Asuhan Keperawatan Anestesi pada Hernia Inguinalis Dextra Ireponibel

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA Tn. R DENGAN DIAGNOSA HILL DEXTRA IRREPONIBLE

TINDAKAN HERNIORRHAPHY TEKNIK ANESTESI REGIONAL (SPINAL)

DI RSUD INDRAMAYU

Disusun Oleh:

INDRIANI NIM. 210106078

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(.……….) (.……….)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2024

(2)

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi

Hernia merupakan penonjolan abnormal dari organ, jaringan, atau bagian pada dinding perut atau rongga perut ke rongga tubuh lainnya (pinggul atau pelvis, dada atau toraks) yang dilapisi selaput dinding perut (peritonium) menonjol, melalui bagian lemah dinding perut yang bisa berisi usus atau organ perut lainnya.

Hernia inguinalis adalah hernia yang umum terjadi dan muncul tonjolan di selangkangan atau skrotum (Nianingsih, 2019).

 Anatomi dan Fisiologi:

1) Testis berfungsi untuk menghasilkan sperma dan mengeluarkan testoteron.

2) Skrotum berfungsi sebagai pembungkus testis yang tergantung di luar rongga abdomen yang berupa kulit, letaknya di sudut antara kedua pangkal paha.

3) Angulus inguinalis, saluran inguinalis merupakan tempat bagi testis, saluran sperma, serta skrotum (kantong testis) pada laki-laki.

(3)

2. Etiologi/faktor risiko

Penyebab hernia inguinalis yang utama adalah melemahnya dinding otot perut serta peregangan yang terus menerus dialami oleh otot.

1) Jenis kelamin laki-laki, penderita hernia lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan.

2) Keturunan atau genetik meningkatkan risiko terjadinya hernia

3) Kondisi medis tertentu, misal pada batuk kronis, merokok dapat menyebabkan kerusakan paru-paru yang parah sehingga meningkatkan risiko terjadinya hernia

4) Sembelit kronis, mengejan saat buang air besar dapat menyebabkan hernia

5) Obesitas, kelebihan berat badan dapat memberikan tekanan ekstra pada perut

6) Kehamilan, tekanan dari janin yang berkembang dapat melemahkan otot-otot perut dan menyebabkan peregangan pada otot perut

7) Pekerja kasar, beriri dalam waktu yang lama atau melakukan pekerjaan fisik yang berat (termasuk mengangkan benda berat) akan meningkatkan risiko terkena hernia inguinalis

8) Kelahiran prematur, bayi yang lahir prematur berisiko mengalami hernia karena saluran inguinalis belum tertutup sempurna

3. Tanda dan gejala

Tanda yang biasanya yaitu tampak adanya benjolan, nyeri atau rasa penuh di sekitar area selangkangan yang muncul ketika tegang, menangis, batuk, berdiri, atau mengangkat beban berat.

4. Klasifikasi

a. Klasifikasi hernia berdasarkan sifatnya

1) Reponible : tonjolan hernia dapat dimasukan kembali, tonjolan tersebut biasanya dapat didorong atau masuk ke dalam perut saat penderita sedang berbaring

2) Irreponible : tonjolan hernia yang tidak dapat dimasukan kembali, cincin angulus atau saluran inguinalis tidak mampu mengeluarkan usus kembali karena tonjolan terlalu besar

(4)

3) Inkarserata : bagian usus yang mencuat dan terjebak dalam kantong ovarium atau testis, menggangu bagian tertentu dari usus atau jaringan lemak sehingga terjadi adesi atau perlekatan antar ususnya, karena lengket yang mengakibatkan tonjolan tidak dapat kembali lagi

4) Strangulata : usus yang mencuat (melintir) terjepit oleh dinding otot dan tidak bisa masuk kembali. Strangulata atau strangulasi dapat menyebabkan gangren, jaringan usus mati karena tidak mendapat suplai darah

b. Klasifikasi hernia berdasarkan diagnosis

1) Limfadenopati inguinal : pembesaran kelenjar limfe yang ada di inguinal

2) Lipoma : tumor jinak yang berada di inguinal

3) Hidrokel : terisi cairan pada prosesus vaginalis yang membuat testis berair

4) Testis ektopik : testis turun secara abnormal yang penempatanya tidak tepat di skrotum atau tersangkut di rongga abdomen

5. Patofisiologi

Patofisiologi hernia inguinalis dikaitkan dengan kegagalan prosesus vaginalis dan kelemahan dinding abdomen sehingga usus atau organ perut lainnya terjebak di sekitar area inguinalis yang dapat disebabkan oleh faktor genetik, jenis kelamin laki-laki, bayi lahir prematur, batuk kronis, sembelit kronis, obesitas, kehamilan, dan pekerja tertentu seperti mengangkat beban berat dan terlalu lama berdiri.

