Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Anestesi pada Fraktur Tertutup Klavikula Dextra dengan Tindakan ORIF Metode Anestesi Umum

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA Tn. A

DIAGNOSA CLOSED FRAKTUR CLAVIKULA DEXTRA DENGAN TINDAKAN ORIF METODE ANESTESI UMUM (GA-ETT)

DI RSUD INDRAMAYU

Disusun Oleh:

INDRIANI NIM. 210106078

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(.……….) (.……….)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2024

(2)

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi

 Fraktur

Fraktur adalah kondisi dimana terganggunya kesinambungan jaringan tulang atau tulang rawan karena adanya trauma.

 Closed Fraktur Clavikula Dextra (Fraktur tertutup clavikula kanan) Closed Fraktur atau fraktur tertutup adalah jenis fraktur yang tidak disertai dengan luka pada bagian luar permukaan kulit sehingga bagian tulang yang patah tidak berhubungan dengan bagian luar.

Fraktur clavikula atau patah tulang selangka adalah kondisi di mana tulang yang menghubungkan tulang dada ke tulang belikat yang retak atau patah

 Anatomi dan Fisiologi

Gambar 1Anatomi Thorax Normal

Gambar 2Ektremitas Atas

Tulang berfungsi untuk melindungi organ tubuh, menahan jaringan tubuhh dan memberi bentuk kepada rangka tubuh, tempat penyimpan mineral dan kalsium, otot melekat pada tulang untuk bergerak, tempat pembuatan sel darah merah dalam sumsum tulang (hematopoiesis).

Tungkai atas terdiri dari tulang selangka (clavikula), tulang belikat (scapula), tulang lengan atas (humerus), tulang pengumpil (radius), tulang hasta (ulna), 8 buah tulang pergelangan tengah (karpal), 5 buah tulang telapak tangan (metakarpal), dan 14 buah tulang jari (falanges).

(3)

2. Etiologi/faktor risiko

Fraktur terjadi apabila daya trauma lebih besar dari daya lentur tulang.

Fraktur dapat terjadi karena peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada fraktur patologis.

Fraktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat, kadang trauma ringan saja dapat menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu misal osteoporosis pada lansia. Selain itu trauma ringan yang terus menerus dapat menimbulkan fraktur. Fraktur yang disebabkan cidera antara lain karena jatuh, kecelakaan lalu lintas dan trauma benda tajam atau tumpul.

Tulang selangka tidak mengeras sepenuhnya sampai usia 20 tahun. Hal ini menempatkan anak-anak dan remaja pada risiko lebih tinggi mengalami patah tulang selangka. Kemudia saat memasuki usia lanjut karena kekuatan tulang menurun seiring bertambahnya usia.

3. Tanda dan gejala

Fraktur tertutup dapat diketahui dengan melihat bagian yang dicurigai mengalami pembengkakan, terdapat kelainan bentuk berupa sudut yang mengarah ke samping, depan, atau belakang. Selain itu ditemukan nyeri gerak, nyeri tekan, dan pemendekkan tulang.

4. Klasifikasi

Secara umum fraktur clavikula diklasifikasikan menjadi tiga yaitu:

1) Fraktur pada sepertiga tengah clavikula. Pada daerah ini tulang lemah dan tipis serta umumnya terjadi pada pasien muda

2) Fraktur atau patah tulangclavikulapada distal

3) Fraktur clavikula pada sepertiga proksimal. Pada kejadian ini berhubungan dengan cidera neurovaskuler.

5. Patofisiologi

Patah tulang clavikula terjadi akibat tekanan yang kuat atau hantaman yang keras ke bahu. Energi tinggi yang menekan bahu atau pukulan langsung pada tulang akan menyebabkan fraktur.

6. Pemeriksaan diagnostik/pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan diagnostik dapat berupa rontgen bahu untuk menunjukkan lokasi pasti dari patah tulang, CTscanuntuk melihat kerusakan secara detail.

(4)

B. JENIS PEMBEDAHAN

 ORIF clavikula dextra

Open Reduction Internal Fixation (ORIF) merupakan suatu tindakan pembedahan untuk manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah atau kembali ke letak asalnya. Internal fiksasi melibatkan penggunaan plat, skup, paku maupun intramedullary (IM) dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi. Pembedahan ORIF clavikula dextra dilakukan untuk mengimobilisasi fraktur clavikula kanan dengan memasukkan alat (paku, kawat, atau pin) ke dalam area fraktur untuk mempertahankan fragmen tulang sampai penyembuhan tulang baik.

C. TEKNIK ANESTESI

General Anestesi dengan metode GA-ETT

 General Anestesi (Anestesi Umum)

General anestesi adalah suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara yang diikuti oleh hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh akibat pemberian obat anestesi.

Trias anestesi meliputi:

1) Analgesik : bebas nyeri 2) Hipnotik : hilang kesadaran

3) Muscle relaksan : relaksasi otot rangka

 Metode GA-ETT (Intubasi ETT)

Intubasi endotracheal adalah tindakan memasukan pipa endotracheal ke dalam trakhea untuk menjamin pemberian gas anestesi agar dapat dilakukan pembedahan/tindakan operasi. Alat yang perlu disiapkan yaitu statics, mesin anestesi, obat anestesi dan obat emergensi.

