PRESENTASI KASUS
PRESENTASI KASUS
ANESTESI UMUM
ANESTESI UMUM
DENGAN SUNGKUP MUKA
DENGAN SUNGKUP MUKA
Disusun oleh:
Disusun oleh:
Stella Marleen
Stella Marleen
07120070060
07120070060
Universitas Pelita Harapan
Universitas Pelita Harapan
Pembimbing:
Pembimbing:
dr. Siska Widayati, Sp.An
dr. Siska Widayati, Sp.An
Kepaniteraan Klinik Departemen Anestesi dan Reanimasi
Kepaniteraan Klinik Departemen Anestesi dan Reanimasi
Periode 7 Januari 2013
Periode 7 Januari 2013
–
–
8 Febuari 2013
8 Febuari 2013
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Jakarta
Jakarta
Daftar Isi
Daftar Isi
Daftar
Daftar Isi Isi ... i... i BAB
BAB I I ... 1... 1 LAPORAN
LAPORAN KASUS...KASUS... 1... 1 BAB
BAB II ...II ... 11... 11 TINJAUAN
TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA ... 11... 11 BAB
BAB III III ... 31... 31 DISKUSI
DISKUSI KASUS ...KASUS ... 31.. 31 KESIMPULAN
KESIMPULAN ... ... 3434 DAFTAR
Daftar Isi
Daftar Isi
Daftar
Daftar Isi Isi ... i... i BAB
BAB I I ... 1... 1 LAPORAN
LAPORAN KASUS...KASUS... 1... 1 BAB
BAB II ...II ... 11... 11 TINJAUAN
TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA ... 11... 11 BAB
BAB III III ... 31... 31 DISKUSI
DISKUSI KASUS ...KASUS ... 31.. 31 KESIMPULAN
KESIMPULAN ... ... 3434 DAFTAR
BAB I
BAB I
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
I.
I. IDENTITAS IDENTITAS PASIENPASIEN
Nomor Nomor CM CM : : 340155340155
Tanggal Tanggal operasi operasi : 21 Ja: 21 Januari nuari 20132013
Nama Nama pasien pasien : : Tn. Tn. SS
Alamat Alamat : : Kondang Kondang Asri Asri KarawangKarawang
Umur Umur : : 42 42 tahuntahun
Jenis Jenis kelamin kelamin : : Laki-lakiLaki-laki
Berat Berat badan badan : : 75 75 KgKg
Tinggi Tinggi badan badan : : 167 167 cmcm
II. ANAMNESIS II. ANAMNESIS
Tanggal
Tanggal 20 Januari 220 Januari 2013, pukul 013, pukul 17.0017.00
Keluhan utamaKeluhan utama :: Ingin mengangkat implan pada kedua tanganIngin mengangkat implan pada kedua tangan
Keluhan tambahanKeluhan tambahan :: tidak adatidak ada
Riwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit sekarang
Pasien datang untuk rencana dilakukan pengangkatan implan pada kedua Pasien datang untuk rencana dilakukan pengangkatan implan pada kedua tangannya. Pada tanggal 24 November 2009, pasien telah dilakukan operasi
tangannya. Pada tanggal 24 November 2009, pasien telah dilakukan operasi openopen reduction internal fixation
reduction internal fixation pada kedua tangannya. Hal tersebut dikarenakan pasienpada kedua tangannya. Hal tersebut dikarenakan pasien mengalami patah tulang akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak dapat mengingat mengalami patah tulang akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak dapat mengingat pasti mekanisme kejadian dikarenakan saat kejadian pasien pingsan dan sadar pada pasti mekanisme kejadian dikarenakan saat kejadian pasien pingsan dan sadar pada saat sampai di rumah sakit. Namun dikatakan tidak terdapat kelainan pada kepala dan saat sampai di rumah sakit. Namun dikatakan tidak terdapat kelainan pada kepala dan otak pasien setelah dilakukan foto kepala. Pada saat operasi, pasien diberikan anestesi otak pasien setelah dilakukan foto kepala. Pada saat operasi, pasien diberikan anestesi umum dan pasien mengaku paska operasi pasien tidak terdapat keluhan.
umum dan pasien mengaku paska operasi pasien tidak terdapat keluhan.
Saat ini, pasien tidak memiliki keluhan. Keluhan demam, batuk, pilek, mual Saat ini, pasien tidak memiliki keluhan. Keluhan demam, batuk, pilek, mual atau muntah disangkal. Pasien menggunakan gigi palsu pada gigi atas dan bawah. atau muntah disangkal. Pasien menggunakan gigi palsu pada gigi atas dan bawah. Pasien mengaku tidak terdapat gigi goyang, Pasien tidak memiliki riwayat alergi, Pasien mengaku tidak terdapat gigi goyang, Pasien tidak memiliki riwayat alergi, konsumsi obat-obatan, hipertensi, diabetes melitus, asma, sakit jantung, sakit paru, konsumsi obat-obatan, hipertensi, diabetes melitus, asma, sakit jantung, sakit paru, sakit kuning, sakit ginjal, kejang, ataupun sesak napas.
Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Alergi obat : disangkal o Riwayat Alergi makanan : disangkal o Riwayat Asma : disangkal o Riwayat Hipertensi : disangkal o Riwayat Penyakit jantung : disangkal o Riwayat Penyakit paru : disangkal o Riwayat Penyakit ginjal : disangkal o Riwayat Penyakit hati : disangkal o Pemakaian obat-obatan : disangkal
Riwayat Kebiasaan
o Merokok 1 bungkus/hari
o Mengkonsumsi alkohol disangkal
o Mengkonsumsi obat-obatan terlarang disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
o Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
asma, hipertensi, jantung, diabetes melitus, maupun riwayat alergi.
Riwayat operasi dan anestesi
o Pada tanggal 24 November 2009, dilakukan operasi open
reduction internal fixation dengan anestesi umum. Tidak ada keluhan paska operasi
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis 2. Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 82x/m, regular, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas : 20 x/menit, regular, torakoabdominal Suhu : 36,50C per axilla
3. Status Generalis
Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), perdarahan (-), lendir (-)
Mulut : Malampati I, mukosa lembab, sianosis (-), faring hiperemis (-), gigi palsu (+) non permanen : 11, 21, 22, 35, 45, 46; gigi goyang (-), buka mulut maksimal (>3 cm)
Telinga : Serumen (-), membran tymphani intak
Leher : Tampak simetris, deviasi trakea (-), limfonodi tidak teraba, jarak thyro-mental > 6cm, tidak teraba pembesaran kelenjar
tiroid
Thorax : deformitas (-), simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-) Paru : I : simetris saat statis dan dinamis
P : Vokal fremitur kanan sama dengan kiri P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Suara napas vesikuler, rhonki , wheezing -/-Jantung : I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra P : batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, bising usus normal, supel, hepar dan lien tidak teraba, tympani pada seluruh kuadran.
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, ptekie (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium (11-01-13)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi Darah Rutin Hemoglobin 14,2 13-18 g/dl Hematokrit 39 40-52 % Eritrosit 4,3 4, 3- 6,0 jt /u l Leukosit 5660 4800- 10800 /ul Trombosit 177000 150000- 400000 /ul
MCV 91 80 -9 6f l MCH 32 27 -3 2p g MCHC 36 32 - 36 g/dl Kimia Klinis Ureum 25 0 - 50 mg/dl Kreatinin 1,3 O,5-l,5m g/dl Glukosa puasa 84 70-100mg/dL Glukosa 2 jam PP 130 <140mg/dL SGOT 28 0-40 mU/dl SGPT 46 0-41 mU/dl Kolesterol total 222 < 200 mg/dl Trigliserida 160 < 150 mg/dl Kolesterol HDL 23 27- 67 mg/dl Kolesterol LDL 167 < 150 mg/dl Asam urat 6.0 3,4-7,0 mg/dl
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Bleeding time 1'05" 1 — 3 menit
Clotting time 3' 00 " 1 — 6 menit
2. EKG (15/01/13) Dalam batas normal
3. Pemeriksaan foto thorax (11/01/13) : Hasil :
Jantung kesan tidak membesar. CTR <50% Aorta elongasi dan mediastinum tidak melebar Trakea ditengah. Kedua hilus tidak menebal Corakan bronkovaskular kedua pari baik Tidak tampak infiltrate atau nodul
Sinus/diafragma kanan dan kiri normal Tulang dan jaringan lunak baik
Kesan : aorta elongasi. Tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo. 4. Pemeriksaan foto rontgen antebrachii (08/01/13) :
Hasil
Posisi fragmen fraktur-fraktur dan fiksasi baik Callus (+)
Komplikasi (-)
V. DIAGNOSA KERJA
Union Fraktur Radius Dextra dan Sinistra
VI. DIAGNOSA ANASTESI
ASA II dengan riwayat kehilangan kesadaran (2009), SGPT 46 mg/dl, foto thorax dengan aorta elongasi NYHA I dan klinis tenang.
VII. RENCANA TINDAKAN Remove platedan screw
VIII. RENCANA ANESTESI
Anestesi umum dengan sungkup muka Premedikasi :
Midazolam dan Fentanyl
Induksi : Propofol Pelumpuh otot : Atracurium Maintanance : Isofluran N2O O2
PERSIAPAN PRA ANESTESI
A. Persiapan pasien 1. Informed consent
Bertujuan untuk menginformasikan kepada pasien tentang tindakan medis apa
yang akan dilakukan kepada pasien, bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya dan resiko tindakan yang akan dilakukan.
2. Surat persetujuan operasi
Bertujuan untuk memperoleh bukti tertulis dari pasien sendiri atau dari
keluarga pasien yang menunjukkan persrtujuan dari pihak pasien terhadap tindakan medis yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, keluarga pasien tidak mengajukan tuntutan.
3. Pasien dipuasakan sejak pukul 02.00 WIB tanggal 20 Januari 2013
Bertujuan untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum
operasi untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien.
4. Memberhentikan kebiasaan merokok 1 hari sebelum operasi. 5. Pengosongan kandung kemih pada pagi hari sebelum operasi. 6. Memakai pakaian operasi yang telah disiapkan di ruang operasi
7. Pasien ditidurkan dalam posisi terlentang di meja operasi dan dipasangkan infus. 8. Pendataan kembali identitas pasien di kamar operasi dengan melakukan anamnesa
singkat yang meliputi berat badan, tinggi badan, umur, riwayat penyakit, riwayat alergi, riwayat kebiasaan, riwayat pembedahan dan anestesi dan riwayat pemakaian gigi palsu.
