LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA ANP.H DIAGNOSA G3P1A1 H.11 mg DENGAN AB INCOMPLETE DENGAN TINDAKAN KURET TEKNIK GENERAL
ANESTESI TIVA
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SUDIRMAN KEBUMEN
Disusun Oleh:
Nama : Fitri Wahyumi NIM : 210106066
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
(...) ( …...)
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPANBANGSA 2023
ASUHAN KEPERAWATAN/KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN ANP.R DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI HERNIAREPAIR DENGAN TINDAKAN REGIONAL ANESTESI
DI RUANG IBS RSUD Dr. SUDIRMAN PADA TANGGAL 11 AGUSTUS 2023
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data 1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
1) Nama : Ny. Honimah
Tanggal lahir (umur) : 27 April 1992
No. CM : 445043
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : jawa
Status perkawinan` : Menikah (janda)
Alamat : kedungwinanggun,02/05,klirong,kab.kebumen Tanggal MRS : 26- 08 - 2023
Tanggal pengkajian : 26- 08 - 2023 Jam Pengkajian : 08.00 – 11.00 wib 2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. C
Umur : 34
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Buruh
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan pasien : suami
Alamat : kedungwinanggun,02/05,klirong,kab.kebumen
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : pasien G3P1A1 datang dengan keluhan merasa hamil dua bulan, kemudian flek sejak tanggal 14 agustus 2023, keluar darah banyak dari jalan laihr beserta kan nyeri
2) Diagnosis Medis : G3P1A1 h.11 mg dengan ab inkomplit 3) Rencana Tindakan Operasi : kuretase
4) Data Fokus Anestesi (AMPLE) (a) Allergies :
- Riwayat alergi makanan : tidak ada - Riwayat obat-obatan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
(b) Medications:
Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat antihipertensi, diuretik, digitalis, antidiabetik dan antikoagulan yang dapat menimbulkan interaksi dengan agen anestetik : Tidak ada
(c) Past Illness:
- Riwayat penyakit sistemik sebelumnya seperti : Tidak ada - riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
- Riwayat operasi sebelumnya : ada
- Riwayat anestesi sebelumnya : generar anestesi (Tiva) (d) Last Meal: puasa
(e) Environments: tidak ada 2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
GCS : Verbal:4.Motorik 6 Mata :5 Total:15/
Kesadaran : composmentis / apatis / delirium/ somnolen / sopora / koma
Tanda-tanda Vital : Nadi = 82x/menit, Suhu =36 0 C, TD = 107/78 mmHg, MAP: ...
RR =20 x/menit, Skala Nyeri: 4, BB: 46 Kg, TB: 148 cm 2) Pemeriksaan 6 B
1. B1 (BREATHING)
- Look externally (Wajah):
□ Normal □ Edema
□ Luka pada wajah □ Kumis/ jenggot □ mikrognathia
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Hilangnya gigi
- Evaluate Thyromental distance
Kemampuan membuka mulut ≥3 jari □Ya □Tidak
Jarak Thyro – Mental ≥3 jari □Ya □Tidak
Jarak Hyoid – Tiroid ≥2 jari □Ya □Tidak - Mallampati Score: □ I □ II □ III □ IV - Obstruction or obesity (Obstruksi Jalan Napas)
□ Ya :………
□ Tidak
- Neck mobility
Bentuk Leher : □ Simetris □ Asimetris
Leher pendek : □ Ya □ Tidak
Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu menyentuh dada)?
□ Ya □ Tidak
Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
Dapatkah pasien melakukan rotasi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
Terdapat bekas luka/sikatrik di leher
□ Ya □ Tidak
Apakah pasien menggunakan neck collar?