6. Pemeriksaan diagnostik/pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan yang padat dilakukan antara lain USG, MRI, dan CTscan untuk memastikan lokasi hernia dan mengetahui isi kantong hernia.

(5)

B. JENIS PEMBEDAHAN

Herniorrhapy merupakan metode operasi hernia untuk memperbaiki kekuatan dinding perut dengan membuat sayatan pada daerah inguinal atau perut dekat lipatan paha. Ketika kantung hernia sudah didapatkan, jaringan/organ isi hernia dikembalikan ke lokasi seharusnya dan kentong hernia di buang dan antar otot atau ligamen di mana hernia tebentuk dijahit kembali sehingga luban hernia tertutup.

 Penderita perlu menjalani operasi apabila:

1) Hernia tidak dapat dimasukkan kembali (irreponible) 2) Hernia mengganggu aktivitas sehari-hari

3) Hernia menyebabkan gangguan pencernaan, mual muntah, perut kembung, tidak kentut dan tidak bisa buang air besar (BAB)

 Persiapan pasien

1) Puasa untuk dewasa 8-12 jam

2) Berhenti minum obat pengencer darah sejak seminggu sebelum operasi 3) Hernia inkarserata atau strangulata membutuhkan operasi darurat

C. TEKNIK ANESTESI

 Teknik Anestesi Regional dengan Metode Spinal Anestesi

Spinal anestesi merupakan blokade saraf yang menciptakan kondisi anestesi dan relaksasi otot terutama pada anggota tubuhh bagian abdomen ke bawah, metode spinal anestesi yaitu dengan menyuntikkan obat anestesi lokal secara langsung ke dalam cairan serebrospinalis di dalam ruang subarachnoid.

 Perisapan alat dan obat

1) Needle spinal ukuran 25G, 26G, 27G 2) Spuit 3cc, 5cc, 10cc

3) Handscoon steril 4) Kassa steril 5) Alkohol 6) Betadin 7) Bupivacaine 8) Efedrine 9) Atropin Sulfate

(6)

D. FOKUS PENGKAJIAN 1. Anamnesis

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Usia : 53 tahun Jenis kelamin : L

b. Riwayat Kesehatan

 Keluhan utama : Pasien mengeluh benjolan dilipatan paha sebelah kanan, benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali, benjolan sudah ada sejak bertahun-tahun. Pasien mengaku benjolan terasa nyeri ketika batuk, berdiri, mengedan atau saat mengangkat beban berat.

Pasien merasakan keluhan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

 Diagnosa medis : Hill dextra irreponible

c. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum:

GCS: E4V5M6 Total 15

Kesadaran : compos mentis/apatis/delirium/somnolen/sopor/koma

 Tanda-tanda vital:

Nadi 62 x/menit; Suhu 36⁰C; TD 103/71 mmHg; MAP 92 mmHg;

RR 21x/menit; BB: 57 kg; TB: 168cm; BMI: 20,3

 Pemeriksaan B4 (Bladder)

a) Nyeri BAAK ^ada Tidak b) Urine disertai darah^ada Tidak

poliurioliguriaanuriaretensi urininkontensia c) Nyeri tekan pada ginjal ^YaTidak

d) Pembesaran pada ginjal ^YaTidak e) Produksi urine : ….. ml

 Pemeriksaan B5 (Bowel) a) Bising usus 8 x/menit b) Mual ^YaTidak c) Muntah ^Tidakada : kali

(7)

d) Nyeri menelan^YaTidak e) Nyeri perut ^Tidakada : f) Borborygmi ^YaTidak g) Distensi ^YaTidak

h) Asites^shifting dullnessundulasiTidak i) Pembesaran hepar^YaTidak

j) Palpasi Regio Ingunalis benjolan(+)dextrasinistra

dapat masuk kembalitidak dapat kembali ke abdomen

2. Data Fokus Anetesi (AMPLE):

a) Allergi

(1) Riwayat alergi makanandisangkal (2) Riwayat alergi obat-obatandisangkal (3) Lainnyatidak ada

b) Medikasi

Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat antihipertensi, diuretik, digitalis, antidiabetik antikoagulan:disangkal

c) Past illness

Riwayat penyakit sistemik (DM, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hepar, gangguan perdarahan, serta riwayat penyakit keluarga):disangkal

d) Last meal

Makan dan minum terakhir : 12.00

Lama puasa : 8 jam

e) Evironments

Kebiasaan buruk, seperti riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol, kondisi lingkungan yang berhubungan dengan penyakit:perokok sosial

E. MASALAH KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung dibuktikan dengan bradikardi

2. Risiko cedera anestesi berhubungan dengan tindakan spinal anestesi

3. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan durasi pembedahan yang lama dan lingkungan ekstrem