9. Pemeriksaan fisik di ruang persiapan : TD : 130/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 20x/menit.
B. Persiapan Alat Anastesi 1. Mesin anastesi
a. Komponen I : sumber gas, flowmeter dan vaporizer
b. Komponen II : sirkuit napas / system ventilasi yaitu open , semi open , semiclose
c. Komponen III : alat penghubung sistem ventilasi dengan pasien yaitu sungkup muka dan pipa ombak
2. Monitor Elektrokardiografi ( EKG ) 3. Sfigmomanometer digital
4. Oksimeter/saturasi
5. Infus set dan cairan infus 6. Abbocath no 18
7. Plester, kapas alcohol, kassa steril 8. Laringoskop
9. Stetoskop
10. Endotrakeal tube ukuran 7 dan 7,5 11. Spuit 20 cc 12. Oropharyngeal airway 13. Mandrin 14. Lubricating gel 15. Suction 16. Handschoon
C. Persiapan Obat Anestesi 1. Premedikasi : Midazolam 2,5 mg (0.01 – 0.1 mg/kgbb) Fentanyl 150 mcg (1-3 mcg/kgbb) 2. Obat induksi : Propofol 200 mg (2 – 2.5 mg/kgbb) 3. Pelumpuh otot : Atrakurium 50 mg (0.5 – 0.6 mg/kgbb) 4. Maintenance Isoflurance N2O O2 5. Obat emergency : Sulfas Atropin (0.5 mg – 1 mg)
Epinephrine (1mg atau 0.02 mg/kgbb larutan 1 : 10.000) Tramadol (50 – 100 mg per 4 jam, maksimal 400 mg/hari)
Ephedrine (5 – 20 mg)
Prostigmin (0.05 mg/kgbb, maksimal 5 mg) Dexamethasone (0.5 – 25 mg/hari)
Aminophyline (5 – 6 mg/kgbb) Metocloperamide (10 mg)
Amiodarone (150 mg dalam 10 menit, maksimal 2.2 gram)
D. Persiapan terapi cairan perioperatif
Berat Badan : 75 Kg
a. Maintenance (M) = BB x Kebutuhan cairan perjam = (10x4)+(10x2)+(55x1)cc/kg/jam
= 115 cc/jam
b. Pengganti puasa (P) = M x Jam puasa = 115 cc/jam x 7 jam = 805 cc
c. Jenis operasi (O) sedang = BB x Jenis operasi = 75 kg x 6 cc/kgbb = 450 cc
Pemberian Cairan Pada Operasi ini Pada jam I = (M) + 50% (P) + (O)
= 115 + 50% (805) + 450 = 967.5 cc
Pada jam II = (M) + 25% (P) = 115 + 25% (805)
= 316.25 cc
Operasi selesai kurang dari 2 jam, maka terapi cairan dilanjutkan di ruang pulih dan ruangan
Pada jam III = (M) + 25% (P) = 115 + 25% (805)
= 316.25 cc
E. Pelaksanaan Anestesi Pukul 08.30 :
Pasang infus cairan Ringer Laktat pada kaki kanan abbocath no.18
Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse
Mengukur TD : 120/80 mmHg, nadi x/mnt Pukul 08.55 :
Pemberian premedikasi Midazolam 2,5 mg dilanjutkan dengan Fentanyl 100 mcg
TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80x/mnt, SaO2 : 99%
Induksi dengan Propofol 200 mg
Pelumpuh otot dengan atracurium 40 mg
Dipasangkan sungkup muka napas kendali dengan O2 2 liter/menit, N2O 3
liter/menit, isofluran 4% Pukul 09.20 :
Operasi dimulai
Isofluran diturunkan menjadi 2% Pukul 09.25 :
Diberikan Fentanyl 50 mg
TD : 140/80mmHg, Nadi : 90 x/mnt, Sa O2 : 99% Pukul 09.30 :
Dilakukan pemasangan intubasi dengan ETT nomor 7.5. Dikarenakan operasi diperkirakan tidak selesai dalam 30 menit dan operator kelelahan.
Pukul 10.30
Operasi selesai
Diberikan tramadol 100 mg, Ethiperan 10 mg, reverse prostigmin : atropine = 2:2 (1 mg : 0,5 mg)
TD : 130/78mmHg, Nadi : 75 x/menit, Sa O2 :99%
Pemberian obat anestesi dihentikan, pemberian O2 dipertahankan.
Perdarahan selama operasi +/- 50 cc
Setelah pasien bangun infus dihentikan sejenak kemudian pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.
Terapi Cairan
Cairan yang diberikan selama anestesi adalah RL 500 cc
EKG ritme jantung dalam batas normal, saturasi oksigen 99%.