□ Ya □ Tidak
- Bentuk thorax : Normal
- Pola napas : Normal
- Penggunaan otot bantu napas : □ Ya □ Tidak
- Pernapasan cuping hidung : □ Ya □ Tidak
- Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
- Suara napas : □Trakeal □ bronchial □ bronkovesikular
□vesikuler □ ronchi □ wheezing □ stridor □ snoring □ gurgling 2. B2 (BLOOD)
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak - Kulit : Pucat: ada/tidak
- CRT: Kurang dari 2 detik
- Pembesaran vena jugularis : □ ya □ tidak - Ictus cordis : ( + / - ), pelebaran Tidak ada
- Perdarahan: ada/tidak Lokasi perdarahan: perdarahan ringan pada vagina atau flrk Jumlah perdarahan: kurang lebih 250 cc
- Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) - Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Normal ( N = ICS II )
Batas bawah : Normal ( N = ICS V)
Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) - BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler - BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-) 3. B3 (BRAIN)
- Kaku kuduk: □ ada □ tidak - Kejang: □ ada □ tidak - Tremor: □ ada : □ tidak - Nyeri kepala: □ ada : □ tidak
- Pupil: □ isokor □unisokor □midriasis □miosis □tidak ada reaksi - Parese: □ ada : □ tidak
- Plegi: □ ada : □ tidak 4. B4 (BLADDER)
- Nyeri saat BAK: □ ada □ tidak - Urine disertai darah: □ ada □ tidak
□Poliuri □oliguria □anuria □retensi urin □inkontensia Nyeri tekan pada Ginjal : □Ya □Tidak Pembesaran pada Ginjal : □Ya □Tidak
- Produksi urine : cc 5. B5 (BOWEL)
- Bising usus : x/menit - Mual: □ ada □ tidak
- Muntah: □ ada :……kali □ tidak - Nyeri menelan: □ ada □ tidak
- Nyeri perut: □ ada : bagian perut □ tidak - Borborygmi : □Ya □Tidak - Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shifting dullness □ undulasi - Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
6. B6 (BONE)
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: □Kyposis □Scoliosis □Lordosis □Perlukaan □ infeksi
□Fibrosis
- Mobilitas : □leluasa □terbatas - Lainnya…
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), Jejas : □Ya: □Tidak
Deformitas : □Ya □Tidak Fraktur : □Ya □Tidak, Atropi otot : □Ya: □Tidak,
IV line: terpasang di bagian tangan kiri , ukuran abocatch 18 ROM: -
Lainnya: -
- Ekstremitas Bawah :
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), Jejas : □Ya: □Tidak
Deformitas : □Ya: □Tidak Fraktur : □Ya: □Tidak, Atropi otot : □Ya: □Tidak,
IV line: terpasang di bagian tangan kiri, ukuran abocatch 18 ROM: -
Lainnya: -
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
- Edema :
- Uji kekuatan otot :
3. Data Penunjang Diagnostik a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
PT
PT CONTROL APTT
APTT CONTROL
Hemoglobin Hematocrit Lekosit
10,2 10,9 25,4 24,7 13.0 38 10.5
9,3 – 11, 4 24,5 – 32,8
11.7-15.5 35-47 3.6-11
Trombosit Eritrosit MCH MCHC MCV
DIFF COUNT Eosinofil BasoFil Netrofil Limfosit Monosit
Absolut Neotrofit count Absolut Limfosit count Neotrofit Limfosit rasio Golongan darah
KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu
323 4.7 28 34 81
L 0.60 0.10 H 74.90
L 20.50 3.90 3.61 2.26 1,6
B
93
150-440 3.80-520 26-34 32-36 80-100
2 - 4 0 - 1 50 - 70 22 - 40 2 - 8 1.80 - 8.00
0.9 - 5.2
80 - 100
Kesimpulan : Eosinofil L (0,60), Limfosit L (20.50), Netrofil H (74.90) L = Lebih rendah, H = Lebih tinggi
b. Pemeriksaan Radiologi : ada
Hasil Pemeriksaan radiologi : labolatorium dan pemeriksaan USG c. Lain-lain:-
4. Terapi Saat ini : (Terapi yang diberikan dokter penanggung jawab pasien saat pengkajian) Recofol 50 mg
Ketamin 100 mg Sedakum 1 mg Fentanyl 75 mcg Methergin 0,2 mg Oxstorin 10 iu Inethergim 0,2
5. Faktor penyulit: ( data yang memungkinkan menjadi hambatan di pra intra pasca anestesi )
Tidak ada
6. Kesimpulan status fisik (ASA): ASA 2
7. Pertimbangan Anestesi
Jenis Anestesi : Anastesi (umum)
Teknik Anestesi : General anestesi (Tiva)
Indikasi : Untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah.
Analisis Data (pengelompokan data bermasalah dan beresiko yang didapatkan dari pengkajian dan pertimbangan anestesi yang dikelompokan dalam masalah kesehatan anestesi).
