LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPENATAAN ANASTESI PADA Ny. F DENGAN DIAGNOSA TUMOR MAMAE DEXTRA YANG DILAKUKAN TINDAKAN MASTEKTOMI
MENGGUNAKAN ANESTESI GENERAL LMA DI RUANG IBS dr.R GOETENG TAROENA ADIBRATA
PADA TANGGAL 6 DESEMBER 2023
Disusun oleh
Nama : Hong Nuring Madyo Ratri NIM : 200106068
Mengetahui
PROGRAM STUDI TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESI FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA 2023
Pembimbing Klinik
(...) Pembimbing Akademik
(...)
ASUHAN KEPENATAAN ANASTESI PADA Ny. F DENGAN DIAGNOSA TUMOR MAMAE DEXTRA YANG DILAKUKAN
TINDAKAN MASTEKTOMI MENGGUNAKAN ANESTESI GENERAL LMA DI RUANG IBS dr.R GOETENG TAROENA
ADIBRATA I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data 1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama/ Inisial : Ny. F
TTL/ Usia : 26/03/1993 (30 th) Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Purbalingga
No. CM : 2312001***
Diagnosa Medis : Tumor Mamae Dextra Tindakan Operasi : Mastektomi
Tanggal masuk RS : 04/12/2023
Tanggal Pengkajian : 06/12/2023 ( jam 12.00 WIB) 2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Usia : 29 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dg Klien : Kaka b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
1) Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada payudara sebelah kanan, ada benjolan dan muncul pus.
2) Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada bagian payudara kanan 2) Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 6 bulan yang lalu, pasien menyadari muncul benjolan di sebelah kanan, awalnya kecil dan tidak terasa nyeri. Setelah 6 bulan berlalu benjolan semakin membesar, muncul pus dan pasien merasakan nyeri yang hebat. Pada 4 Desember 2023 pasien pergi ke puskesmas lalu oleh puskesmas dirujuk untuk dibawa ke IGD RSUD dr.R Goeteng Taroena Adibrata. Pasien dilakukan biopsi dan didiagnosa tumor mamae dextra lalu direncanakan untuk dilakukan tindakan mastektomi pada 6 Desember 2023 3) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama, tidak ada Riwayat hipertensi dan diabetes melitus
4) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? : Tidak
- Riwayat operasi sebelumnya : Tidak
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? : Tidak - Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? : Tidak - Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan: 0
jumlah anak : 0 mensturasi terakhir : - menyususi : Tidak
6) Riwayat Pengobatan/konsumsi obat:
- Obat yang pernah dikonsumsi : - - Obat yang sedang dikonsumsi : - 7) Riwayat Alergi : Tidak
8) Kebiasaan :
- Merokok : Tidak
- Alkohol : Tidak
- Kopi/teh/soda : Tidak
c. Pola Kebutuhan Dasar 1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Tidak ada - Alat bantu pernafasan : Tidak ada - Sirkulasi udara : Normal
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : Tidak ada - Alat bantu pernafasan : Tidak ada - Sirkulasi udara : Normal
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :
2) Air / Minum Sebelum Sakit
- Frekuensi : 8 gelas/hari
- Jenis : Air putih
- Cara : gelas
- Minum Terakhir : jam 3 pagi
- Keluhan : -
- Lainnya : -
Saat Ini
- Frekuensi : 8 gelas/hari
- Jenis : air putih
- Cara : gelas
- Minum Terakhir : jam 3 pagi
- Keluhan : -
- Lainnya : -
3) Nutrisi/ makanan Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3 x sehari
- Jenis : Nasi, Sayur, Lauk pauk
- Porsi : 1 piring
- Diet khusus : -
- Makanan yang disukai : semua suka - Napsu makan : baik
- Puasa terakhir : jam 3 malam
- Keluhan : -
- Lainnya : -
Saat ini
- Frekuensi : 3 x sehari
- Jenis : Nasi, Sayur, Lauk pauk
- Porsi : 1 piring
- Diet khusus : -
- Makanan yang disukai : semua suka - Napsu makan : baik
- Puasa terakhir : jam 3 malam
- Keluhan : -
- Lainnya : -
4) Eliminasi a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1-2 kali sehari - Konsistensi : lembek
- Warna : kecoklatan
- Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat): spontan - Keluhan : tidak ada