E. Post Operasi
Tiba di ruang recovery pukul : 10.55 wib
- Kesadaran : compos mentis, dapat dibangunkan
- Pernafasan : spontan, pasien dapat bernafas dalam, 20 x/menit - Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 85x/menit - SpO2: 99%
Penilaian pulih sadar menurut aldrette score : - Kesadaran : 2 - Pernafasan : 2 - Tekanan darah : 2 - Aktivitas : 2 - Warna kulit : 2 Total score = 10
Pasien pindah ke ruang perawatan biasa pukul 12.00
Instruksi paska bedah :
Bila kesakitan
o Tramadol 100 mg IV
Bila mual/muntah
o Ondancentron 8 mg IV
Antibiotika dan cairan sesuai terapi bedah
Bila pasien sadar penuh dan peristaltik usus +, boleh minum dan baru makan
bertahap
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ANESTESIA UMUM
Kata anesthesia diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat yang bertujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Analgesia adalah pemberian obat untuk menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran pasien. Anestesia umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadarandan bersifat pulih kembali (reversible).1 Komponen anestesia yang ideal terdiri dari :
1. Hipnotik 2. Analgesia 3. Relaksasi otot
Indikasi anestesi umum :
Infant dan anak usia muda
Dewasa yang memilih anestesi umum Pembedahannya luas/ekstensif
Penderita sakit mental Pembedahan lama
Pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak memuaskan Riwayat penderita toksik atau alergi obat anestesi lokal
PENILAIAN DAN PERSIAPAN PRA ANESTESIA
Persiapan pra bedah yang kurang memadai merupakan faktor penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan anesthesia. Dokter spesialis anestesiologi seyogyanya mmengunjungi pasien sebelum pasien dibedah, agar ia dapat menyiapkan pasien, sehingga pada waktu pasien dibedah dalam keadaan bugar.
Anamnesis
Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anesthesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapatkan
perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anesthesia berikutnya dengan lebih baik. Kita harus pandai-pandai memilih apakah cerita pasien termasuk alergi atau efek samping obat.
Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan napas dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alcohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan intubasi. Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut mallampati dibagi menjadi 4 gradasi
Pemeriksaan rutin lain ialah pemeriksaan derajat Mallampati serta inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.2
Pemeriksaan laboratorium
Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, leukosit, masa pendarahan dan masa pembekuan) dan
urinalisis. Pada usia pasien di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto thorax.
Klasifikasi Status Fisik
Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologist (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan resiko anesthesia, karena dampak samping anesthesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. Status fisik pasien digolongkan menjadi 6, yaitu
ASA 1 : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik dan biokimia ASA 2 : Pasien dengan riwayat penyakit sistemik ringan atau sedang
ASA 3 : Pasien dengan riwayat penyakit sistemik berat, aktivitas lebih terbatas ASA 4 : Pasien dengan riwayat penyakit sistemik berat, tidak dapat
melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan setiap saat
ASA 5 : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan
hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam
ASA 6 : Pasien dengan mati batang otak yang organnya akan digunakan untuk
tujuan donor
Pada bedah cito atau emergensi biasanya dicantumkan ”E”
Masukan Oral
Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regusgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan resiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan resiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anesthesia umum harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu selama induksi anesthesia.
Pada pasien dewasa umumnya puasa 6 – 8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anesthesia. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah tebatas diperbolehkan 1 jam sebelum induksi anesthesia.
Premedikasi
Premedikasi adalah pemberiaan obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anesthesia, diantaranya :
1. Meredakan kecemasan dan ketakutan 2. Memperlancar induksi anesthesia
3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus 4. Meminimalkan jumlah obat anestetik
5. Mengurangi mual-muntah pasca bedah 6. Menciptakan amnesia
7. Mengurangi isi cairan lambung
8. Mengurangi reflex yang membahayakan
Anestesia umum, menurut cara pemberian obatnya dapat dibagi menjadi :
Intravena Inhalasi Perektal Kombinasi
Teknik anesthesia umum dapat dibagi menjadi 2 :
Nafas spontan Nafas Terkendali
Teknik-teknik tersebut dapat menggunakan alat berupa :
Sungkup muka Intubasi
LMA (laryngeral mask airway)
COPA (cuffed oro pharyngeal airway) LSA (laryngeal seal airway)
TEKNIK ANESTESIA UMUM DENGAN SUNGKUP MUKA1
Indikasi untuk menggunakan teknik anesthesia umum dengan sungkup muka :
1. Untuk tindakan yang singkat (0,5 jam – 1 jam) tanpa membuka rongga perut 2. Keadaan umum pasien cukup baik (status fisik ASA I atau ASA II)
3. Lambung harus kosong
OBAT-OBATAN YANG DIPAKAI :
PREMEDIKASI
Benzodiazepine
Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam (valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol.
Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik, antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral.
Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4 - 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.3,4
Efek Benzodiazepine :
Efek pada sistem saraf pusat.
o Dapat menimbulkan amnesia,anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan
mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada,menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme2,3
Efek pada sistem kardiovaskuler.
o Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan
cardiac out put. Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid2,3
Efek pada sistem pernafasan
o Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi
pusat nafas mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental.2,3
Efek pada sistem saraf otot
o Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat
supraspinal dan spinal , sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka.5,7
Diazepam
Obat ini dapat menurunkan tekanan darah arteri. Karena itu, obat ini digunakan untuk induksi dan suplemen pada pasien dengan gangguan jantung berat.3
Diazepam biasanya digunakan sebagai obat premedikasi, amnesia, sedative, obat induksi, relaksan otot rangka, antikonvulsan, dan serangan panik. 2,3
Awitan aksi : IV < 2 menit, Rectal < 10 menit, Oral 15 menit-1 jam Lama aksi : IV 15 menit- 1 jam, PO 2-6 jam 5
Dosis :
Premedikasi : iv/im/po/rectal 2-10 mg
Sedasi : 0,04-0,2 mg/kg BB
Induksi : iv 0,3-0,6 mg/kg
Antikonvulsan : iv 0,05-0,2 mg/kg BB setiap 5-10 menit dosis maksimal 30 mg, PO/rectal 2-10 mg 2-4 kali sehari 5
Midazolam
Obat ini mempunyai efek ansiolitik, sedative, anti konvulsif, dan anteretrogad amnesia. Durasi kerjanya lebih pendek dan kekuatannya 1,5-3x diazepam.