Data Masalah Kesehatan Anestesi
(etiologi sehingga timbul masalah)
DS: pasien mengatakaan nyeri, terdapat flek, nyeri pada bagian perut dan vagina
P : nyeri timbul saat bergerak Q : nyeri tekan
R : nyeri pada area perut dan vagina S : skala nyeri 3
T : nyeri terus menerus
DO: Pasien tampak meringis, gelisah TTV : TD:111/70, Nadi:78x/menit , RR:20x/menit , Suhu: 36, Spo2: 99%
DS: pasien mengatakaan nyeri, terdapat flek, nyeri pada bagian perut
DO: Pasien tampak meringis, gelisah TTV : TD:111/70, Nadi:78x/menit , RR:20x/menit , Suhu: 36C, Spo2: 99%
Proses penyakit penekanan kerusakan jaringan saraf, infiltrasi sistem suplay saraf, obstruksi jalur
syaraf inflamasi
Nyeri akut
Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik
Dilakukan Tindakan pembedahan
Kurangnya pengetahuan tentang tindakan pembedah
Cemas (ansietas)
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
tindakan pembedahan
Data Masalah kesehatan anestesi
DS: -
DO: pasien tampak pucat, Terpasang monitor TTV :
TD : 116/74mmHg, Nadi : 100x/menit RR : 20 x/menit, SpO2: 99%, SUHU : 36 ºC
Berhubungan dengan surgery (pembedahan )
Induksi anestesi spinal Resiko Pendarahan
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
Data Masalah kesehatan anestesi
DS: pasien mengatakan pusing, mual DO: pasien terlihat lemah, pasien muntah
Monitoring TTV :
TD: 110/70 mmHg, Nadi : 80x/ menit RR : 20 x/ menit, S : 36C
SpO2 : 99%
Efek agen/obat anestesi
pusing mual muntah mual muntah berhubungan
dengan efek anestesi
II. Masalah Kesehatan Anestesi 1) PRA ANESTESI
prioritas sedang (mengancam status Kesehatan),
a. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen pencedera fisik
b. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan pembedahan
2) INTRA ANESTESI
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan 3) PASCA ANESTESI
Mual muntah berhubungan dengan efek anestesi
2. Rencana Tindakan (Intervensi)
1) Pra Anestesi
Nama : Ny. Honimah No. CM : 445043
Umur : 31 Tahun Dx : G3P1A1 H 11 minggu ab incomplete
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS
No Problem (Masalah) Rencana Tindakan
Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pre anestesi diharapkan skala nyeri dapat terkontrol dengan hasil :
Mengenali kapan Nyeri terjadi
Menggambarkan faktor yang yang berkontribusi pada Nyeri
Menggambarkan Nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan Nyeri
Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi dan kualitas, intensitas serta apa yang mengurangi nyeri dan faktor yang memicu
Identifikasi intensitas nyeri selama pergerakan misalnya aktivitas yang diperlukan untuk pemulihan
Monitor nyeri menggunakan alat pengukur yang valid dan reliable sesuai usia dan kemampuan berkomunikasi
Memberikan obat analgesik
Lakukan intervensi nonfarmakologi untuk penyebab nyeri dan apa yang diinginkan pasien, dengan tepat
2 Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan pembedahan
Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi diharapkan ansietas (cemas) teratasi dengan kriteria hasil :
Monitor intensitas kecemasan menurun
Mengurangi penyebab kecemasan
Mengidentifikasi pemicu kecemasan
Mengurangi rangsang lingkungan ketika cemas
Mendapatkan informasi untuk mengurangi kecemasan
Menggunakan teknik relaksasi ketika cemas
Kontrol pernapasan saat cemas
Mengendalikan respon kecemasan
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku pasien
Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin akan dirasakan yang mungkin dialami pasien selama prosedur
Berikan informasi faktual terkait perawatan dan prongnosis
Berada disisi pasien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan
Dengarkan pasien
Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan
Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan
Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
Bantu pasien untuk mengartikulasikan situasi yang memicu kecemasan
Bantu pasien untuk mengartikulasikan deskripsi yang realistis mengenai kejadian yang akan datang
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Atur prnggunaan obat – obatan untuk mengurangi cemasan secara cepat
Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
ASSESMEN PRA INDUKSI/
RE- ASSESMEN Tanggal : 11 AGUSTUS 2023
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 116/74 mmHg, Nadi :100x/mnt.
