CASE REPORT SESSION
SECTIO CESARIAN
DENGAN ANESTESI REGIONAL
Oleh Oleh :
Dessin Drawin (130112130523)
Sri Vithia A/P Sathia Moorty (1301-1214-2009)
Preceptor:
BAGIAN ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N Umur : 31 Tahun
Alamat : Sersan Surip RT/RW 01/04 Cidadap Ledeng Kota Bandung Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Tanggal Diperiksa : 13 Oktober 2012
II. Anamnesa
Keluhan Utama: Pendarahan dari jalan lahir Anamnesis Khusus:
G3P2A0 merasa hamil 8.5 bulan mengalami pendarahan dari jalan lahir sejak 4 jam SMRS.
Pendarahan dapat membasahi 2 pembalut. Ini merupakan pendarahan yang pertama, dan tidak disertai nyeri atau keluar cairan yang banyak dari jalan lahir. Riwayat trauma disangkal. Keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat dirasakan ibu. Gerak anak masih dirasakan oleh ibu.
Riwayat penyakit asma, tekanan darah tinggi, sakit jantung, batuk-batuk lama atau kencing manis pada pasien atau keluarga pasien tidak ada. Pasien belum pernah mengalami operasi ataupun pembiusan sebelumnya. Riwayat gatal-gatal, mual, muntah atau sesak nafas setelah memakan obat-obatan tidak ada. Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Karena keluhannya pasien datang berobat ke RSHS.
Riwayat Obstetri:
1. Bidan, spontan, aterm, 3000 gram, ♂ 8 th, hidup 2. Bidan, spontan, aterm, 3200 gram, ♀ 1 th, hidup 3. Hamil ini
Keterangan Tambahan
Menikah: ♀, 22 tahun, SMA, IRT ♂, 22 tahun, SMA, wiraswasta
Menstruasi :
HPHT : 28 Januari 2012 Siklus : 28 hari
PNC : 8x di bidan KB : Tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Status gizi : BB: 74kg TB: 160 cm Tanda vital Tensi darah : 130/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36.7oC Kepala
Mata : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Pupil isokor, RC +/+
Mulut : Terlihat pharyngeal pillars, seluruh palatum molle dan uvula Leher : JVP tidak meningkat
KGB tidak teraba membesar
Dada : Bentuk dan gerak simetris, retraksi
Pulmo : Sonor, VBS kiri = kanan, wheezing , ronchi -/-Cor : BJ murni regular, murmur (-)
Abdomen : Datar lembut BU (+) normal
Hepar dan lien sulit dinilai Ektrimitas : Edema
Refleks : Fisiologis +/+
Status Obstetri Pemeriksaan Luar
Fundus uteri : 29 cm Lingkar perut : 95 cm
Letak anak : Kepala 5/5 puki Bunyi jantung anak : 152– 156 x/mnt His : 2x/10’/30’’ Taksiran berat anak : 2400 gr
In spekulo : keluar darah dari ostium uteri eksternum Pemeriksaan Dalam
Perabaan forniks : teraba bantalan lunak seluruhnya
Status Fisik : II / E
IV. Pemeriksaan penunjang 1.Laboratorium Hb : 11,6 gr/dl Leukosit : 10.700/mm3 Ht : 34 % Trombosit : 181.000/mm3 Ur/Cr : 14/0.47 Na/K : 139/3,3 mEq GDS : 127 mg/dL 1NR/PT/aPTT : 1,06/13,6/25,9
2.Radiologi (Thoraks foto)
Kesan : Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan
V. Diagnosis Kerja
G3P2A0 gravida 37-38 minggu + pendarahan antepartum ec plasenta previa totalis
VI. Penatalaksanaan
Rencana persalinan SC
Observasi TNRS, BJA, his, perdarahan
VII. Rencana Anestesi
Anestesi Regional (spinal)
Persiapan Prabedah:
Puasa 6 jam sebelum op Premedikasi:
-Durante Operasi
Metode anestesi : Anestesi regional Teknik : Spinal
Lokasi tusukan : L3-L4 Analgesi setinggi segmen : T4-T5
Anestesi lokal : Bupivakain 0.5% 2.5 mL Obat tambahan : Fentanyl 25 µg
Vasokonstriktor : tidak dipakai Medikasi selama pembedahan
- Bupivakain 0.5% 2.5 mL - Ketarolac 30mg
Terapi cairan
a. Normal maintenance cairan (Ringer Laktat) = 114 cc Ditambah puasa preop 6 jam = 684 cc
IWL (insensible water loss) = 592
1 jam I; ( ½ x 684 cc ) + 114 cc + 592 = 1048 cc/jam 1 jam II/III; (1/4 x 684 cc) + 114 cc + 592 = 877 cc/jam Jam IV dan seterusnya = 706 cc
EBV = 4875 cc ABL = 577 cc
Airway : spontan
Monitoring selama operasi
Jam EKG Tekanan Darah (mmHg) Nadi (x / menit) SpO2 (%) 11.15 pm SR 130/84 82 99 11.30 pm SR 124/83 91 100 11.45 pm SR 119/87 83 100 12.00 am SR 117/85 81 99 12.45 am SR 122/84 81 99
Asupan Cairan selama operasi : kristaloid 950 mL Jumlah Keluaran Cairan
Pendarahan : 500mL Diuresis selama operasi : 500mL
VIII. Diagnosis Post Operatif
P3A0 partus maturus dengan sectio cesarian a.i Pendarahan antepartum e.c plasenta previa
totalis
IX. Post operasi
Masuk ruang pemulihan jam 00.25 - Kesadaran : Compos mentis - Tekanan Darah : 120/80mmHg - Nadi : 82 x/menit - Respirasi : 20 x/menit - Suhu : afebris
Instruksi Pasca Operasi:
1. Observasi kesadaran, tanda-tanda vital 2. Posisi kepala 30º
3. Pemberian Oksigen dengan nasal kanula 3L/m
PEMBAHASAN 1. Bagaimana klasifikasi ASA pada pasien ini?