Tujuan dari intubasi yaitu menjamin ventilasi, oksigenasi dan pemberian gas anestesi untuk menjamin pasien yang dilakukan pembedahan

(5)

D. FOKUS PENGKAJIAN 1. Anamnesis

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Usia : 28 tahun Jenis kelamin : L

b. Riwayat Kesehatan

 Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan, kecelakaan lalu lintas motor dengan motor kejadian hari sabtu 30 januari 2024

 Diagnosa medis : Closed fraktur of the right middle thrid clavicle

c. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum:

GCS: E4V5M6 Total 15

Kesadaran : compos mentis/apatis/delirium/somnolen/sopor/koma

 Tanda-tanda vital:

Tanda-tanda vital: Nadi 70 x/menit; Suhu 36⁰C; TD 115/76 mmHg;

MAP 89 mmHg; RR 18 x/menit; BB 50kg; TB 165cm; BMI: 18,5

 Pemeriksaan B1 (Breathing) a) Look externally(wajah)

Normal Edema Luka pada wajah

Kumis/jenggotMikrognathia Gigi palsu

Gigi goyang Gigi maju Hilangnya gigi b) Evaluate Thyromental distance

(1) Kemampuan membuka mulut≥3 jari YaTidak (2) Jarak Thyro - Mental≥3 jari YaTidak (3) Jarak Hyoid - Tiroid≥2 jari YaTidak c) Mallampati score ^IIIIIIIV

d) Obstruction or obesity(Obstruksi jalan napas)

YaTidak

(6)

e) Neck mobility

(1) Bentuk leher SimetrisTidak simetris

(2) Leher pendek Ya Tidak

(3) Dagu dapat menyentuh dada Ya Tidak (4) Ekstensi leher dan kepala Ya Tidak (5) Rotasi leher dan kepala Ya Tidak (6) Bekas luka di leher Ya Tidak (7) Menggunakan neck collar Ya Tidak

 Pemeriksaan B6 (Bone) Ekstremitas atas

Otot antar sisi kanan dan kiri : simetris

Jejas tidak

Deformitas ada

Fraktur ada

Atropi otot tidak

IV line : terpasang di kiri ukuran 20 G ROM …

Lainnya: closed fraktur os clavikula dextra

2. Data Fokus Anetesi (AMPLE):

a) Allergi

(1) Riwayat alergi makanandisangkal (2) Riwayat alergi obat-obatandisangkal (3) Lainnyatidak ada

b) Medikasi

Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat antihipertensi, diuretik, digitalis, antidiabetik antikoagulan:disangkal

c) Past illness

Riwayat penyakit sistemik (DM, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hepar, gangguan perdarahan, serta riwayat penyakit keluarga):disangkal

d) Last meal

Makan dan minum terakhir : Jam 12 siang

Lama puasa : 8 jam

(7)

e) Evironments

Kebiasaan buruk, seperti riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol, kondisi lingkungan yang berhubungan dengan penyakit:perokok sosial

E. MASALAH KEPERAWATAN

1. Perdarahan berhubungan dengan pembedahan mayor (ORIF clavikula)

2. Awareness anestesi berhubungan dengan kurangnya relaxan dan hipnosis (agen inhalasi)

3. Risiko cedera anestesi berhubungan dengan tindakan general anestesi 4. Shivering berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan ekstrem

F. INTERVENSI

Problem Rencana Tindakan

Tujuan Intervensi

Risiko cedera anestesi b.d tindakan general anestesi

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase pre anestesi, cedera akibat general anestesi tidak terjadi di intra anestesi dan pasca

anestesi

Dengan Kriteria:

1. Tidak terjadi alergi

2. Status hemodinamik stabil 3. Respirasi stabil

4. Termoregulasi stabil 5. Tidak terjadi mual muntah

1. Pengkajian AMPLE,

LEMON, usia dan berat badan pasien

2. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang prosedur anestesi

3. Pengkajian kesiapan pasien (Lama puasa, ganti baju operasi, IV line lancar) 4. Persiapan alat (STATICS,

mesin anestesi, obat dan cairan)

5. Observasi tanda-tanda vital Perdarahan

b/dpembedahan mayor (ORIF clavikula)

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase intra anestesi, pasca anestesi, perdarahan teratasi Dengan Kriteria:

1. Tekanan dalam batas normal (sistole 90-120 mmHg atau diastol 60-80 mmHG)

2. Tekanan nadi kuat 3. Frekuensi nadi 60-100

x/menit

4. Konjungtiva anemis 5. Kulit tidak pucat

1. Identifikasi riwayat kehilangan darah (estimasi jumlah perdarahan)

2. Loading cairan kristaloid 3. Monitor intake dan output(RL)

cairan

4. Kolaborasi pemberian obat tranexamat acid 500/5ml 5. Monitorig tanda-tanda vital

(TD, Nadi) dan warna kulit pasien

(8)

Awareness anestesi b/d kurangnya relaxan dan hipnosis (agen inhalasi)

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase intra anestesi masalah awarness anestesi teratasi Dengan Kriteria:

1. Hemodinamik dalam batas normal (Tekanan dalam batas normal sistole 90-120 mmHg atau diastol 60-80 mmHG, frekuensi nadi 60-100 x/menit, pernapasan 16-22 x/menit