(8)

F. INTERVENSI Problem

Rencana Tindakan

Tujuan Intervensi

Risiko cedera

anestesi Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase preanestesi, cedera akibat anestesi tidak terjadi di intraanestesi dan

pascaanestesi Dengan kriteria:

1. Tidak terjadi reaksi alergi 2. Status hemodinamik stabil 3. Respirasi stabil

4. Termoregulasi stabil 5. Tidak terjadi PONV pasca

anestesi

1. Pengkajian AMPLE, usia dan berat badan pasien.

2. Kaji kesiapan pasien

sebelum operasi: puasa, ganti baju, IV line lancar

3. Siapkan peralatan anestesi (mesin, STATICS, spinal), obat-obatan dan cairan sesuai jenis anestesi

4. Kolaborasi pemberian obat premedikasi

5. Observasi tanda-tanda vital Penurunan curah

jantung Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase intraanestesi, frekuensi nadi meningkat

Dengan kriteria:

1. Frekuensi nadi > 60 x/menit

2.

Tekanan darah sistolik > 90 3. Kekuatan nadi perifermmHg

meningkat

4. Tidak ada nyeri dada 5. Tidak ada sesak napas 6. Frekuensi napas normal

(12-20 x/menit)

1. Observasi tanda-tanda vital 2. Pastikan IV line lancar 3. Monitoring intake dan output

cairan

4. Loading sirkulasi dengan larutan kristaloid atau koloid 5. Periksa tekanan darah dan

frekuensi nadi sebelum memberikan obat

6. Kolaborasi pemberian obat Atropin Sulfate (SA) dengan dosis 0,5 mg via bolus (2 cc spuit) dan diulangi jika perlu 7. Monitoring saturasi oksigen 8. Kolaborasi pemberian

oksigen dengan nasal kanul Ketidakefektifan

termoregulasi Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase pascaanestesi,

termoregulasi membaik Dengan kriteria:

1. Suhu tubuh dalam batas normal

2. Pasien mengatakan tidak kedinginan

3. Tidak terjadi shivering 4. Tidak terjadi sianosis 5. Tanda-tanda vital dalam

batas normal (sistol antara 90-120 mmHg atau diastol 60-80 mmHg, nadi 60-100 x/menit, pernapasan 12-20 x/menit)

1. Observasi suhu tubuh 2. Observasi tanda-tanda

sianosis (warna kulit) 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Berikan selimut

penghangat

5. Identifikasi perubahan saturasi oksigen

6. Kolaborasi pemebrian oksigen

(9)

DAFTAR PUSTAKA

Christy, dr K. (2020, March 5).Operasi Herniorafi - Apa dan Bagaimana Prosedur Dilakukan?Linksehat.com. https://linksehat.com/artikel/herniorafi

Igirisa, R., Lampus, H., & Lengkong, A. (2023). Patofisiologi dan Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Hernia Inguinalis pada Anak Pathophysiology and Associated Factors of Inguinal Hernia in Children.Medical Scope Journal, 5(1), 38–44. https://doi.org/10.35790/msj.v5i1.4

Joseph , N. (2021, February 4).Hernia Inguinalis: Obat, Penyebab, Gejala, dll.Hello Sehat. https://hellosehat.com/pencernaan/pencernaan-lainnya/hernia-inguinalis/

Krismonika, A., Rohmah, M., & Madani, U. (2023).ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HERNIA INGUINALIS DENGAN INTERVENSI PEMBERIAN TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM TERHADAP INTENSITAS NYERI PADA PASIEN POST OPERASI DIRUANG MAWAR RSUD KABUPATEN TANGERANG.

Soenarjo, Marwoto, Witjaksono, Satoto, H., Budiono, U., Lian, A., Jatmiko, H. D., Leksana, E., Harahap, M. S., Istanto, W., Arifin, J., Listlyanto, J., Sutlyono, D., Primatika, A. D., Sasongko, H., Susilowati, D., Villyastuti, Y. wahyu,

Hendriarto, H., Yusmalinda, & Mochamat. (2015).Anestesiologi(Soenarjo &

H. D. Jatmiko, Eds.; 2nd ed.). Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesi Dan Terapi Intensif (PERDATIN) CABANG JAWA - TENGAH. (Original work published 2013)

(10)

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA Tn. R DENGAN DIAGNOSA HILL DEXTRA IRREPONIBLE

TINDAKAN HERNIORRHAPHY TEKNIK ANESTESI REGIONAL (SPINAL)

DI RSUD INDRAMAYU

Disusun Oleh:

INDRIANI NIM. 210106078

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(.……….) (.……….)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2024

(11)

LEGALISASI LAPORAN KASUS *

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing :………

Jabatan :………

Ruang :………

Menyatakan bahwa mahasiswa berikut telah mengambil kasus kelolaan dan melakukan penggkajian hingga evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan telah diperiksa.