RR : 20 x/mnt Suhu : 360C Saturasi O2 : 99 %
Gambaran EKG : Terlampir
Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah
Kesiapan cairan infus dan darah □ Siap jenis □ kristaloid
Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/tidak Kesiapan peralatan anestesi :
General anestesi □ Siap/tidak Regional anestesi □ Siap/tidak
Sumber gas medik : □ Siap/tidak
Kesiapan obat-obatan:
1. Obat Anestesi : □ Siap/tidak
Recofol 50 mg
Ketamin 100 mg
Sedakum 1 mg
Fentanyl 75 mcg
Oxstosin 10 iu
methergin 0,2
2. Obat emergensi □ Siap/tidak
Ephineprin
Ephedrin
Aminofilin
prostigmin
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA : Tidak ada
2) Intra Anestesi
No Problem (Masalah) Rencana Intervensi
Tujuan Intervensi
2 Risiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan perdarahan
Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan anestesi penata dapat meminimalkan resiko pendarahan dengan kriteria hasil
Kehilangan darah yang terlihat
Darah terlihat keluar dari anus
Perdarahan pasca pembedahan
Penurunan tekanan darah sistol
Penurunan tekanan darah diastolik
Kulit dan membrane mukosa pucat
Perdarahan vagina
Identifikasi penyebab perdarahan
Monitor perdarahan pasien dengan ketat
Monitor jumlah dan semua terkait dengan kehilangan darah
Catatan level hemoglobin /hematorik sebelum dan setelah kehilangan darah
Monitor kecenderungan dalam tekanan darah dan parameter hemodinamik
Monitir status cairan termaksut inteke dan output
Pelihara akses iv yang paten
Atur ketersedian produk darah untuk transfungsi jika diperlukan
Monitor untuk tanda dan gejala dari perdarahan yang terus menerus
Penurunan hemoglobin dan hematorik
3) Pasca Anestesi
No Problem (Masalah) Rencana Intervensi
Tujuan Intervensi
3 Mual muntah
berhubungan dengan efek anestesi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan post anestesi diharapkan masalah mual muntah dapat diatasi
Frekuensi mual
Intensitas mual
Dorong pasien untuk memantau pengalaman dari terhadap mual
Dorong pasien untuk blajar strategi mengatasi mual sendiri
Pastikan bahwa obat antimetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan
Distrés mual
Frekuensi muntah
Intensitas muntah
Distresi muntah
Ukur atau perkiraan volume ernesis
Pastikan bahwa obat antimetik yang efektif diberikan untuk mencegah muntah bila memungkinkan
Posisikan untuk mencegah aspirasi
3. Implementasi 1) Pra anestesi
Nama : Ny. Honimah No. CM : 445043
Umur : 31 tahun Dx : G3P1A1 H 11 mg, ab incomplete
Jenis kelamin : perempuan Ruang : IBS
Tanggal/Jam Masalah
Kesehatan Anestesi
Implementasi Respons Nama & Paraf
26-08-2023 08.00 wib
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Melakukan
pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi dan kualitas, intensitas serta apa yang mengurangi nyeri dan faktor yang memicu
Mengidentifikasi intensitas nyeri
DS : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang dengan skala 2
DO : Pasien tampak lebih rileks dari sebelumnya
TTV : TD:111/70, Nadi:78x/menit , RR:20x/menit , Suhu: 36, Spo2: 99%
selama pergerakan misalnya aktivitas yang diperlukan untuk pemulihan
Memonitor nyeri menggunakan alat pengukur yang valid dan reliable sesuai usia dan kemampuan berkomunikasi
Memberikan analgesik (Memberikan katerolac)
Melakukan intervensi nonfarmakologi untuk Mengurangi nyeri dan apa yang diinginkan pasien,
26-8-2023
08.00 wib Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan pembedahan
dengan tepat (Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Menjelaskan tentang prosedur pembedahan dan anestesi
Menciptakan suasana tenang
Membantu pasien mengekspresikan perasaan
Memberikan dukungan pada pasien
Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
Mengolaborasikan dengan dokter dalam pemberian premedikasi
Menginformasikan tentang pembedahan dan prosedurmya
Menganjurkan pasien untuk berdoa
Melakukan sign in
DS : pasien mengatakan tidak khawatir lagi menghadapi tindakan operasi dan mengatakan siap untuk di operasi