- Lainnya : -
Saat ini
- Frekuensi : 1 kali sehari - Konsistensi : lembek
- Warna : kecoklatan
- Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat): spontan - Keluhan : tidak ada
- Lainnya : -
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 3-4 kali sehari - Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : khas urin
- Cara (spontan/dg alat) : spontan - Keluhan : tidak ada
- Lainnya : -
Saat ini
- Frekuensi : 3-4 kali sehari - Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : : khas urin - Cara (spontan/dg alat) : alat - Keluhan : tidak ada
- Lainnya : -
5) Pola aktivitas dan istirahat 1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
2) Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? : Tidak - Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang 2 jam Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? : iya - Berapa jam anda tidur: malam 5 jam, siang 2 jam 6) Interaksi Sosial
Hubungan antara pasien dengan keluarganya baik tidak ada permasalahan 7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : pasien mengatakan siap untuk dioperasi
- Rasa Nyaman : pasien mengatakan nyeri di payudara sebelah kanan, pasien tampak meringis dan menunjuk area nyeri
P: benjolan kemerahan dan muncul pus Q: nyeri terasa nyut nyut an
R: payudara sebelah kanan S: 5
T: hilang timbul
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : tidak - Imunisasi : iya
- Olahraga : kadang-kadang
- Upaya keharmonisan keluarga: harmonis - Stres dan adaptasi : baik
2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmetis
GCS : E4M6V5
Penampilan : tampak sakit sedang Tanda-tanda Vital :
Nadi = 107 x/menit, Suhu =36,7°C, TD = 152/85 mmHg, RR = 19 x/menit
BB: 32 Kg, TB: 134 Cm Skala Nyeri: 5 SpO2 : 100%
b. Pemeriksaan 6B 1) B1 (Breath)
-Wajah:
Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi - Kemampuan membuka mulut < 3 cm : Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm : Tidak
- Cuping hidung : Tidak
- Mallampati Skor : I
- Tonsil : T1
- Kelenjar tiroid : normal
- Obstruksi Jalan Napas
Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : Simetris Mobilitas Leher :
Leher pendek : Tidak
Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan? Ya Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? Ya Apakah pasien menggunakan collar? Tidak
- Thorax:
Bentuk thorax : Normal
Pola napas : Reguler
Retraksi otot bantu napas : Reguler Perkusi paru : sonor Suara napas : vesikuler 2) B2 (Blood)
- Konjungtiva : anemis
- Vena jugularis : pembesaran (-)
- BJ I : regular
- BJ II : regular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III (-) murmur (-) 3) B3 (Brain)
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : E4M6V5
- Reflek fisiologis : a. Reflek bisep (+) b. Reflek trisep (+)
c. Reflek brachiradialis (+) d. Reflek patella (+) e. Reflek achiles (+) - Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski (-) b. Reflek chaddok (-) c. Reflek schaeffer (-) d. Reflek oppenheim (-) e. Reflek gordon (-) 4) B4 (Bowel)
- Frekuensi peristaltic usus tidak dilakukan pemeriksaan (N = 5-35 x/menit)
- Titk Mc. Burney : nyeri tekan (-) nyeri lepas (-) - Borborygmi : Tidak
- Pembesaran hepar : Tidak - Distensi : Tidak
- Asites : shiffing dullness (-) undulasi (-) 5) B4 (Blader)
- Buang air kecil : kateter - Terpasang kateter : iya - Gagal ginjal : Tidak - Infeksi saluran kemih : tidak - Produksi urine : 200 cc - Retensi urine : tidak 6) B6 (Bone)
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-), Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa), Fibrosis (-), HNP (-) b) Pemeriksaan Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas - Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-) Fraktur (-), terpasang gips (-), Traksi (-), atropi otot (-)
IV line: terpasang di tangan kanan ukuran abocatch 20 G tetesan: 20 TPM , ROM: Aktif
- Palpasi
Perfusi : Tidak dilakukan pemeriksaan CRT : < 2 detik
Edema : (0)