Obat ini menembus plasenta, akan tetapi tidak didapatkan nilai APGAR kurang dari 7 pada neonatus.3
Dosis :
Premedikasi : IM 2,5-10 mg, PO 20-40 mg
Sedasi : IV 0,02-0,05 mg
Induksi : IV 50-350 µg/kg5 Efek samping obat :
Takikardi, episode vasovagal, komplek ventrikuler premature, hipotensi
Bronkospasme, laringospasme, apnea, hipoventilasi
Euphoria, agitasi, hiperaktivitas
Salivasi, muntah, rasa asam
Opioid
Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping.
Absorbsi cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15- 20 μg/Kg) dan dewasa (200-800 μg).
Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus. 7
Efek opioid :
Efek pada sistem kardiovaskuler
o Sistem kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas
otot jantung maupun tonus otot pembuluh darah. Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin. 2,3
Efek pada sistem pernafasan
o Dapat menyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan
penurunan frekuensi nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun . PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu. 2,3
o Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan
lambung juga terhambat.2,3
Efek pada endokrin
o Fentanyl mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik
akibat stress anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.2,3
Hati-hati pada pasien dengan disfungsi hati & ginjal karena akan memperlama kerja dan efek kumulasi opiod, pasien usia lanjut, pada depresi sistem saraf pusat yg parah, anoreksia, hiperkapnia, depresi pernapasan, aritmia, kejang, cedera kepala, tumor otak, asma bronchial2,3
Morfin
Penggunaanya untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan nyeri yang berjaitan dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dan edema paru.
Dosis :
Analgesic : iv 2,5-15 mg, im 2,5-20 mg, Po 10-30 mg, rectal 10-20 mg setiap 4 jam
Induksi : iv 1 mg/kg
Awitan aksi : iv < 1 menit, im 1-5 menit Lama aksi : 2-7 jam 5
Petidin
Penggunaannya untuk nyeri sedang sampai berat, sebagai suplemen sedasi sebelum pembedahan, nyeri pada infark miokardium walaupun tidak seefektif morfin sulfat, untuk menghilangkan ansietas pada pasien dengan dispnea karena acute pulmonary edema dan acute left ventricular failure. 6
Dosis Oral/ IM/SK : Dewasa :
Dosis lazim : 50 – 150 mg setiap 3-4 jam jika perlu,
Injeksi intravena lambat : dewasa 15 – 35 mg/jam. Anak-anak oral
Untuk sebelum pembedahan
Dosis dewasa : 50 – 100 mg IM/SK
Petidin dimetabolisme terutama di hati
Fentanil
Digunakan sebagai analgesic dan anastesia Dosis :
Analgesic : iv/im 25-100 µg atau 1-3 µg/kgbb
Induksi : iv 5-40 µg/ kg BB
Suplemen anastesi : iv 2-20 µg/kg BB
Anastetik tunggal : iv 50-150 µ g/ kg BB Awitan aksi : iv dalam 30 detik, im < 8 menit Lama aksi : iv 30-60 menit, im 1-2 jam
Efek samping obat :
Bradikardi, hipotensi
Depresi saluran pernapasan, apnea
Pusing, penglihatan kabur, kejang
Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat
Miosis5
INDUKSI DAN RUMATAN ANESTESIA
Induksi anesthesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan pembedahan. Induksi dapat dikerjakan melalui intravena, inhalasi, intramuscular dan rektal.
Propofol
Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.
Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung
lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8. 2,3
Propofol adalah 98% protein terikat dan mengalami metabolisme hati untuk metabolit glukuronat, yang akhirnya diekskresikan dalam urin.
Efek Klinis: propofol menghasilkan hilangnya kesadaran dengan cepat, dengan waktu pemulihan yang cepat dan langsung kembali pada kondisi klinis sebelumnya (sebagai hasil waktu paruh distribusi yang pendek dan tingkat clearance tinggi). Propofol menekan refleks laring sehingga sangat cocok untuk digunakan dengan perangkat LMA agar dapat dimasukkan dengan lancar. Ada insiden rendah mual dan muntah pasca operasi dan reaksi alergi atau hipersensitivitas.
Efek propofol :
Efek pada sistem kardiovaskuler.
o Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung
dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung tergantung dari :
Pernafasan spontan – mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali
Pemberian drip lewat infus – mengurangi depresi jantung berbanding pemberian secara bolus
Umur – makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung2,3
Efek pada sistem pernafasan
o Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam
beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan (propofol). Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan dosis induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30 detik.2,3
Dosis dan penggunaan
a. Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV. b. Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min IV.
c. Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrasi sampai efek yang diinginkan), bolus IV 25-50 mg.
d. Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.
e. Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%.
f. Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri. 2,3
Efek Samping
Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75% kasus. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. Pada setengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol < etomidate atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat pemberian propofol.4
Propofol tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak berusia kurang dari 3 tahun. Ada laporan kematian tak terduga pada anak-anak karena asidosis metabolik dan kegagalan miokard setelah penggunaan jangka panjang di ICU.
Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 – 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula. Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran.2
Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.Thiopental turut menurunkan tekanan intrakranial. Manakala methohexital dapat menyebabkan kejang setelah pemberian dosis ti nggi. 2
Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi retensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard. 2
Menyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih aktif berbanding propofol sehingga menyebabkan laringospasme.
Dosis
Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.2
Efek samping
obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui IV, hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatis. 2,5 Suntikan arteri atau ekstravaskular (khususnya dengan konsentrasi di atas 5%) menimbulkan nekrosis, gangrene.
Ketamin
Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.
Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk.
Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.
Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit. 2,3
Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial. 2
Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.
Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma.2,5
Dosis dan pemberian
Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara IV atau IM. Dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.
Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai. Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 – 0,8 mg/kg IV atau 2 – 4 mg/kg IM atau 5 – 10 µg/kg/min IV drip infus.
Efek samping
Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia. 2,5
RUMATAN ANESTESIA
Rumatan anesthesia dapat dilakukan secara : 1. Intravena (TIVA)
2. Inhalasi
3. Campuran intravena dan inhalasi
Rumatan anesthesia biasanya mengacu trias anesthesia yaitu tidur ringan (hypnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama bedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup. Anestesia inhalasi yang umum digunakan, yaitu :
Halotan Enfluran Isofluran Sevofluran
N2O
N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide) dalam ruangan berbentuk gas tak
berwarna, bau manis, tidakiritasi, tidak terbakarm beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian anesthesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat
anestetik lemah tetapi analgesia kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anesthesia inhalasi jarang digunakan sendiri, tetapi dikombinasikan dengan salah satu cairan anestetik lainnya seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anesthesia setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat
keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2dan terjadilah hipoksia difusi.
Untuk mengatasinya diberikan O2100% selama 5-10 menit. 7
Waktu awitan : inhalasi 2-5 menit Absorpsi : cepat melalui paru Metabolisme : tubuh <0,004% Ekskresi : exhalasi
Efek samping :
Kardiovaskular : hipotensi
Gastrointestinal : mual dan muntah Respiratori : apnea
Sistem saraf pusat : sakit kepala, pusing, eksitasi sistem saraf pusat
Isofluran
Isofluran merupakan halogenasi eter yang pada dosis atau subanestetik menurunkan laju metabolism otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Peninggian aliran darah otak dan trekanan intracranial ini dapat dikurangi dengan teknik anesthesia hiperventilasi, sehingga isofluran sering digunakan untuk bedah otak. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung
minimal, sehingga digemari unttuk anesthesia teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasin dengan gangguan kororner. Isofluran dengan konsentrasi >1% terhadap uterus hamil menyebabkan relaksasi dan kurang responsif jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan paska persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isofluran.7
Waktu Awitan : 7 – 10 menit
Durasi : tergantung konsentrasi darah saat dihentikan Metabolisme : hepas minimal
Ekskresi : ekshalasi gas
PELUMPUH OTOT
Pelumpuh otot terdiri dari 2 golongan, yaitu : 1. Pelumpuh otot depolarisasi
a. Succynilcholine b. Dekametonium
2. Pelumpuh otot non-depolarisasi
a. Short acting : Mivacurium
b. Intermediate acting : Atracurium, Cis-atracurium, Vecuronium dan Rocuroniun
c. Long acting : Pancuronium, Doxacuronium, dan Pipecuronium
Golongan non-depolarisasi merupakan senyawa yang larut dalam air sehingga tidak menembus sawar otak dan plasenta.
Atrakurium Besilat
Atrakurium merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang mempunya struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice Leontopeltalum. Beberapa keunggulan atrakurium dibandingkan dengan obat terdahulu antara lain :
Metabolisme terjadi didalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi kimia
unik yang disebut eliminasi Hoffman Reaksi ini tidak tergantung ada fungsi ginjal dan hati.
Tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang.
Tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna
Dosis
Dosis intubasi : 0,5 – 0,6 mg/kgbb/IV Dosis relaksasi otot : 0,5 – 0,6 mg/kgbb/IV Dosis pemeliharaan : 0,1 – 0,2 mg/kgbb/IV
Mula dan lama kerja atrakurium bergantung pada dosis yang dipakai. Pada umumnya mula kerja atrakurium pada dosis intubasi adalah 2 – 3 menit, sedangkan lama kerja atrakurium dengan dosis relaksasi 15 – 35 menit.
Pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan (sesudah lama kerja obat berakhir) atau dibantu dengan pemberian antikolinesterase.
REVERSE
Prostigmin
Digunakan untuk reverse dari relaksan otot depolarisasi, pengobatan miastenia gravia, ileus dan retensi urin paska bedah, pengobatan tambahan takikardi sinus dan supraventrikuler.
Dosis : IV lambat, 0,05 mg/kgbb (dosis maksimal 5 mg) Eliminasi : hati, esterase plasma
Aksi awitan : IV < 3menit Lama aksi : IV 40 – 60 menit
Prostigmin menghambat hidrolisis asetilkolin melalui kompetisi dengan asetilkolin untuk perlekatan dengan asetilkolinesterase dan menimbulkan akumulasi asetilkolin yang mempermudah transmisi impuls melintasi sambungan neuromuscular. Jika digunakan untuk reverse blockade neuromuscular, efek kolinergik muskarinik (sakivasi, bradikardia) dapat dicegah dengan menggunakan bersama atropine atau glikopirolat.