Nama mahasiswa :………

NIM :………

Judul kasus :………

Demikian lembar legalisasi laporan kasus ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu ,………...

Pembimbing

(.………...)

(12)

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PADA PASIEN HILL DEXTRA IRREPONIBLE DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI HERNIORRHAPHY DENGAN TINDAKAN ANESTESI

REGIONAL (SPINAL) DI RUANG IBS RSUD INDRAMAYU PADA TANGGAL 03/01/2024

I. PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data

1. Anamnesis a. Identitas

1) Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Tanggal lahir (umur) : 3/10/1970 (53 tahun)

No.CM : 02226636

Jenis kelamin : L

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Rancajawat Kec. Tukdana

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal MRS : 3/Jan/2024

Tanggal pengkajian : 3/Jan/2024 Jam Pengkajian: 20.30 2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 30

Jenis kelamin : L

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Jawa

Hubungan dengan pasien : Anak

Alamat : Rancajawat Kec. Tukdana

(13)

b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama :

Pasien mengeluh benjolan dilipatan paha sebelah kanan, benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali, benjolan sudah ada sejak bertahun-tahun. Pasien mengaku benjolan terasa nyeri ketika batuk, berdiri, mengedan atau saat mengangkat beban berat. Pasien merasakan keluhan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

2) Keluhan lainnya : Sering merasa mual, tidak ada demam dan tidak ada batuk. Pasien mengaku hanya memiliki satu skrotum sejak kecil.

3) Diagnosis Medis : Hill dextra irreponible 4) Rencana Tindakan Operasi : Herniorraphy

5) Data Fokus Anetesi (AMPLE):

f) Allergi

(4) Riwayat alergi makanan disangkal (5) Riwayat alergi obat-obatandisangkal (6) Lainnyatidak ada

g) Medikasi

Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat antihipertensi, diuretik, digitalis, antidiabetik antikoagulan:

disangkal h) Past illness

Riwayat penyakit sistemik (DM, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hepar, gangguan perdarahan, serta riwayat penyakit keluarga):disangkal i) Last meal

Makan dan minum terakhir: 12.00

Lama puasa : 8 jam

j) Evironments

Kebiasaan buruk, seperti riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol, kondisi lingkungan yang berhubungan dengan penyakit:perokok sosial

(14)

2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

GCS:E4V5M6Total15

Kesadaran :compos mentis/apatis/delirium/somnolen/sopor/koma Tanda-tanda vital: Nadi 62 x/menit; Suhu 36⁰C; TD 103/71 mmHg;

MAP 92 mmHg; RR 21x/menit; BB: 57 kg; TB: 168cm; BMI: 20,3

b. Pemeriksaan 6 B 1) B1 (Breathing)

a) Look externally(wajah)

Normal Edema Luka pada wajah

Kumis/jenggotMikrognathia Gigi palsu

Gigi goyang Gigi maju Hilangnya gigi b) Evaluate Thyromental distance

(1) Kemampuan membuka mulut≥3 jari YaTidak (2) Jarak Thyro - Mental≥3 jari YaTidak (3) Jarak Hyoid - Tiroid≥2 jari YaTidak c) Mallampati score ^IIIIIIIV

d) Obstruction or obesity(Obstruksi jalan napas)

YaTidak e) Neck mobility

(1) Bentuk leher SimetrisTidak simetris

(2) Leher pendek Ya Tidak

(3) Dagu dapat menyentuh dada Ya Tidak (4) Ekstensi leher dan kepala Ya Tidak (5) Rotasi leher dan kepala Ya Tidak (6) Bekas luka di leher Ya Tidak (7) Menggunakan neck collar Ya Tidak f) Penggunaan otot bantu napas Ya Tidak g) Pernapasan cuping hidung Ya Tidak h) Perkusi paru sonor hipersonor dullness

i) Suara napas trakeal bronchial bronkovesikular

vesikulerrochi wheezing

stridor snoring gurgling

(15)

2) B2 (Blood)

a) Konjungtiva :^anemistidak b) Kulit :^pucattidak c) CRT : 2 detik

d) Pembesaran vena jugularis :^YaTidak e) Ictus cordis : (-), pelebaran cm

f) Perdarahan :^adatidak Lokasi perdarahan : ….