DO : pasien tampak rileks, tenang dan tidak gelisah
TTV : TD:111/70, Nadi:78x/menit , RR:20x/menit , Suhu: 36, Spo2: 99%
2) Intra anestesi
Tanggal/Jam
Masalah Kesehatan
Anestesi Implementasi Respons Nama & Paraf
11-08-2023 O9.50 wib
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
Mengkaji perubahan tanda vital dan MAP melalui monitor :
mengidentifikasi penyebab
perdarahan
Memonitor perdarahan pasien dengan ketat
Memonitor jumlah dan semua terkait
DS : pasien masih dalam keadaan tersedasi
DO: Pasien terlihat lemas, tampak pucat, terpasang alat monitor Ttv TD : 116/74 mmHg, Nadi : 100x/menit RR : 20 x/menit, SpO2: 99%, suhu: 36 ºC
dengan kehilangan darah
mencatat level hemoglobin /hematorik sebelum dan setelah kehilangan darah
Memonitor kecenderungan dalam tekanan darah dan parameter hemodinamik
Memonitir status cairan termaksut inteke dan output
Memlihara akses iv yang paten
Mengatur
ketersedian produk darah untuk
transfungsi jika diperlukan
Memonitor untuk tanda dan gejala dari perdarahan yang terus menerus
3) Pasca anestesi
Tanggal/Jam Masalah Kesehatan
Anestesi
Implementasi Respons Nama & Paraf
26-08-2023 10.15 wib
Resiko infeksi Berhubungan dengan luka insisi operasi
Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Memonitor kerentanan terhadap infeksi
Memberikan perawatan kulit yang tepat untuk area yang
mengalami edema
Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
DS : pasien masih tersedasi
DO : pasien terpasang canul 3L/m, keadaan umum pasien lemah,
Ttv : 116/70 mmhg, n: 80x/m, RR : 20X/m, suhu: 36 ºC
1) Catatan Perkembangan
Tanggal Masalah Kesehatan Anestesi
Evaluasi Paraf
26-08-2023
26-8-2023
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan pembedahan
S : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang dengan skala 2 O : Pasien tampak lebih rileks dari sebelumnya
TTV : TD:111/70, Nadi:78x/menit , RR:20x/menit , Suhu: 36, Spo2: 99%
A =Masalah teratasi sebagian
P =Intervensi dihentikan pasien masuk keruangan operasi
S : pasien mengatakan tidak khawatir lagi menghadapi tindakan operasi dan mengatakan siap untuk di operasi
O : pasien tampak rileks, tenang dan tidak gelisah
TTV : TD:111/70, Nadi:78x/menit , RR:20x/menit , Suhu: 36, Spo2:
99%
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan pasien masuk keruangan operasi
26-08-2023 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
S = pasien tersedasi
O = pasien sudah tidak tampak pucat terpasang alat monitor Ttv pasien, TD : 116/74 mmHg, Nadi : 100 x/menit
RR : 20x/menit, SpO2: 99%, suhu : 36 ºC A =Masalah teratasi
P =Intervensi dihentikan pasien dipindahkan ke ruang RR
10-06-2023 Mual muntah berhubungan dengan efek anestesi
S : pasien mengatakan mual, ingin muntah
O : pasien tampak mual muntah, pasien tampak lemas TD : 116/74 mmHg, Nadi : 100x/menit
RR : 20 x/menit, SpO2: 99%, suhu: 36 ºC A = Masalah teratasi
P = Intervensi, pasien di pindahkan ke ruang rawat inap
2) Serah Terima Kamar Operasi ke Ruang Pemulihan
Nama : Ny. Honimah No.CM : 445043G3
Umur : 31 thn Diagnosis : G3P1A1 H 11 mg, ab incomplete Jenis kelamin : perempuan Ruang : IBS
S (Situation) Ny.honi umur 31 tahun, tanda - tanda vital 116/74mmHg, Nadi:
100x/menit, RR: 20 x/menit, SpO2 : 99%, S: 36℃
Alamat : kedungwinangun, 02/05 klirong. Kab. Kebumen Tanggal masuk operasi 26agustus 2023
B (Background) Pasien Ny. Honimah dilakukan kuretase dengan menggunakan teknik general anestesi tiva, pasca tindakan curetase dengan diagnosa G3P1A1 H 11 mg, ab incomplete, diruanng pemulihan tanda – tanda vital dalam batas normal jalan nafas clear, pola pernapasan normal
A(Assestment/Analisis
)
Masalah pada pasien sudah teratasi dengan baik sehingga perdarahan dapat teratasi, akan tetapi masih ada masalah kesehatan yang bisa timbul yaitu resiko infeksi pasien harus tetap diperhatikanR (Recommendation) Awasi tanda tanda vital pasien
Setelah di control di ruang rr makaa pasien dipindahkan keruang rawat jalan untuk perawatan lanjutan