Efek samping :
Kardiovaskular
o Aritmia, hipotensi, takikardi, AV blok, henti jantung, sinkop,
kemerahan, ritme nodal
Sistem saraf pusat
o Kejang, disartria, disponia, hilang kesadaran, gelisah, sakit kepala
Dermatologis
o Kulit kemerahan, thrompoflebitis, urtikaria
Gastrointestinal
o Hiperperistaltik, mual, muntah, hipersalivasi, kram perut, disfagia,
flatulensi
Neuromuskular
o Kelemahan, fasikulasi, kram otot, spasme, atralgia
Okular
o Pupil miosis, lakrimasi
Respiratori
o Sekresi bronchial meningkat. Laringiospasme, bronkokonstriksi,
depresi napas, bronkospasme
Lain-lain
o Anafilaksis
Sulfas Atropin2,3
Tujuan pemberian sulfas atropine untuk pengobatan bradikardia sinus, vagolitik (premedikasi), reverse dari blockade neuromuscular, terapi tambahan untuk bronkospasme dan tukak lambung.
Dosis
Reversi blokade neuromuskular : IV 0,015 mg/kg dengan antikolinesterasi neostigmin IV 0,05 mg/kg
Aksi awitan : 45 – 60 detik
Lama aksi : blockade vagal 1 – 2 jam Eliminasi : hati dan ginjal
Efek sulfas atropine :
Menurunkan sekresi saliva, bronkus, lambung dan merelaksasi otot polos
bronkus
Menekan tonus dan motilitas gastrointestinal, sfingter esophagus bagian
bawah dan menaikkan tekanan intraokuler (karena dilatasi pupil)
Dosis yang besar dapat meningkatkan suhu tubuh dengan mencegah sekresi
keringat
Blokade vagus perifer dari sinus dan nodus AV meningkatkan nadi
Penurunan sementara nadi pada dosis yang kecil disebabkan oleh efek agonis
kolinergik muskarinik perifer yang lemah
Pada dosis yang tinggi merangsang dan kemudian depresi medulla dan pusat
otak yang lebih tinggi
Efek samping sulfas atropine :
Kardiovaskular
o Takikardia (dosis tinggi), bradikardia (dosis rendah), palpitasi
Respirasi
o Depresi pernapasan
Sistem saraf pusat
o Kebingungan, halusinasi, kegugupan
Gastrointestinal
o Refleks gastroesofagus
Mata
o Midriasis, penglihatan kabur, peningkatan tekanan intraocular
Dermatologi
o Urtikaria
Lain-lain
o Keringat berkurang, alergi
ANALGETIK
Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghambat sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Disamping itu tramadol menghambat pelepasan neurotransmiter dari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. Tramadol peroral diabsorpsi dengan baik dengan bioavailabilitas 75%. Tramadol dan metabolitnya diekskresikan terutama melalui urin dengan waktu 6,3 – 7,4 jam.
Tramadol digunakan ntuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri pasca pembedahan.
Dosis : Dewasa dan anak di atas 16 tahun :
Dosis umum : dosis tunggal 50 mg. Dosis tersebut biasanya cukup untuk
meredakan nyeri, apabila masih terasa nyeri dapat ditambahkan 50 mg setelah selang waktu 4 – 6 jam.
Dosis maksimum 400 mg sehari.
Dosis sangat tergantung pada intensitas rasa nyeri yang diderita. Penderita
gangguan hati dan ginjal dengan bersihan klirens < 30 mL/menit : 50 – 100 mg setiap 12 jam, maksimum 200 mg sehari.
Dosis yang dianjurkan untuk pasien dengan cirrhosis adalah 50 mg setiap 12
jam.
Efek samping yang umum terjadi seperti pusing, sedasi, lelah, sakit kepala, pruritis, berkeringat, kulit kemerahan, mulut kering, mual, muntah, dispepsia dan konstipasi.5,7
BAB III
DISKUSI KASUS
Pada pasien dengan rencana bedah untuk dilakukan remove plate screw pada fraktur union radius dextra dan sinistra ini dilakukan anestesi umum dengan sungkup muka dengan alasan :
Durasi operasinya diperkirakan singkat dan faktor resikonya lebih rendah Pada pemeriksaan fisik dan penunjang diketahui bahwa keadaan pasien cukup
baik (ASA II)
Lambung dalam keadaan kosong
Tidak adanya manipulasi posisi kepala Posisi pasien terlentang
Perjalanan operasi :
1. Pasien dibaringkan diatas meja operasi, kemudian dipasang monitor EKG dan manset sfignomanometer. Lalu kita lakukan pemeriksaan tanda vital dan pemasangan infus RL ini dikarenakan agar pasien tidak kekurangan cairan. 2. Diberikan premedikasi
a. Midazolam 2,5 mg agar pasien merasa nyaman. Dosis Midazolam IV 0.01 – 0.1 mg/kgbb = 0.75 – 7.5 mg, dimana masih termasuk dalam dosis pemberian.
b. Analgetik Fentanyl 100 mcg yang berguna untuk menghilangkan rasa sakit pada saat pembedahan. Dosis analgesik 1 – 3 µg/kgbb = 75 – 225 µg. Setelah 30 menit, pasien mengalami kenaikan tekanan darah dan nadi yang menandakan pasien mulai merasakan nyeri, sehingga diberikan Fentanyl tambahan 50 µg.