Jumlah perdarahan : …. ml

g) Pulsasi pada dinding torax teraba

LemahKuatTidak teraba h) Batas-batas jantung normal adalah:

(1) Batas atas….. (N = ICS II) (2) Batas bawah …. (N = ICS V)

(3) Batas kiri….. (N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) (4) Batas kanan….. (N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) i) BJ I ^tunggalgandaregularirregular

j) BJ II ^tunggalgandaregularirregular k) Bunyi jantung tambahan

BJ III (-)Gallop Rhythm (-)Murmur (-) 3) B3 (Brain)

a) Kaku kuduk ^ada Tidak b) Kejang ^ada Tidak c) Tremor ^ada Tidak d) Nyeri kepala^ada Tidak

e) Pupil ^isokorunisokormidriasismiosis

tidak ada reaksi f) Parese ^ada Tidak

g) Plegi ^ada Tidak

4) B4 (Bladder)

f) Nyeri BAAK ^ada Tidak g) Urine disertai darah^ada Tidak

poliurioliguriaanuriaretensi urininkontensia

(16)

h) Nyeri tekan pada ginjal ^YaTidak i) Pembesaran pada ginjal ^YaTidak j) Produksi urine : ….. ml

5) B5 (Bowel)

k) Bising usus 8 x/menit

l) Mual ^YaTidak

m) Muntah ^Tidakada : kali n) Nyeri menelan^YaTidak o) Nyeri perut ^Tidakada : p) Borborygmi ^YaTidak q) Distensi ^YaTidak

r) Asites^shifting dullnessundulasiTidak s) Pembesaran hepar^YaTidak

t) Palpasi Regio Ingunalis benjolan(+)dextrasinistra

dapat masuk kembalitidak dapat kembali ke abdomen

6) B6 (Bone)

a) Pemeriksaan tulang belakang (1) Kelainan tulang belakang :

kyposisscoliosislordosis

perlukaaninfeksifibrosis (2) Mobilitas :^leluasaterbatas (3) Lainnya …

b) Pemeriksaan ekstremitas (1) Ekstremitas atas

Otot antar sisi kanan dan kiri^simetrisasimetris

Jejas ^ada Tidak

Deformitas ^ada Tidak

Fraktur ^ada Tidak

Atropi otot ^ada Tidak IV line : terpasang di kiri ukuran 20G ROM…

Lainnya:

(17)

(2) Ekstremitas bawah

Otot antar sisi kanan dan kiri^simetrisasimetris

Jejas ^ada Tidak

Deformitas ^ada Tidak

Fraktur ^ada Tidak

Atropi otot ^ada Tidak IV line : terpasang di… ukuran…

ROM…

Lainnya:

(3) Kesimpulan palpasi ekstremitas : Edema :

Uji kekuatan otot :

(18)

3. Data penunjang diagnostik a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI Darah rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW-CV Masa Pembekuan Masa Perdarahan

5,500

*3.24

*8.9

*26.7 274,000

82.2

*27.5 33.4

*14.7 10’00’’

3’00

4,400-11,300 4.4-5.9 12.5-17.3

40-52 150,000-400,000

80-100 28-33 33-36 11.5-14.1

6-15 1-3

/uL 10^6uL

g/dL

% uL fL pg g/dL

% Menit Menit KIMI KLINIK

Glukosa darah

Glukosa sewaktu 94 74-180 mg/dl

b. Pemeriksaan radiologi -

c. Lain-lain

Hasil pemeriksaan -

4. Terapi saat ini -

5. Faktor penyulit -

6. Kesimpulan status fisik (ASA) : 2 7. Pertimbangan Anestesi

Jenis Anestesi : Regional Anestesi Teknik Anestesi : Spinal

Indikasi : Tindakan Herniorrhaphy pada Hill Dextra Irreponible

(19)

II. ANALISIS DATA A. Praanestesi

Data Etiologi Masalah Anestesi

DS :

Pasien mengatakan akan menjalani tindakan anestesi dan pembedahan

Pasien mengaku hanya memiliki satu skrotum sejak kecil

DO :

Tampak benjolan dilipatan paha sebelah kanan

Penggunaan teknik spinal anestesi, penusukan pada lumbal

Risiko Cedera Anestesi

B. Intraanestesi

DS

Pasien mengeluh sesak DO

Nadi : 57 x/menit

Tampak perubahan irama jantung (bradikardi) Nadi perifer teraba lemah

Perubahan irama jantung

Penurunan curah jantung

C. Pascaanestesi

DS

Pasien mengatakan tubuhnya terasa dingin

DO

Kulit teraba dingin Pasien tampak pucat Peningkatan frekuensi nadi Peningkatan frekuensi pernapasan

Durasi pembedahan yang lama, terpapar lingkungan ekstrem

Ketidakefektifan termoregulasi

(20)

III. MASALAH KESEHATAN ANESTESI

A. Praanestesi : Risiko cedera anestesi (prioritas sedang) B. Intraanestesi : Penurunan curah jantung (prioritas tinggi) C. Pascaanestesi : Ketidakefektifan termoregulasi (resiko rendah)

