Laporan Kasus Individu
GENERAL ANESTESI PADA PASIEN TUMOR PARU DENGAN TINDAKAN BRONCOSCOPY
Oleh:
Muhammad Devlin Ridan Hamdan NIM. 2308439027
Pembimbing:
dr. Pratama Ananda, M.Ked(Klin), Sp.An-Ti
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
2024
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU Identitas pasien
Nama pasien : Herman
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
Alamat : Kuansing
Nomor RM : 01059717
Tanggal Masuk RS : 23 September 2024 Tanggal Operasi : 09 Oktober 2024
Pembiayaan : BPJS
Anamnesis (autoanamnesis) Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kanan 2 minggu ini, nyeri hilang timbul.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien berobat ke instalasi Gawat Darurat RSUD Arifin Acmad datang dengan keluhan nyeri dada kanan 2 minggu ini. Keluhan yang dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai dengan nyeri dada kanan (+), sesak nafas (+), lemas (+), penurunan nafsu makan (+) disertai kedua kaki tidak bisa digerakkan lagi sejak 4 tahun ini, terdapat dekubitus (+)
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
RiwayatAsma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
RiwayatAsma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi,dan kebiasaan
Pasien Sudah tidak bekerja .
AMPLE
A: Riwayat alergi makanan dan obat – obatan disangkal M: Tidak ada konsumsi obat rutin
P: Riwayat hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung disangkal L: Pasien terakhir makan dan minum pukul 02.00 WIB
E: Pasien mengeluhkan nyeri dada kanan.
PemeriksaanFisik Status Generalisata:
Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : komposmentis Tanda tanda vital :
Tekanan darah : 124/80 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Frekuensi nafas: 22 x/menit
Suhu : 36,3 ℃
Status gizi
BB : 52 kg
TB : 160 cm
IMT : 20,3 kg/m2
A. Airway
Clear, pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada suara napas tambahan, hembusan napas dapat dirasakan, tidak ada napas cuping hidung.
Penilaian LEMON
Look : Tidak tampak kelainan
Evaluate : Jarak antara gigi seri atas – bawah 3 jari. Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari. Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari.
Mallampaty : Classification I
Obstruction : Tidak ada sumbatan jalan napas
Neck mobility : Pasien tidak memiliki keterbatasan gerak leher
B. Breathing
Frekuensi napas 18x/menit, gerakan dinding dada simetris kiri-kanan, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan, suara napas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C. Circulation
Akral : akral hangat, tidak pucat
Frekuensi nadi: 94 x/menit
CRT : < 2 detik
Tekanandarah : 124/80 mmHg
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
D. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
Pupil isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya (+/+)
E. Exposure
Tidak tampak adanya kelainan di tempat lain
Pemeriksaan kepala
Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), udem palpebral (-), pupil isokor,
refleks cahaya (+/+)
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (+), gigi palsu (-), bibir pucat (-)
Leher : tidak tampak adanya benjolan dan pembesaran kelenjar getah bening.
N.Cranialis : sensorik-Motorik dalam batas normal.
Pemeriksaan thoraks
Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan
Palpasi : vokal fremitus simetris normal
Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, scar (-), ascites (-), venektasi (-) Auskultasi : bising usus (+) 6x/menit
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan mc-burney (-), nyeri tekan pada daerah suprapubik (-).
Pemeriksaan ekstremitas
Akral hangat, tidak pucat
CRT <2 detik
Edema (-)
Pemeriksaan penunjang Darah ( 06 Oktober 202 4 )
Hb : 11,8 g/dL PT :15,7 sec
Ht : 37 % APTT : 30,7 sec Trombosit : 257/mm3 Leukosit : 10,78/mm3
Radiologi
A. Foto Thorax (23 September 2024) Cor : besar dan bentuk normal Pulmo : Infiltrat di Perihiler Dextra
Diagnosis kerja
kanker paru kanan T4N0M1c
Penatalaksanaan
Bronchoscopy
Rencana anestesi
Anestesi Umum dengan teknik total intravenous anastesia
Status ASA
ASA II
Persiapan Pasien
Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan.
Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi.
Pasien di instruksikan untuk oral hygne, mengosongkan kandung kemih dan berdoa.
Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan, lensa kontak maupun aksesoris lainnya.
Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan menggunakan tranfusi set telah terpasang di tangan kanan dan menetes lancar.
Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat ditubuh pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 81x/m, tekanan darah 130/81 mmHg, dan saturasi oksigen 100%.
Persiapan Alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
Alat infus kontinius
Obat Anestesi Umum
Fentanyl 100 mcg
Propofol 120 mg
Oksigen 2 L/menit
Sevoflurane 2 Vol. %
Ketorolac 30 mg
Tahapan anestesi 1. Premedikasi
- Pasien tidak diberikan premedikasi 2. Induksi
- Bolus fentanyl 1-3 mcg x 52 kg = (52-156) → 100 mcg
- Bolus propofol 2-2,5 mg x 52 kg = (104-130) → 120 mg, selanjutnya cek respon refleks bulu mata pasien hingga didapat hasil respon (-)
3. Oksigenasi
- Alirkan O2 6 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah pasien.
4. Ventilasi
- Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala, gunakan oropharyngeal tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas pasien.
- Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan aliran N2O 2L/menit dan aliran Sevoflurance 2 Vol %. Pasien diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 12x/menit selama 3-5 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.
Maintenance
• O2 1 L/menit dan N2O 1 L/menit
• Inhalasi sevoflurane 2 vol %.
Terapi Cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M) 4ml/kg/jam x 10kg = 40ml/jam
2ml/kg/jam x 10kg =20ml/jam 1ml/kg/jam x 32kg = 32ml/jam 92 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O) Operasi : 4 ml/kg BB/jam
4 ml x 52 kg = 208 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa (P) 6 jam pre operasi Pre operasi : 92 ml/jam x 6 jam = 552 ml/jam.
Kebutuhan cairan /jam durante operasi Durante operasi :
• Jam I : M + O + 1/2P = 92 + 208 + 1⁄2(552) = 576 ml
• Jam II : M+ O + 1/4P = 92 + 208 +1/4(552) = 438 ml
• Jam III : M+ O + 1/4P = 92 + 208 +1/4(552) = 438 ml
Recovery
• Drip tramadol 1x100 mg dalam ringer laktat 500 ml
Post Operasi
Pasien sadar > pindahkan ke Recovery Room (RR)
pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS
Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul
Puasa hingga bising usus positif
Pindahkan keruangan bila ALDERETE skor > 9
ALDRETTE SCORE
Pergerakkan
Gerak bertujuan 2
Gerak tak bertujuan 1
Tidak bergerak 0
Pernapasan
Teratur, batuk, menangis 2
Depresi 1
Perlu bantuan 0
Warna kulit
Merah muda 2
Pucat 1
Sianosis 0
Tekanan darah
Berubah sekitar 20% 2
Berubah 20-30% 1
Berubah >30% 0
Kesadaran
Sadar penuh 2
Bereaksi terhadap rangsangan1
Tidak bereaksi 0
Ket: Jika jumlah >9 pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat.
Instruksi di ruang rawat
• Rawat ruangan, pantau vital sign dan saturasi oksigen
• Posisi pasien head up 300
• Pasien puasa hingga bising usus (+)
• Analgetik: tramadol 100 mg drip infus
• Infus RL 20 tpm.
• Lain-lain sesuai operator bedah.