2. Relaksasi otot

3. Reflek bulu mata negatif 4. Reflek batuk negatif 5. Tidak ada tanda spasme

jalan napas selama awareness

1. Lakukan analisis tipe awareness, seperti:

a.Pasien sadar, dapat bergerak, tapi tidak merasakan nyeri (cukup analgesik tetapi kurang cukup relaxan dan hipnosis)

b.Pasien sadar, tidak dapat bergerak atau berteriak, dan tidak merasakan nyeri (cukup analgesik dan relaxan tetapi kurang hipnosis)

c.Pasien sadar, merasakan nyeri tetapi tidak bisa bergerak atau berteriak (kurang analgesik dan hipnosis tetapi cukup relaxan)

2. Kolaborasi penambahan konsentrasi agen inhalasi sesuai indikasi

3. Kolaborasi penambahan propofol secara bolus sesuai indikasi

4. Kolaborasi pemberian

analgesik dan muscle relaksan sesuai indikasi

5. Kolaborasi pemberian O2

Shivering b.d 100%

terpapar suhu lingkungan ekstrem

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase pasca anestesi shivering pasien teratasi

Dengan Kriteria:

1. Pasien mengatakan tidak kedinginan

2. Pasien mengatakan tidak gemetar

3. Tidak terjadi kontraksi otot berulang dalam waktu cepat 4. Frekuensi nadi normal

60-100 x/menit

5. Pola napas teratur 12-20 x/menit

1. Identifikasi suhu ruangan 2. Identifikasi kebutuhan O2,

perubahan saturasi oksigen, frekuensi pernapasan

3. Identifikasi lama operasi (cepat < 1 jam, sedang 1-2 jam, lama > 2 jam)

4. Kolaborasi pemberian oksigen

5. Berikan selimut hangat 6. Kolaborasi pemberian obat

pethidine jika perlu

(9)

DAFTAR PUSTAKA

Arviyani, & Rusminah. (2019).PENERAPAN PERAWATAN LUKA PASCA OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION (ORIF) KLAVIKULA HARI KE-2.

FEBRINA, T. Y., PERMANA, H. H., & BADRI, I. A. (2023). Edisi 2 Januari 2023 Ensiklopedia of Journal.Ensiklopedia of Journal,5(2).

Murphy, A. (2024, February 4).AO classification of clavicle fractures | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org. Radiopaedia.

https://radiopaedia.org/articles/ao-classification-of-clavicle-fractures?lang=us Putrikrislia, U. P. (2021, March 16).Fraktur Clavicula: Gejala, Penyebab, Diagnosis,

dan Pengobatan. Informasi Kesehatan Dan Tips Kesehatan - DokterSehat.

https://doktersehat.com/penyakit-a-z/fraktur-clavicula/

Soenarjo, Marwoto, Witjaksono, Satoto, H., Budiono, U., Lian, A., Jatmiko, H. D., Leksana, E., Harahap, M. S., Istanto, W., Arifin, J., Listlyanto, J., Sutlyono, D., Primatika, A. D., Sasongko, H., Susilowati, D., Villyastuti, Y. wahyu,

Hendriarto, H., Yusmalinda, & Mochamat. (2015).Anestesiologi(Soenarjo &

H. D. Jatmiko, Eds.; 2nd ed.). Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesi Dan Terapi Intensif (PERDATIN) CABANG JAWA - TENGAH. (Original work published 2013)

(10)

LAPORAN KASUS

DI RSUD INDRAMAYU

Disusun Oleh:

INDRIANI NIM. 210106078

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(.……….) (.……….)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2024

(11)

LEGALISASI LAPORAN KASUS *

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing :………

Jabatan :………

Ruang :………

Menyatakan bahwa mahasiswa berikut telah mengambil kasus kelolaan dan melakukan penggkajian hingga evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan telah diperiksa.

Nama mahasiswa :………

NIM :………

Judul kasus :………

Demikian lembar legalisasi laporan kasus ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu ,………...

Pembimbing

(.………...)

(12)

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

DI RSUD INDRAMAYU PADA TANGGAL 03/01/2024

I. PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data

1. Anamnesis a. Identitas

1) Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Tanggal lahir (umur) : 26-09-1995 (28 tahun)

No.CM : 02226974

Jenis kelamin : L

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Desa Lajer Kec. Tukdana Tanggal MRS : 05/01/2024

Tanggal pengkajian : 08/01/2024 Jam Pengkajian : 19.15 2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 47 tahun

Jenis kelamin : L

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswata

Suku Bangsa : Jawa

Hubungan dengan pasien : Kaka Ipar

Alamat : Tukdana

(13)

b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama :

Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan, kecelakaan lalu lintas motor dengan motor kejadian hari sabtu 30 januari 2024 2) Keluhan lainnya :

-

3) Diagnosis Medis :

Closed fraktur of the right middle thrid clavicle 4) Rencana Tindakan Operasi :

Open Reduction Internal Fixation (ORIF) clavikula dextra 5) Data Fokus Anetesi (AMPLE):

f) Allergi

(4) Riwayat alergi makanandisangkal (5) Riwayat alergi obat-obatandisangkal (6) Lainnyadisangkal

g) Medikasi

Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat antihipertensi, diuretik, digitalis, antidiabetik antikoagulan yang dapat menimbulkan interaksi dengan agen anestetik:

disangkal h) Past illness

Riwayat penyakit sistemik (DM, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hepar, gangguan perdarahan, serta riwayat penyakit keluarga):disangkal i) Last meal