Lakukan uji kekuatan otat : (5) 2) Ekstremitas Bawah
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-) Fraktur (-), terpasang gips (-), Traksi ( - ), atropi otot (-)
IV line: terpasang tidak ada, ukuran abocatch tidak ada, tetesan: tidak ada
ROM: aktif
- Palpasi : akral teraba dingin
Perfusi : tidak dilakukan pemeriksaan CRT : < 2 detik
Edema : (0 )
Lakukan uji kekuatan otot : (5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas : - Edema :
- Uji Kekuatan Otot :
3. Data Penunjang Diagnostik a. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI Darah Lengkap
000 000
000 000
555
555 555 555
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC MCV Eosinofil Basofil
Netrofil segmen Limfosit
Monosit Netrofil # Limfosit #
Netrofil limfosit rasio
12 g/dl 10,8 10^3/ul
37%
4.6 10^6/ul 430 10^3/ul
28 pg 35 g/dl
81 fL 1%
0%
81%
13%
6%
8.8 10^3/mm3 1.4 10^3/mm3
6.3 Rasio
11.5 – 19.5 4.8 – 10.8
26 - 54 3.8 – 5.2 150 – 450
26 – 34 32 – 36 80 - 100
1 – 3 0 – 1 50 – 70 25 – 40 2 - 8
Golongan darah
Waktu Pembekuan (Ct) Waku Pendarahan (Bt) Gula darah sewaktu Ureum
Creatinin Asam Urat
AB 3.30 menit 3.00 menit 110.3 mg/dl
10.0 mg/dl 0.48 mg/dl 2.52 mg/dl
3 – 5 2 – 5 76.0 – 150.0
10.0 – 50.0 0.60 – 1.10
< 6.8
b. Pemeriksaan Rontgen
4. Therapi Saat Ini
Infus RL 500 ml 20 TPM Injeksi cefazolin 1 gram
5. Kesimpulan status fisik (ASA):
Pasien status ASA II (Penyakit bedah disertai penyakit sistemik ringan) 6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
Tidak ada
b. Teknik Anestesi: general anestesi
Indikasi: Anestesi general LMA dipertimbangkan karna operasi lebih dari 1 jam dan pasien tidak memerlukan relaksan
7. Persiapan obat Assering 500 ml Ondansetron 4 mg iv Fentanyl 40 mcg iv Recofol 60 mg iv
7. Analisa Data
No. Symptom Masalah Kesehatan Anestesi I. PRE ANESTESI
1. DS: pasien mengatakan nyeri di payudara sebelah kanan
DO: pasien tampak meringis dan menunjuk area nyeri
P: benjolan kemerahan dan muncul pus Q: nyeri terasa nyut nyut an
R: payudara sebelah kanan S: 5
T: hilang timbul TD: 152/85 N: 107 x/menit Rr: 19 x/menit
Nyeri
II. INTRA ANESTESI 1.
2.
DS: - DO:
- Pasien diinjeksikan fentanyl 40 mcg - Pasien diinjeksikan recofol 60 mg - Pasien diberikan agent sevoflurane - Pasien terpasang LMA no 3 - Ritme pernafasan lemah
DS: - DO:
- Pasien diinjeksikan fentanyl 40 mcg, recofol 60 mcg
- Pasien diberikan agent sevoflurane - Pasien batuk
RK cedera anestesi
RK gangguan fungsi respirasi
III. PASCA ANESTESI
1. DS: pasien mengatakan lemas dan pusing DO:
Penurunan kesadaran Efek dari agen anestesi Tubuh pasien kecil
Risiko jatuh
2. Rencana intervensi, implementasi, dan evaluasi a. Pre anestesi
Nama : Ny. F No. CM : 2312001***
Umur : 30 tahun Dx : Tumor mamae dextra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS
No Masalah Kesehatan Anestesi
Rencana intervensi Implementasi Evaluasi Paraf Tujuan Intervensi
1 Nyeri
Setelah dilakukan
Tindakan asuhan
kepenataan anestesi selama fase pre anestesi diharapkan nyeri berkurang
1. Lakukan
pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas)
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas)
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Menggunakan
Teknik komunikai
S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang O:
- Pasien tampak tenang
- P: tumor
Q: nyeri seperti nyut – nyut an
R: payudara sebelah kanan
3. Gunakan Teknik komunikai terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi pasien bersama tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri sebelumnya 5. Ajarkan Teknik
relaksasi napas dalam
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Mengevaluasi pasien bersama tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri sebelumnya
5. Mengajarkan Teknik relaksasi napas dalam
S: 4
T: Hilang timbul - TD: 152/85
N: 107 x/menit A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN Tanggal :
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 152/85 mmHg, Nadi: 107 x/mnt.