Segera laporkan ke DPJP jika terjadi infeksi
Segera laporkan ke DPJP jika terjadi nyeri yang hebat
Nama dan Paraf yang menyerahkan pasien
Nama Paraf
Nama dan paraf yang menerima pasien
Nama Paraf
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus
Infus ukuran 18 di tangan kiri Profofol
Terapi cairan RL Fentanyl
CVC : Ketamin
Posisi sedakum
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata oxytocin
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain Methergine
Premedikasi Invomit
□ Oral : Keterolak
□ I.M : RL
□ I.V:
recofol,ketamin,sedakum,fentanyl,oxytocin,methergin,invomit,keterolak
Neostigmin
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik Sis 8 180 140
Glidescope Dis 160 120
Lain-lain + RR 140 100
Intubasi 120 80
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60
INTRA ANESTESI
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : tidak
60 20
□ Sulit intubasi : tidak 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV 200 RR 14 PEEP 5 Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
□ Konversi :
SpO2 %
PE CO2 mm Hg FiO2
Lain-lain : Cairan infus 500
ml Darah ml Urin ml Perdarahan ml
Tindakan Anestesi
Teknik Regional/Blok Perifer
Jenis :
Lokasi :
Jenis Jarum / No :
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat : Lama pembiusan : jam menit
Lama pembedahan : jam menit
Masalah Intra Anesstesi: Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdaraha Komplikasi :
Hasil : □ Total Blok □Partial
□ Gagal
PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN : Waktu masuk RR: ….
Penata anestesi pengirim : Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD:110/70 mmHg □Nadi: 80x/menit □RR:20x /menit □Temperatur :360C Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif : Instruksi Khusus :
Frekuensi napas Frekuensi nadi Tekanan darah
SKALA NYERI (Lingkar)
ALDRE TTE SCORE
S C O R E
STEWA RD SCORE
S C O R E
BROMAGE SCORE
S C O R E 2
8
22
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
Saturasi
O2 2 Pergerak an
Gerakan penuh dari tungkai 2
0
20
0 2
6
18
0 1
2
16
0
Pernapas
an 2 Pernafas an
Tak mampu ekstensi tungkai 8 18
0 14
0 16
0 12
0 14
0 10
0
Sirkulasi 2
Kesadara n
Tak mampu fleksi lutut 12
0 80
10
0 60 80 40
Aktifitas motorik 2
Tak mampu fleksi pergelangn
kaki 60 20
0
Kesadara
n 1 Lama Masa Pulih : 30 menit
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :
KELUAR KAMAR PEMULIHAN
Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE: apabila kurang dari dua (pasien dapat dipindah kan ke bangsal SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada Lainya
INSTRUKSI PASCA BEDAH:
Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah : Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)
3) Serah Terima Ruang Pemulihan ke Ruang Rawat Inap
Nama : Ny.honimah No.CM : 445043
Umur : 31thn Diagnosa: G3P1A1 H 11 mg, ab incomplete Jenis kelamin : perempuan Ruang : IBS
S (Situation) Ny.honi umur 31 tahun, tanda - tanda vital 116/74mmHg, Nadi:
100x/menit, RR: 20 x/menit, SpO2 : 99%, S: 36℃
Alamat : kedungwinangun, 02/05 klirong. Kab. Kebumen Tanggal masuk operasi 26agustus 2023
B (Background) Pasien Ny. Honimah dilakukan kuretase dengan menggunakan teknik general anestesi tiva, pasca tindakan curetase dengan diagnosa G3P1A1 H 11 mg, ab incomplete, diruanng pemulihan tanda – tanda vital dalam batas normal jalan nafas clear, pola pernapasan normal
A
(Assestment/Analisis)
Masalah pada pasien sudah teratasi dengan baik sehingga perdarahan dapat teratasi, akan tetapi masih ada masalah kesehatan yang bisa timbul yaitu resiko infeksi pasien harus tetap diperhatikan
R (Recommendation) Awasi tanda tanda vital pasien
Setelah di control di ruang rr makaa pasien dipindahkan keruang rawat jalan untuk perawatan lanjutan
Segera laporkan ke DPJP jika terjadi infeksi Segera laporkan ke DPJP jika terjadi nyeri yang hebat
Nama dan Paraf yang menyerahkan pasien
Nama Paraf
Nama dan paraf yang menerima pasien
Nama Paraf