Makan dan minum terakhir:Jam 12 siang

Lama puasa :8 jam

j) Evironments

Kebiasaan buruk, seperti riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol, kondisi lingkungan yang berhubungan dengan penyakit:merokok

(14)

2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

GCS:E4V5M6Total15

Kesadaran :compos mentis/apatis/delirium/somnolen/sopor/koma Tanda-tanda vital: Nadi 70 x/menit; Suhu 36⁰C; TD 115/76 mmHg;

MAP 89 mmHg; RR 18 x/menit; BB 50kg; TB 165cm; BMI: 18,5 Lainnya: -

b. Pemeriksaan 6 B 1) B1 (Breathing)

f) Look externally(wajah)

Normal Edema Luka pada wajah

Kumis/jenggotMikrognathia Gigi palsu

Gigi goyang Gigi maju Hilangnya gigi g) Evaluate Thyromental distance

(4) Kemampuan membuka mulut≥3 jari YaTidak (5) Jarak Thyro - Mental≥3 jari YaTidak (6) Jarak Hyoid - Tiroid≥2 jari YaTidak h) Mallampati score ^IIIIIIIV

i) Obstruction or obesity(Obstruksi jalan napas)

YaTidak j) Neck mobility

(8) Bentuk leher SimetrisTidak simetris

(9) Leher pendek Ya Tidak

(10) Dagu dapat menyentuh dada Ya Tidak (11) Ekstensi leher dan kepala Ya Tidak (12) Rotasi leher dan kepala Ya Tidak (13) Bekas luka di leher Ya Tidak (14) Menggunakan neck collar Ya Tidak k) Penggunaan otot bantu napas Ya Tidak l) Pernapasan cuping hidung Ya Tidak m) Perkusi paru sonor hipersonor dullness

n) Suara napas trakeal bronchial bronkovesikular

vesikulerrochi wheezing

stridor snoring gurgling

(15)

2) B2 (Blood)

a) Konjungtiva :^anemistidak b) Kulit :^pucattidak c) CRT : 2 detik

d) Pembesaran vena jugularis :^YaTidak e) Ictus cordis : (-), pelebaran cm

f) Perdarahan :^adatidak Lokasi perdarahan : -

Jumlah perdarahan : …. ml g) Pulsasi pada dinding torax teraba

LemahKuatTidak teraba h) Batas-batas jantung normal adalah:

(1) Batas atas (N = ICS II) (2) Batas bawah (N = ICS V)

(3) Batas kiri (N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) (4) Batas kanan (N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) i) BJ I ^tunggalgandaregularirregular

j) BJ II ^tunggalgandaregularirregular k) Bunyi jantung tambahan

BJ III (+/-)Gallop Rhythm (+/-)Murmur (+/-) 3) B3 (Brain)

a) Kaku kuduk ^ada Tidak b) Kejang ^ada Tidak c) Tremor ^ada Tidak d) Nyeri kepala^ada Tidak

e) Pupil ^isokorunisokormidriasismiosis

tidak ada reaksi f) Parese ^ada Tidak

g) Plegi ^ada Tidak

4) B4 (Bladder)

a) Nyeri BAAK^ada Tidak

b) Urine disertai darah^ada Tidak

poliurioliguriaanuriaretensi urininkontensia

(16)

c) Nyeri tekan pada ginjal ^YaTidak d) Pembesaran pada ginjal ^YaTidak e) Produksi urine :….. ml

5) B5 (Bowel)

a) Bising usus 12 x/menit b) Mual ^YaTidak

c) Muntah ^Tidakada : ….kali d) Nyeri menelan^YaTidak e) Nyeri perut ^Tidakada : f) Borborygmi ^YaTidak g) Distensi ^YaTidak

h) Asites^shifting dullnessundulasiTidak i) Pembesaran hepar^YaTidak

6) B6 (Bone)

a) Pemeriksaan tulang belakang (1) Kelainan tulang belakang :

kyposisscoliosislordosis

perlukaaninfeksifibrosis (2) Mobilitas :^leluasaterbatas (3) Lainnya …

b) Pemeriksaan ekstremitas (1) Ekstremitas atas

Otot antar sisi kanan dan kiri^simetrisasimetris

Jejas ^ada Tidak

Deformitas ^ada Tidak

Fraktur ^ada Tidak

Atropi otot ^ada Tidak IV line : terpasang di kiri ukuran 20G ROM…

Lainnya: closed fraktur os clavikula dextra

(17)

(2) Ekstremitas bawah

Otot antar sisi kanan dan kiri^simetrisasimetris

Jejas ^ada Tidak

Deformitas ^ada Tidak

Fraktur ^ada Tidak

Atropi otot ^ada Tidak IV line : terpasang di… ukuran…

ROM…

Lainnya:

(3) Kesimpulan palpasi ekstremitas : Edema :

Uji kekuatan otot :

(18)

3. Data penunjang diagnostik a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI Darah rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW-CV Masa Pembekuan Masa Perdarahan

6,270 4,51 13,8 39,8 290,000

88.1 30.7 34.8 12.7 8’00’’

2’00’