Berdasarkan klasifikasi ASA, status fisik pasien termasuk dalam ASA II karena memiliki penyakit sistemik ringan, yaitu hipertensi gestasional serta tidak ada pengaruh yang bermakna pada aktivitas sehari-hari.
a. Sistem pernafasan
Pada ibu hamil, functional residual capacity menurun sampai 15-20%, cadangan oksigen juga berkurang. Kapasitas vital dan pulmo resisten juga berkurang. Selain itu juga terjadi hiperventilasi alveolar. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen
demand) meningkat sampai 100%.
b. Sistem kardiovaskuler
Perubahan sistem kardiovaskuler pada ibu hamil yaitu adanya peningkatan stroke volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%, peningkatan volume plasma sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25% sehingga terjadi dilutional anemia of pregnancy. Pada persalinan, kontraksi uterus / his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung meningkat sampai 80%. Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi berkisar antara 400-600 cc. Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan hingga 1000 cc. Meskipun demikian, jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.
c. Ginjal
Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron.
d. Sistem pencernaan
Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu, terjadi juga peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat. Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi dan penurunan sintesis. Lambung harus selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya (asam lambung, makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir. e. Sistem saraf pusat
Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal
(spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit. Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).
3. Apakah prosedur anestesi pada pasien ini tepat?
Pada kasus SC, teknik anestesi lokal biasanya tidak dilakukan kecuali apabila dengan permintaan pasien karena pengaruh toksik obat yang lebih besar. Teknik anestesi regional yaitu epidural dan spinal biasanya dilakukan pada pasien yang tidak mempunyai faktor penyulit dengan mempertimbangkan keuntungan, kerugian dan kontraindikasinya yang seperti berikut:
Keuntungan :
1. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat dicegah / dikurangi.
2. Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan. 3. Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum)
4. Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia regional sudah siap.
Kerugian :
1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis) 2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama 3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi.
4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga kemajuan persalinan dapat menjadi lebih lambat.
Kontraindikasi : 1. Pasien menolak
2. Insufisiensi utero-plasenta 3. Syok hipovolemik
4. Infeksi / inflamasi / tumor pada lokasi injeksi 5. Sepsis
6. Gangguan pembekuan 7. Kelainan SSP tertentu
4. Bagaimana penatalaksanaan penyulit pada pasien ini?
Pada kasus ini faktor penyulit pertama adalah masalah pendarahan antepartum yang terjadi selama 4 jam dengan jumlah ± 100 ml. Perkiraan jumlah darah pada pasien ini adalah
4810 ml (74 kg x 65 ml/kg) sehingga pasien kehilangan ± 2% volume darahnya sebelum operasi (100 ml / 4810 ml). Menurut klasifikasi syok hemoragik ATL, pasien berada pada kelas I dan memerlukan terapi berupa cairan kristalaoid yang pada kasus ini diberikan.
Faktor penyulit kedua adalah risiko fetal distress yang mungkin terjadi. Pada kasus ini selain diberikan terapi cairan, pasien juga dimonitor sepanjang operasi dan oksigen diberikan secukupnya sepanjang operasi.
5. Apa saja obat anestesi yang berpengaruh terhadap janin?
Obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin.
Obat anestesi inhalasi:
▪ Ether dapat melewati sawar plasenta 8 menit setelah diinhalasi ibu. Derajat depresi bergantung pada lamanya pemberian inhalasi.
▪ N2O/O2 tidak menyebabkan relaksasi rahim
▪ Obat anestesi inhalasi lain bisa menyebabkan relaksasi rahim kecuali dengan pemberian yang dibatasi (halothane tidak melebihi 0.6%, enflurane tidak melebihi 1%)
Obat induksi:
▪ Penthotal mempunyai kelarutan lemak yang tinggi dan sampai di sirkulasi fetal 45 detik setelah pemberian. Diberi dalam dosis rendah 3-4mg/kgBB
▪ Ketamin melewati sawar plasenta dalam 2 menit tetapi tidak menimbulkan pengaruh buruk pada janin dalam dosis 0.75-1mg/kgBB.
▪ Diazepam dengan mudah melewati sawar plasenta dan mengakibatkan hipotonia, gangguan pernafasan dan aritmia jantung. Pemberian tidak boleh melebihi 30mg.
▪ Analgetik seperti pethidine tidak banyak menimbulkan efek samping dengan dosis 25-50mg iv yang diberikan pada ibu kurang dari sejam kelahiran atau lebih lama dari 4jam.
▪ Succinylcholine sulit melewati sawar plasenta dan hanya ditemukan pada darah janin jika dosis melebihi 300mg.
▪ Obat anestesi lokal (misal: lidocaine) dalam dosis besar sering menimbulkan kelainan neurobehaviour pada bayi.
6. Kapan pasien dapat dipindahkan ke ruangan?
Kriteria yang digunakan dan umumnya dinilai adalah kesadaran, sirkulasi pernafasan, dan aktivitas motorik seperti skor Aldrete (Aldrete and Kroulik Index). Idelanya pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. Namun bila skor total sudah di atas 8, pasien dapat keluar dari ruang pemulihan.