1. Prioritas tinggi (mengancam nyawa)

2. Prioritas sedang (mengancam status kesehatan)

3. Prioritas rendah (situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik)

Daftar Masalah

4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung dibuktikan dengan bradikardi

5. Risiko cedera anestesi berhubungan dengan tindakan spinal anestesi 6. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan durasi pembedahan

yang lama dan lingkungan ekstrem

IV. Rencana Tindakan Praanestesi

Problem

Risiko cedera anestesi

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase preanestesi, cedera akibat anestesi tidak terjadi di

intraanestesi dan pascaanestesi Dengan kriteria:

1. Tidak terjadi reaksi alergi 2. Status hemodinamik stabil 3. Respirasi stabil

4. Termoregulasi stabil 5. Tidak terjadi PONV pasca

anestesi

1) Pengkajian AMPLE, usia dan berat badan pasien.

2) Kaji kesiapan pasien sebelum operasi: puasa, ganti baju, IV line lancar

3) Siapkan peralatan anestesi (mesin, STATICS, spinal), obat-obatan dan cairan sesuai jenis anestesi

4) Kolaborasi pemberian obat premedikasi

5) Observasi tanda-tanda vital

Nama : Tn. R No. CM : 02 22 66 36

Umur : 53 tahun Diagnosa : Hill Dextra Irreponible

Jenis Kelamin : L Ruang : Manalagi 1

(21)

ASSESMEN PRA INDUKSI/

RE-ASSESMEN Tanggal : 3/Jan/2024

Kesadaran Tekanan Darah Nadi

RR Suhu Saturasi O2

Gambaran EKG

: compos mentis : 103/71 mmHg : 62 x/menit : 21 x/menit : 36⁰C : 99 %

: Normal sinus rhythm (Normal ECG) Pemasangan IV line

Kesiapan cairan infus dan darah Kesiapan mesin anestesi

Kesiapan peralatan anestesi General Anestesi

Spinal Anestesi Sumber gas medik Kesiapan obat-obatan Obat anestesi

Obat emergensi

Penyakit yang diderita Gigi palsu

Alergi Lensa kontak

Penggunaan obat sebelumnya

:^1 buah2 buahtangan kiri

:^tidaksiap, RL (Kristaloid) Hes (Koloid) :^siaptidak

:^siaptidak :^siaptidak

:^siaptidakO2,N2O, air

:^siaptidak :^Bupivacaine :^…

:… :…

:^siaptidak

:^Atropin Sulfate 0,25 mg/ml 2 amp :Ephedrine 50mg/ml 1 amp :…

:^…

:^tidak adaada, sebutkan…

:tidak adaada, permanensudah dilepas :tidak adaada, sebutkan…

:tidak adaada, sudah dilepas :tidak adaada, sebutkan…

Catatan lainnya :

(22)

V. Rencana Tindakan Intraanestesi

Problem

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase intraanestesi, frekuensi nadi meningkat

Dengan kriteria:

1. Frekuensi nadi > 60 x/menit

2. Tekanan darah sistolik > 90 mmHg

3. Kekuatan nadi perifer meningkat

4. Tidak ada nyeri dada 5. Tidak ada sesak napas

6. Frekuensi napas normal (12-20 x/menit)

1) Observasi tanda-tanda vital 2) Pastikan IV line lancar 3) Monitoring intake dan output

cairan

4) Loading sirkulasi dengan larutan kristaloid atau koloid

5) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum memberikan obat

6) Kolaborasi pemberian obat Atropin Sulfate (SA) dengan dosis 0,5 mg via bolus (2 cc spuit) dan diulangi jika perlu 7) Monitoring saturasi oksigen 8) Kolaborasi pemberian oksigen

dengan nasal kanul

Nama : Tn. R No. CM : 02 22 66 36

(23)

INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran 1. RL (Ringer Lactate) 2. RL

3.

Obat-obatan / Infus Atropin Sulfate = 2 cc via bolus

Ondansentron = 4 mg/2ml

CVC : - Posisi

TerlentangLithotomiPerlindungan mata

ProneLateralKaKiLain-lain Premedikasi

Oral : I.M : I.V: Ondansentron

Induksi N2O / O2 / Air

Intravena : Inhalasi Gas :Isof/Sevo/Des %

Tata Laksana Jalan nafas RR N TD

Face mask No Oro/Nasopharing

28 ²²⁰

ETT No. Jenis Fiksasi cm

20 ²⁰⁰

LMA No Jenis 16 180

Trakheostomi ₁₂ ₁₆₀

Bronkoskopi fiberoptik ^*N ₈ 180 140

Glidescope ^{˅ Sis} 160 120

Lain-lain ^{˄ Dis} 140 100

Intubasi ^{+ RR} ¹²⁰ 80

SudahtertidurBlindOralNasalKaKi 100 60

Trakheostomi 80 40

Sulit ventilasi 60 20

Sulit intubasi ₀

Dengan stiletCuffLevel ETTPack

Ventilasi Mulai anestesiX→ Selesai anestesi←X Mulai pembedahanO→ Selesai pembedahan←O Intubasi↑Ekstubasi↓ Pemantauan