4,400-11,300 3,8-5.2 12.5-17.3

40-52 150,000-400,000

80-100 28-33 33-36 11.5-14.1

6-15 1-3

/uL 10^6uL

g/dL

% uL fL pg g/dL

% Menit Menit KIMI KLINIK

Glukosa darah

Glukosa sewaktu 83 74-180 mg/dl

b. Pemeriksaan radiologi

c. Lain-lain

Hasil pemeriksaan : Closed fraktur of the right middle thrid clavicle

(19)

4. Terapi saat ini : tidak ada 5. Faktor penyulit : tidak ada

6. Kesimpulan status fisik (ASA) : 2 7. Pertimbangan Anestesi

Jenis Anestesi : General Anestesi (Anestesi Umum) Teknik Anestesi : GA-ETT Kinking

Indikasi : Lama operasi 3 jam, ORIF clavikula dextra

II. ANALISIS DATA

(Pengelompokan data bermasalah dan berisiko, yang didapatkan dari pengkajian dan pertimbangan anestesi yang dikelompokkan dalam masalah anestesi)

A. Praanestesi

Data Etiologi Masalah Anestesi

DS:

Pasien mengatakan akan menjalani tindakan anestesi dan pembedahan DO:

Terdapat data rekam medis pasien bahwa akan dilakukan tindakan pembedahan dengan general anestesi

Penggunaan obat anestesi, teknik general

anestesi dan tindakan pembedahan ORIF

klavikula dextra

Risiko Cedera Anestesi

B. Intraanestesi

DS: - DO:

Perdarahan 700 ml TD 89/54 mmHg Nadi 103 x/menit Kulit tampak pucat Nadi teraba lemah

Pembedahan mayor (ORIF clavikula)

Perdarahan

(20)

DO : - DS :

TD 143/87 mmHg Nadi 105 x/menit RR 24 x/menit

Terdapat pergerakan otot (menarik tangan)

Kurang cukup relaxan dan hipnosis/obat inhalasi

anestesi

Awareness anestesi

C. Pascaanestesi

DS :

Pasien mengatakan tubuhnya kedinginan DO :

Pasien tampak gemetar Kulit pasien teraba dingin

Nadi 102 x/menit TD 132/80 mmHg SpO298%

Terpapar suhu lingkungan ekstrem

Shivering

III. MASALAH KESEHATAN ANESTESI

A. Praanestesi : Risiko cedera anestesi berhubungan dengan tindakan general anestesi

B. Intraanestesi :

 Perdarahan berhubungan dengan pembedahan mayor (ORIF clavikula)

 Awareness anestesi berhubungan dengan kurangnya relaxan dan hipnotik (agen inhalasi)

C. Pascaanestesi : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dnegan post ORIF klavikula dextra (pemasangan gips)

1. Prioritas tinggi (mengancam nyawa)

2. Prioritas sedang (mengancam status kesehatan)

3. Prioritas rendah (situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik)

(21)

Daftar Masalah

5. Perdarahan berhubungan dengan pembedahan mayor (ORIF clavikula) 6. Awareness anestesi berhubungan dengan kurangnya relaxan dan hipnosis

(agen inhalasi)

7. Risiko cedera anestesi berhubungan dengan tindakan general anestesi 8. Shivering berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan ekstrem

IV. Rencana Tindakan Praanestesi

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase pre anestesi, cedera akibat general anestesi tidak terjadi di intra anestesi dan pasca

anestesi

Dengan Kriteria:

1. Tidak terjadi alergi

2. Status hemodinamik stabil 3. Respirasi stabil

4. Termoregulasi stabil 5. Tidak terjadi mual muntah

1. Pengkajian AMPLE, LEMON, usia dan berat badan pasien

2. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang prosedur anestesi

3. Pengkajian kesiapan pasien (Lama puasa, ganti baju operasi, IV line lancar) 4. Persiapan alat (STATICS,

mesin anestesi, obat dan cairan)

5. Observasi tanda-tanda vital

Nama : Tn. A No. CM : 02226974

Umur : 28 tahun Diagnosa : Closed fraktur clavikula dextra

Jenis Kelamin : L Ruang : Manalagi 2

(22)

ASSESMEN PRA INDUKSI/

RE-ASSESMEN Tanggal : 08/01/2024

Kesadaran Tekanan Darah Nadi

RR Suhu Saturasi O2

Gambaran EKG

: compos mentis : 115/76 mmHg : 70 x/menit : 18 x/menit : 36⁰C : 100%

: - Pemasangan IV line

Kesiapan cairan infus dan darah Kesiapan mesin anestesi

Kesiapan peralatan anestesi General Anestesi

Spinal Anestesi Sumber gas medik Kesiapan obat-obatan Obat anestesi

Obat emergensi

Penyakit yang diderita Gigi palsu

Alergi Lensa kontak

Penggunaan obat sebelumnya

:^1 buah2 buah… tangan kiri pasien :^tidaksiap, jenis: … RL (kristaloid) :^siaptidak

:^siaptidak :^siaptidak

:^siaptidak… Sevofluran

:^siaptidak

:^Fentanyl 100 mcg/2ml :^Propofol 10 mg/ml :Atracurium 10 mg/ml :Ondansentron 4 mg/2ml :Ketorolak 30 mg/ml :Isofluran 2%