RR : 19 x/mnt Suhu : 36,70C Saturasi O2 : 100 %
Gambaran EKG :Sinus rhytem
Pemasangan IV line : 1 buah □ 2 buah Kesiapan mesin anestesi : Siap/baik Kesiapan Sumber gas medik : Siap/baik Kesiapan volatile agent : Siap/baik Kesiapan obat anestesi parenteral : Siap/baik Kesiapan obat emergensi : Siap/baik Penyakit yang diderita : Tidak ada □ Ada, sebutkan………
Penggunaan obat sebelumnya: Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas Alergi : Tidak ada
lensa : Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Aksesoris : Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
b. Intra Anestesi
Nama : Ny. F No. CM : 2312001***
Umur : 30 tahun Dx : Tumor mamae dextra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS
No Problem (masalah)
Rencana intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Tujuan Intervensi
1 Resiko Cedera
Anestesi Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase intra anestesi cedera akibat anestesi tidak terjadi
1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji persiapan pasien sebelum
operasi seperti: puasa, pastikan aliran IV line lancer 3. Koreksi risiko sebelum
tindakan anestesi
4. Siapkan peralatan anestesi, kesiapan mesin anestesi 5. Siapkan obat-obatan dan
cairan sesuai jenis anestesi
1. Mengobservasi tanda-tanda vital 2. Mengkaji persiapan
pasien sebelum operasi seperti:
puasa, pastikan aliran IV line lancer
3. Mengkoreksi risiko sebelum tindakan anestesi
4. Menyiapkan
S: - O:
- Tidak terjadi cedera anestesi
A: masalah tidak terjadi P: pertahankan kondisi pasien
peralatan anestesi, kesiapan mesin anestesi
5. Menyiapkan obat- obatan dan cairan sesuai jenis anestesi
RK gangguan
Respirasi Setelah dilakukan auhan kepenataan anestesi selama fase intranaestesi
diharapkan komplikasi gangguan respirasi
1. Monitor status respirasi dan oksigenasi (misal: frekuensi dari kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen, minute
1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi (misal:
frekuensi dari kedalaman napas, penggunaan otot
S: - O:
- Pasien terpasang LMA - Saturasi oksigen 99%
terkontrol dengan baik
tidak terjadi volume)
2. Monitor pola napas
3. Atur gas/rumatan anestesi sesuai kebutuhan kondisi pasien
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen, minute volume) 2. Memonitor pola
napas 3. Mengatur
gas/rumatan anestesi sesuai kebutuhan kondisi pasien 4. Memberikan
oksigenasi sesuai kebutuhan
A: masalah tidak terjadi P: pertahankan kondisi pasien
INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran 1. Tangan Kanan
CVC : Posisi
Supinasi □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain Premedikasi
□ Oral : □ I.M :
□ I.V: Ondansetron 4 mg, fentanyl 40 mcg Induksi
□ Intravena : Recofol 60 mg
□ Inhalasi : Sevofluran
Tata Laksana Jalan nafas LMA No. 3
Intubasi
Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □Ka □Ki □Trakheostomi
□ Sulit ventilasi :
□ Sulit intubasi :
Obat-obatan / Infus
Assering 1000 ml
N2O / O2 / Air 2 lpm Gas : Isof/Sevo/Des %
RR N TD
28 220
20 200
16 180 N 12 160
Sis 8 180 140
Dis 160 120
+ RR 140 100
120 80 100 60 80 40 60 20 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack Ventilasi
Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP
□ Konversi :
Tindakan Anestesi
Teknik Regional/Blok Perifer Jenis :
Lokasi : Jenis Jarum / No : Kateter : Obat-obat : Komplikasi : Hasil :
Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan SpO2 100 %
PE CO2 mm Hg FiO2
Lain-lain :
Cairan infus 1000 ml Darah - ml Urin 200 ml Perdarahan 150 ml