SpontanKendaliVentilator: TV RR PEEP Konversi……. _SpO₂ ^%

Tindakan Anesetesi PE CO2 mmHg

Teknik Regional/Blok Perifer FiO2

JenisSpinalLokasiL 3-4Jenis Jarumspinocan/ No25G Cairan infus ml

KateterYaTidak Fiksasi …… cm _Darah _ml

Obat -obat : _Perdarahan _ml

Komplikasi

Hasil :Total BlokPartialGagal …… Lama pembiusan : 1 jam 15 menit Masalah intraanestesi…Penurunan curah jantung Lama Pembedahan : 1 jam 00 menit

(24)

VI. Rencana Tindakan Pascaanestesi

Problem Rencana Tindakan

Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi selama fase pascaanestesi,

termoregulasi membaik Dengan kriteria:

1. Suhu tubuh dalam batas normal

2. Pasien mengatakan tidak kedinginan 3. Tidak terjadi shivering 4. Tidak terjadi sianosis 5. Tanda-tanda vital dalam

batas normal (sistol antara 90-120 mmHg atau diastol 60-80 mmHg, nadi 60-100 x/menit, pernapasan 12-20 x/menit)

1) Observasi suhu tubuh

2) Observasi tanda-tanda sianosis (warna kulit)

3)Observasi tanda-tanda vital 4)Berikan selimut penghangat 5)Identifikasi perubahan

saturasi oksigen 6)Kolaborasi pemebrian

oksigen

Nama : Tn. R No. CM : 02 22 66 36

(25)

PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI RUANG PEMULIHAN : Waktu masuk : 22.15

Tanda vital : TD: 115/78 mmHg Nadi: 72x/menit RR: 18x/menit Temperatur: 36⁰C Kesadaran :Sadar betulBelum sadarTidur dalam

Pernafasan :SpontanDibantuVAS Penyulit intra operatif : -

Intruksi khusus : -

Lama masa pulih :

Mengkonfirmasikan ke ruangan untuk menjemput pasien : KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Jam keluar dari RR : 22.30 ke ruangrawat inapICUpulanglain-lain SCORE ALDRETE :

SCORE STEWARD : SCORE BROMAGE : 2 SCORE PADSS :

SCORE SKALA NYERI :Wong Baker:______

Nyeri :  ada  tidak

Risiko jatuh :tidak berisikorisiko rendahrisiko tinggi Risiko komplikasi respirasi : ada  tidak

Risiko komplikasi kardiosirkulasi : ada  tidak Risiko komplikasi neurologi : ada  tidak Lainnya :

28

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Saturasi O2 Pergerakan Gerakan penuh dari tungkai 0

24 ²²⁰

20 ²⁰⁰

16 ¹⁸⁰

Pernapasan Pernapasan Tak mampu ekstensi tungkai 12 ¹⁶⁰ 1

8 ¹⁸⁰ ¹⁴⁰ 160 120

Sirkulasi Kesadaran Tak mampu fleksi lutut 140 100 2

120 80 100 60

Aktivitas Motorik

Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3

80 40

60 20

0

Kesadaran

SKALA NYERI (Lingkar)

ALDRETE

SCORE STEWARD

SCORE BROMAGE

SCORE

(26)

INSTRUKSI PASCA BEDAH : Pengelolaan nyeri : ketorolac Penanganan mual/muntah : ranitidine Antibiotika : -

Obat-obatan lain : - Infus : RL Diet dan nutrisi : -

Pemantauan tanda-tanda vital : setiap 5 menit selama pasca anestesi Lain-lain :

Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU : 1.