:^siaptidak

:^Atropin Sulfate 0,25 mg/ml :Neostigmin 0,5 mg/ml :Tranexamat Acid 500 mg/5ml :^tidak adaada, sebutkan…

:tidak adaada, permanensudah dilepas :tidak adaada, sebutkan…

:tidak adaada, sudah dilepas :tidak adaada, sebutkan…

Catatan lainnya : -

(23)

V. Rencana Tindakan Intraanestesi

No Problem Rencana Tindakan

1. Perdarahan b/dpembedahan mayor (ORIF clavikula)

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase intra anestesi, pasca anestesi, perdarahan teratasi Dengan Kriteria:

1. Tekanan dalam batas normal (sistole 90-120 mmHg atau diastol 60-80 mmHG) 2. Tekanan nadi kuat 3. Frekuensi nadi 60-100

x/menit

4. Konjungtiva anemis 5. Kulit tidak pucat

1) Identifikasi riwayat kehilangan darah (estimasi jumlah perdarahan) 2) Loading cairan kristaloid (RL) 3) Monitor intake dan output cairan 4) Kolaborasi pemberian obat

tranexamat acid 500/5ml

5) Monitorig tanda-tanda vital (TD, Nadi) dan warna kulit pasien

2. Awareness anestesi b/d kurangnya relaxan dan hipnosis (agen inhalasi)

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase intra anestesi masalah awarness anestesi teratasi Dengan Kriteria:

1. Hemodinamik dalam batas normal (Tekanan dalam batas normal sistole 90-120 mmHg atau diastol 60-80 mmHG, frekuensi nadi 60-100 x/menit, pernapasan 16-22 x/menit

2. Relaksasi otot 3. Reflek bulu mata

negatif

4. Reflek batuk negatif 5. Tidak ada tanda spasme

jalan napas selama awareness

1. Lakukan analisis tipe awareness, seperti:

a. Pasien sadar, dapat bergerak, tapi tidak merasakan nyeri (cukup analgesik tetapi kurang cukup relaxan dan hipnosis)

b. Pasien sadar, tidak dapat bergerak atau berteriak, dan tidak

merasakan nyeri (cukup analgesik dan relaxan tetapi kurang

hipnosis)

c. Pasien sadar, merasakan nyeri tetapi tidak bisa bergerak atau berteriak (kurang analgesik dan hipnosis tetapi cukup relaxan) 2. Kolaborasi penambahan konsentrasi

agen inhalasi sesuai indikasi 3. Kolaborasi penambahan propofol

secara bolus sesuai indikasi

4. Kolaborasi pemberian analgesik dan muscle relaksan sesuai indikasi 5. Kolaborasi pemberian O2100%

Nama : Tn. A No. CM : 02226974

(24)

INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran 1. RL (Ringer Lactate) 2. RL (Ringer Lactate) 3. RL (Ringer Lactate)

Obat-obatan / Infus Fentanyl 100mcg/2ml Propofol 10 mg/ml

CVC : Atracurium 10 mg/ml

Posisi Ondansentron 4 mg/2ml

TerlentangLithotomiPerlindungan mata Ketorolak 30 mg/ml

ProneLateralKaKiLain-lain Tranexamat Acid 500 mg/5ml

Premedikasi Atropin sulfate 0,25 mg/ml

Oral : I.M : I.V: Neostigmin 0,5 mg/ml

Induksi N2O / O2 / Air

Intravena : Inhalasi Gas :Isof/Sevo/Des 2%

Tata Laksana Jalan nafas RR N TD

Face mask No Oro/Nasopharing

28 ²²⁰

ETT No. 7,5 Jenis Fiksasi 10 cm

20 ²⁰⁰

LMA No Jenis 16 180

Trakheostomi ₁₂ ₁₆₀

Bronkoskopi fiberoptik ^*N ₈ 180 140

Glidescope ^{˅ Sis} 160 120

Lain-lain ^{˄ Dis} 140 100

Intubasi ^{+ RR} ¹²⁰ 80

SudahtertidurBlindOralNasalKaKi 100 60

Trakheostomi 80 40

Sulit ventilasi 60 20

Sulit intubasi ₀

Dengan stiletCuffLevel ETTPack

Ventilasi Mulai anestesiX→ Selesai anestesi←X Mulai pembedahanO→ Selesai pembedahan←O Intubasi↑Ekstubasi↓ Pemantauan

SpontanKendaliVentilator: TV RR PEEP Konversi……. _SpO₂ ^%

Tindakan Anesetesi PE CO2 mmHg

Teknik Regional/Blok Perifer FiO2

Jenis ……. Lokasi ……….. Jenis Jarum / No …….. Cairan infus 1000 ml

KateterYaTidak Fiksasi …… cm _Darah _ml

Obat -obat : _Perdarahan _{700 ml}

Komplikasi

Hasil :Total BlokPartialGagal …… Lama pembiusan : 2 jam 15 menit Masalah intraanestesi… Pedarahan dan awareness anestesi Lama Pembedahan : 2 jam 5 menit

(25)

VI. Rencana Tindakan Pascaanestesi

Shivering b.d terpapar suhu lingkungan ekstrem

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase pasca anestesi shivering pasien teratasi

Dengan Kriteria:

6. Pasien mengatakan tidak kedinginan

7. Pasien mengatakan tidak gemetar

8. Tidak terjadi kontraksi otot berulang dalam waktu cepat 9. Frekuensi nadi normal 60-100

x/menit

10. Pola napas teratur 12-20 x/menit

1. Identifikasi suhu ruangan 2. Identifikasi kebutuhan O2,

perubahan saturasi oksigen, frekuensi pernapasan

3. Identifikasi lama operasi (cepat < 1 jam, sedang 1-2 jam, lama > 2 jam)

4. Kolaborasi pemberian oksigen 5. Berikan selimut hangat

6. Kolaborasi pemberian obat pethidine jika perlu

Nama : Tn. A No. CM : 02226974

(26)

PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI RUANG PEMULIHAN : Waktu masuk : 21.45

Tanda vital : TD: 132/80 mmHg Nadi: 94x/menit RR: 24 x/menit Temperatur: 35⁰C Kesadaran :Sadar betulBelum sadarTidur dalam

Pernafasan :SpontanDibantuVAS

Penyulit intra operatif : perdarahan dan awareness anestesi Intruksi khusus :

Lama masa pulih :

Mengkonfirmasikan ke ruangan untuk menjemput pasien : KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Jam keluar dari RR : 22.10 ke ruangrawat inapICUpulanglain-lain SCORE ALDRETE : 9

SCORE STEWARD : SCORE BROMAGE : SCORE PADSS : SCORE SKALA NYERI : Nyeri :

Risiko jatuh :

Risiko komplikasi respirasi : Risiko komplikasi kardiosirkulasi : Risiko komplikasi neurologi : Lainnya :

28

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Saturasi O2

2

Pergerakan Gerakan penuh dari tungkai

24 ²²⁰

20 ²⁰⁰

16 ¹⁸⁰

Pernapasan 2

Pernapasan Tak mampu ekstensi tungkai

12 ¹⁶⁰

8 ¹⁸⁰ ¹⁴⁰ 160 120

Sirkulasi 2

Kesadaran Tak mampu fleksi lutut 140 100

120 80 100 60

Aktivitas Motorik

2

Tak mampu fleksi pergelangan kaki

80 40

60 20

0

Kesadaran 1

SKALA NYERI (Lingkar)

ALDRETE

SCORE STEWARD

SCORE BROMAGE

SCORE

(27)

INSTRUKSI PASCA BEDAH : Pengelolaan nyeri : ketorolak 30 mg/ml

Penanganan mual/muntah : ondansentron 4 mg/2ml Antibiotika :

Obat-obatan lain : Infus : RL (kristaloid) Diet dan nutrisi :

Pemantauan tanda-tanda vital : setiap 5 menit selama fase pasca anestesi Lain-lain :

Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :

VII.Implementasi

Tanggal/Jam Problem Implementasi Respons Paraf 08/01/2024

19.15

1. Mengkaji kesiapan pasien, usia, berat badan dan tinggi badan pasien (alergi, terapi medikasi, riwayat penyakit sistemik, puasa, gaya hidup kebiasaan merokok dan minuman alkohol), 2. Mengkaji faktor

penyulit intubasi, ganti baju dan kelancaran IV line.

3. Persiapan statics, obat general anestesi, dan mesin anestesi 4. Memasang alat

pemantau tekanan darah, nadi dan oximeter 5. Memonitoring

tanda-tanda vital pasien

1. Usia 28 tahun, berat badan 50 kg, tinggi badan 165 cm, riwayat alergi, medikasi, penyakit sistemik disangkal, puasa 8 jam, pasien perokok sosial 2. Bentuk leher

simetris, dagu dapat menyentuh dada, dapat ekstensi dan rotasi kepala

3. Mallampati score 2 (sebagian tonsil, uvula, soft palatum, hard palatum tampak jelas)

4. IV line lancar, alat monitor tanda-tanda vital telah terpasang, obat general anestesi, obat emergenci, statics dan mesin anestesi siap 5. TD 115/76 mmHg

Nadi 70 x/menit SpO2100%

Nama : Tn. A No. CM : 02226974

(28)

08/01/2024 20.10

Perdarahan b.d

pembedahan mayor (ORIF clavikula)

1. Mengidentifikasi riwayat kehilangan darah (Tabung suction perdarahan 2700, 4 botol NaCl 500 ml.

Estimasi perdarahan 700 ml)

2. Monitoring perubahan tekanan darah, nadi, dan saturasi oksigen, dan warna kulit

3. Kolaborasi pemberian pengontrol perdarahan (loading cairan

kristaloid/guyur RL) 4. Kolaborasi pemberian

obat tranexamat acid 500 mg/5 ml

5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

1. Perdarahan 700 ml 2. TD 89/54 mmHg

Nadi 103 x/menit SpO298%

3. Pasien tampak pucat 4. Nadi teraba lemah 5. Perdarahan masif

terkontrol

08/01/2024 21.25

Awareness anestesi b.d kurangnya relaxan dan hipnosis (agen inhalasi)

1. Menganalisis tipe awareness, seperti:

Pasien sadar, dapat bergerak, tapi tidak merasakan nyeri (cukup analgesik tetapi kurang cukup relaxan dan hipnosis) 2. Kolaborasi

penambahan konsentrasi agen inhalasi sesuai indikasi 3. Kolaborasi

penambahan propofol secara bolus sesuai indikasi

4. Kolaborasi

pemberian analgesik dan muscle relaksan sesuai indikasi 5. Kolaborasi

pemberian O2100%

1. Terdapat pergerakan otot, pasien menarik tangan

2. Pasien menggumam 3. TD 143/87 mmHg

Nadi 105 x/menit RR 24 x/menit SpO299%

4. Terdapat reflek bulu 5. Terdapat reflekmata

batuk

(29)