Lama pembiusan : 1 jam 30 menit
Lama pembedahan : 1 jam 20 menit
Masalah Intra Anesstesi:
c. Pasca Anestesi
Nama : Ny. F No. CM : 2312001***
Umur : 30 tahun Dx : Tumor Mamae Dextra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS
No Problem (masalah)
Rencana intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Tujuan Intervensi 1 Risiko jatuh
Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase pasca anestesi diharapkan risiko jatuh tidak terjadi
1. Identifikasi faktor risiko jatuh (penurunan
kesadaran, efek agen anestesi)
2. Monitor Tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh (penurunan kesadaran, efek agen anestesi)
2. Memonitor Tingkat kesadaran
3. Memonitor tanda-tanda
S: Pasien mengatakan lemas
O: pasien masih tampak berbaring, pasien bangun Ketika dipanggil, bed pengaman sudah
4. Pasang pengaman tempat tidur
5. Bantu melakukan ambulasi dan pergerakan
vital
4. Memaasang pengaman tempat tidur
5. Membantu melakukan ambulasi dan pergerakan
terpasang Score steward 8 A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN : Waktu masuk RR: Pk 13.55
Penata anestesi pengirim : Arif Penata anestesi penerima : Eko
Tanda Vital : □TD: 161/91 mmHg □ 91 Nadi:x/menit □ RR: 18 x/menit □Temperatur :36,20C Kesadaran : □Sadar betul Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : Spontan □Dibantu □VAS Penyulit Intra operatif : Tidak ada
Instruksi Khusus : Tidak ada
SKALA NYERI (Lingkar)
ALDRETTE SCORE
S
C
O
R
E
STEWAR D SCORE
S
C
O
R
E
BROMAGE SCORE S C O R E
2 8
22
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
Saturasi
O2 2 Pergeraka
n
Gerakan penuh dari
tungkai 0
2 0
20
0 2
6
18
0 1
2
16
0
Pernapasa
n 2 Pernafasa
n Tak mampu
ekstensi tungkai
8 18
0 14
0 16
0 12
0 14
0 10
0
Sirkulasi 2 Kesadaran Tak mampu fleksi
lutut 12
0
80 10
0 60 80 40
Aktifitas motorik
2 Tak mampu fleksi
pergelangn kaki 60 20
0
Frekuensi napas Frekuensi nadi Tekanan darah
Kesadaran 2
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam : Penerima :
KELUAR KAMAR PEMULIHAN
Pukul keluar dar RR : Pk.14.20 ke ruang: rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE : 10 SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : tidak □ ada
Risiko jatuh : □tidak beresiko resiko rendah □ resiko tinggi Risiko komplikasi respirasi : tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi tidak □ ada Rsiko komplikasi neurolgi : tidak □ ada Lainya
INSTRUKSI PASCA BEDAH:
Pengelolaan nyeri : ada, etanyl 100 mcg Penanganan mual/ muntah : tidak ada
Antibiotika : tidak ada
Obat-obatan lain : terpasang infus tutosol + peinlos 800 mg Diet dan nutrisi : Pemantauan tanda vital : Setiap Selama Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap.
Nama : Ny. F No. CM : 2312001***
Umur : 30 tahun Dx : Tumor mamae dextra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS
S (Situation) Ny. F 30 tahun dilakukan Tindakan mastektomi dimulai pukul 12.20 dan selesai pukul 14.20, kondisi pasien stabil dengan kesadaran compos mentis.
B (Background) Pasien baru saja dilakukan tindakan mastektomi dengan general anestesi A (Assesment/Analisa) Pasien mengatakan sudah bisa
menggerakan ekstremitasnya, pernapasan baik dan sirkulasi baik dikarenakan pengaruh dari obat anestesi sudah mulai menghilang R (Recommendation) Pasien direkomendasikan untuk
dipindah keruang rawat inap dengan melanjutkan program terapi sesuai dengan instruksi DPJP
Nama dan paraf yang menyerahkan pasien
Nama Paraf
Nama dan paraf yang menerima pasien
Nama Paraf