3. Diberikan induksi propofol 200 mg yang membuat pasien dari keadaan sadar menjadi tidak sadar.
4. Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata (bola mata menetap), nadi tidak cepat dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah. Jika stadium anestesi sudah cukup dalam, reflek bulu mata hilang.
5. Dipasangkan sungkup muka dengan Isofluran 4%, N2O 2 liter/menit dan O2 2 liter/menit.
6. Pasien diberikan atrakurium 40 mg. Dosis atrakurium 0,5 – 0,6 mg/kgbb = 37,5 – 45 mg.
7. Selama operasi tanda-tanda vital diobservasi dan dicatat.
8. 30 menit setelah anestesi dimulai, dikarenakan operasi tidak selesai dalam 30 menit dan operator ventilasi kelelahan maka dilakukan pemasangan ETT. - Anestesi umum dengan sungkup muka merupakan anestesi umum dengan
nafas spontan dengan sungkup muka dimana tidak diberikan obat pelumpuh otot. Pada kasus ini, direncanakan untuk dilakukan anestesi umum dengan sungkup muka seharusnya tidak diberikan obat pelumpuh otot sehingga pasien dapat bernafas dengan spontan dan kejadian seperti kelelahan akibat nafas kendali seperti pada pasien ini tidak akan terjadi. - Dalam setiap tindakan anestesi harus selalu tetap dipersiapkan peralatan
intubasi dengan tujuan untuk persiapan tindakan apabila diperlukan sewaktu-waktu pada saat durante anestesi dan pembedahan.
9. Operasi berlangung 1 jam 10 menit
10. Pasien diberikan Tramadol 100 mg, Ethiperan 10 mg.
a. Ethiperan (Metocloperamide) diberikan untuk mencegah mual dan muntah paska operasi, rasa tidak nyaman pada ulu hati.
b. Tramadol diberikan sebagai analgesik paska bedah karena tramadol dapat mengobati nyeri ringan sampai sedang secara efektif. Durasi tramadol sekitar 9 jam sehingga dapat digunakan untuk mengurangi nyeri paska bedah cukup lama.
11. Selama operasi pasien diberikan cairan RL 500 cc. Berdasarkan perhitungan kebutuhan cairan, pengeluaran darah selama operasi, dan stress operasi sedang, cairan yang diberikan belum mencukup kebutuhan cairan pasien.
12. Setelah pasien sadar, pasien dipindahkan ke ruang pulih dengan oksigenasi O2
8 liter dengan sungkup muka, pemeriksaan tanda-tanda vital menurut Aldrette score :
a. Kesadaran : orientasi baik, dapat dibangunkan
b. Pernafasan : spontan, pasien dapat bernafas dalam, batuk c. Warna kulit : merah muda, tanpa oksigen Sat O2>98%
e. Kardiovaskular : tekanan darah 140/90 mmhg Nadi : 85x/menit
SpO2: 99%
Pada pasien ini :
Kesadaran : 2 Warna kulit : 2 Aktivitas : 2 Respirasi : 2 Tekanan darah : 2
Jumlah pulih sadar :10
KESIMPULAN
Sebelum melakukan pembedahan elektif, pasien harus disiapkan supaya berada dalam keaadaan optimal. Oleh karena itu, pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu tetapi sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari. Pasien tergolong ASA II berdasarkan status fisik. Hal ini dikarenakan pasien memiliki riwayat kehilangan kesadaran (2009), SGPT 46 mg/dl, foto thorax dengan aorta elongasi NYHA I dengan klinis tenang.
Anestesi umum dengan sungkup muka merupakan anestesi umum dengan nafas spontan dengan sungkup muka dimana tidak diberikan obat pelumpuh otot. Dalam setiap tindakan anestesi harus selalu tetap dipersiapkan peralatan intubasi dengan tujuan untuk persiapan tindakan apabila diperlukan sewaktu-waktu pada saat durante anestesi dan pembedahan.
Sejak insisi pertama kali dilakukan hingga jahitan terakhir telah tercapai trias anesthesia dengan memberikan obat-obatan anestesi seperti : fentanyl sebagai analgesik, propofol sebagai induksi, atracurium sebagai relaksan, dan isofluran, N2O
sebagai obat anestesi inhalasi dan juga sebagai maintanance anastesia bekerja dengan baik.
Setelah operasi selesai, pasien segera dipindahkan ke recovery room. Pasien segera diperiksa nilai kesadarannya menggunakan Aldrette score. Penilaian tersebut mencakup penilaian terhadap kesadaran, warna kulit, aktivitas, kardiovaskuler dan respirasi. Pasien ini mendapat nilai 10/10 yang berarti pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan.
Hasil tindakan anestesi yang baik didapatkan dengan persiapan yang baik dan tepat dengan dimulainya pra-anaestesi, premedikasi, pemilihan teknik anestesi, pemilihan obat-obatan anestesi serta melakukan pengawasan tanda-tanda vital selama operasi dan tindakan pasca operasi.