08/01/2024 21.45

1. Monitoring suhu tubuh

2. Mengkaji tanda-tanda sianosis (warna kulit) 3. Memberikan selimut

hangat 4. Monitoring

tanda-tanda vital 5. Monitoring saturasi

oksigen, kolaborasi pemberian oksigen dengan kanul nasal

1. Pasien mengeluh kedinginan

2. Pasien tampak pucat dan tubuh gemetar 3. Kulit pasien teraba

dingin

4. Nadi 102 x/menit TD 132/80 mmHg 5. SpO298%

VIII. Catatan Perkembangan

Tanggal/Jam Problem Evaluasi Paraf

08/01/2024 19.30

S: Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan, kecelakaan lalu lintas motor dengan motor kejadian hari sabtu 30 januari 2024

O: Nadi 70 x/menit; Suhu 360C; TD 115/76 mmHg; MAP 89 mmHg; RR 18 x/menit; BB 50kg; TB 165cm; BMI: 18,5

A: Jenis pembedahan ORIF clavikula dengan general anestesi (ETT)

P: Persiapan pasien, persiapan alat, persiapan obat I: Mengkaji AMPLE, penyulit intubasi, statics dan

pemeriksaan kebocoran mesin anestesi

E: Tidak terjadi alergi, tidak ada riwayat penyakit, obat-obatan rutin, puasa 8 jam, perokok sosial, mallampati score 2

R: Lanjutkan intervensi selama fase intra anestesi 08/01/2024

20.25

Perdarahan b.d

pembedahan mayor (ORIF clavikula)

S: -O: Pasien tampak pucat, nadi teraba lemah,

perdarahan 700 ml, TD 89/54 mmHg, nadi 107 x/menit, SpO298%

A: Penurunan tekanan darah, peningkatan frekuensi nadi, penurunan tekanan nadi

P: Cairan pada tabung suction 2700 ml, bilas NaCl 500 ml 4 botol, jumlah perdarahan 700 ml

I: Guyur RL (loading cairan kristaloid) dan kolabosi pemberian obat tranexamat acid 500mg/5 ml

E: Perdarahan masif terkontrol

R: Lanjutkan intervensi monitoring tanda vital

(30)

08/01/2024 21.35

Awareness anestesi b.d kurangnya relaxan dan hipnosis (agen inhalasi)

S: -O: TD 143/87 mmHg

Nadi 105 x/menit RR 24 x/menit SpO299%

Pasien menarik tangannya ketika dijait

A: Perubahan hemodinamik, terdapat pergerakan otot, reflek batuk positif, reklek gerak bulu mata positif

P: Pemantauan tanda-tanda vital, peningkatan kontraksi otot, pemantauan saturasi oksigen I: Kolaborasi penambahan konsentrasi agen

inhalasi isofluran 4%

E: Hemodinamik dalam batas normal

TD 122/78 mmHg, Nadi 97 x/menit, frekuensi pernapasan 22 x/menit, SpO2100%, awareness anestesi teratasi, reflek batuk negatif, reflek bulu mata negatif, penurunan kontraksi otot,

hemodinamik pasien dalam batas normal

R: Lanjutkan intervensi pemantauan tanda-tanda vital selama fase intra anestesi

08/01/2024 21.55

S: Pasien mengeluh kedinginan

O: Kulit pasien teraba dingin, pasien tampak pucat, Nadi 102 x/menit, TD 132/80 mmHg, SpO298%

A: Perubahan suhu tubuh pasien, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, penurunan saturasi O2

P: Monitoring tanda sianosis, tanda-tanda vital I: Kolaborasi pemberian selimut penghangat dan

pemberian oksigen dengan nasal kanul

E: Shivering teratasi sebagian, pasien masih menggigil, SpO2100%

R: Lanjutkan intervensi monitoring tanda-tanda vital, tanda sianosis, selama fase pasca anestesi

(31)

IX. Serah Terima Ruang Pulih Sadar ke Ruang Rawat Inap

S

(Situation)

Nama : Tn. A Usia : 28 tahun Jenis kelamin : L No. CM : 02 22 69 74

Diagnosa : Closed Fraktur Clavikula Dextra

Nadi 70 x/menit; Suhu 360C; TD 115/76 mmHg; MAP 89 mmHg;

RR 18 x/menit; BB 50kg; TB 165cm; BMI: 18,5 Kesadaran compos mentis

B

(Background)

Riwayat pembedahan ORIF clavikula dextra dengan general anestesi

Riwayat pemberian obat:

Trias Anestesi (fentanyl, propofol, atracurium) Ondansentron dan Ketorolak

Tranexamat Acid

Atropin Sulfate + Neostigmin (1:1)

A

(Assestment/Analisis)

Shivering

R

(Recommendation)

Kolaborasi pemberian obat phetidine dengan dokter Sp.An

Nama : Tn. A No. CM : 02226974

(32)

Lampiran 1

(33)

Lampiran 2