VII. Implementasi

Tanggal /Jam

Problem Implementasi Respons Paraf

03/01/24 20.30

Risiko cedera anestesi

1. Pasang alat pemantau saturasi oksigen 2. Pasang alat pemantau

tekanan darah, nadi 3. Mengkaji kesiapan

pasien (alergi, lama puasa, ganti baju, IV line lancar )

4. Persiapan alat (mesin, STATICS, dan spinal) 5. Persiapan obat anestesi

dan obat emergency 6. Pemberian kolaborasi

obat premedikasi ondansentron

1. Saturasi oksigen dalam batas normal SpO2100%

2. Tekanan darah dalam batas normal 103/71 mmHg

3. HR dalam batas normal. Nadi 62 x/menit

4. Tidak terjadi reaksi alergi, puasa 8 jam, IV line lancar

5. Tidak terjadi mual muntah

Nama : Tn. R No. CM : 02 22 66 36

(27)

03/01/24 21.20

1. Monitoring tanda-tanda vital

2. Monitoring IV line, inptake dan output cairan

3. Loading cairan dengan larutan kristaloid atau koloid

4. Monitoring tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat

5. Kolaborasi pemberian obat Atropin Sulfate (SA) 0,5 mg via bolus 6. Monitoring saturasi

oksigen, kolaborasi pemberian oksigen dengan kanul nasal

1. Pasien mengeluh dadanya sesak

2. Tekanan darah 90/65 mmHg

3. HR 57 x/menit 4. IV line lancar,

loading cairan RL 5. Saturasi oksigen

dalam batas normal SpO299%

03/01/24 22.15

Ketidak efektifan termoregulasi

1. Monitoring suhu tubuh 2. Periksa tanda-tanda

sianosis (warna kulit) 3. Monitoring tanda-tanda

vital

4. Memberikan selimut hangat

5. Monitoring saturasi oksigen, kolaborasi pemberian oksigen dengan kanul nasal

1. Pasien mengeluh kedinginan

2. Kulit pasien teraba dingin

3. Pasien tampak pucat 4. HR 78 x/menit 5. SpO299%

(28)

VIII. Catatan Perkembangan

Tanggal/Jam Problem Evaluasi Paraf

03/01/24 20.45

Risiko cedera anestesi b/d tindakan spinal anestesi

S: Pasien mengeluh benjolan dilipatan paha sebelah kanan, benjolan terasa nyeri ketika batuk, berdiri, dan mengangkat beban berat, pasien mengaku hanya memiliki satu skrotum sejak kecil. Pasien mengatakan telah puasa dari jam 12 siang.

O: TD 103/71 mmHg Nadi 62 x/menit RR 21 x/menit SpO2100%. MAP 92 mmHg.

A: Jenis pembedahan herniorrhaphy dengan tindakan spinal anestesi

P: Persiapan pasien, persiapan alat dan obat-obatan I: Pemberian kolaborasi obat premedikasi

E: Tidak terjadi reaksi alergi, tanda-tanda vital dalam batas normal, IV line lancar, pasien telah puasa selama 8 jam, tidak terjadi mual dan muntah.

R: Lanjutkan intervensi selama fase intra anestesi 03/01/24

21.40

Penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung dibuktikan dengan bradikardia

S: Pasien mengeluh dadanya sesak

O: TD 95/65 mmHg Nadi 57 x/menit SpO2 99%. Nadi perifer teraba lemah

A: Perubahan irama jantung (bradikardia)

P: Loading cairan dengan larutan RL, kolaborasi pemberian obat untuk menaikan frekuensi nadi.

I: Kolaborasi pemberian Atropin Sulfate (SA) 0,5 mg via bolus (2 cc spuit)

E: Peningkatan frekuensi nadi menjadi 63 x/menit

R: lanjutkan intervensi dengan monitoring tanda-tanda vital

03/01/24 22.20

Ketidak efektifan termoregulasi b/d durasi pembedahan dan paparan lingkungan ekstrem

S: Pasien mengeluh kedinginan

O: Kulit pasien teraba dingin, pasien tampak pucat HR 78 x/menit SpO299%

A: Peningkatan frekuensi pernapasan, peningkatan frekuensi nadi, perubahan suhu tubuh pasien

P: Monitoring tanda sianosis

I: Kolaborasi pemberian selimut hangat dan pemberian oksigen dengan nasal kanul

E: Ketidakefektifan termoregulasi teratasi sebagian R: lanjutkan intervensi selama fase pasca anestesi

(29)

IX. Serah Terima Ruang Pulih Sadar ke Ruang Rawat Inap

S

(Situation)

Nama : Tn R Usia : 53 tahun Jenis kelamin : L No. CM : 02 22 66 36

Diagnosa : Hill Dextra Irreponible

TD 98/66 Nadi 78 x/menit RR 22 x/menit SpO299%

Kesadaran compos mentis

B

(Background)

Riwayat pembedahan herniorrhaphy dengan spinal anestesi Riwayat pemberian obat:

Premedikasi Ondansentron 4mg/2ml Atropin Sulfate 0,5 mg (2 cc spuit)

A

(Assestment/Analisis)

R

(Recommendation)

Kolaborasi pemberian obat phetidine dengan dokter Sp.An

Nama : Tn. R No. CM : 02 22 66 36

(30)

Lampiran 1

Lampiran 2

(31)