Case Report Session :
Spinal Anesthesia pada Tindakan
Operasi TUR-P Atas Indikasi BPH
Disusun oleh :
RA Miftah Cahyani
Pembimbing :
dr. Dedy Fachrian, Sp.An-TI, FCTA
Nama : Tn. Usman JK : Laki-laki
Umur : 69 tahun BB : 75 kg
Ruang : Bedah laki-laki No. MR : 1050919
Diagnosis : BPH Tindakan : TURP
Tanggal : 20 April 2024
Identitas Pasien
Anamnesis
Pasien dibawa ke RSUD Raden Mattaher Jambi dengan keluhan Sulit BAK sejak + 1 minggu SMRS, setiap kali BAK pasien harus mengedan, pancaran BAK lemah, BAK merembes, karena setiap kali BAK pasien kurang merasa puas, sehingga sehari-harinya pasien sering ke kamar mandi untuk BAK terutama pada malam hari. Tidak ada riwayat kencing berpasir, BAK berdarah (-), nyeri pinggang (-)
Keluhan BAK tidak lancar sudah dirasakan ± beberapa bulan ini. Pasien berobat ke dokter urologi dan mendapat obat minum, namun keluhan masih dirasakan. Kemudian pasien disarankan untuk menjalani operasi prostat.
Pemeriksaan Fisik
KU: Tampak Sakit Sedang, Kesadaran : CM GCS 15 (E4M6V5)
TD : 120/72 mmHg, HR : 67x/ menit, RR : 17x/menit, SpO2 : 99%
Status Lokalis :
Rectal Toucher : teraba massa arah jam 11-1, konsistensi kenyal padat, batas tegas, permukaan rata licin, sulcus medianus teraba, tidak simetris, nodul (-), pool atas tidak teraba, nyeri tekan (-), tonus sphincter ani baik, mukosa rektum licin, ampula tidak kolaps, sarung tangan terdapat darah (-), lendir (-), feses (-).
PRIMARY SURVEY
Airway : Dapat berbicara spontan, snoring (-) gurgling (-), bengkak pada area leher (-), trakea di tengah
Breathing : RR 26x/menit, pergerakan dinding dada cukup dan simetris kanan kiri, SpO2 98% tanpa alat bantu napas Circulation : HR 94x/menit (kuat angkat, regular, isi cukup),
TD 120/72 mmHg, crt <2 S, perdarahan (-)
Dissability : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokol d=3mm Exposure : Hipotermi (-)
Pemeriksaan Penunjang
HB : 11,93 (L) HT : 34,8 WBC :12,48 (H) RBC : 3,45 PLT :119,7 (L) UR: 21 CR : 0,9 SGOT : 40, SGPT : 45 Albumin : 3,7 HbsAg Rapid : Positive
Laporan Anesthesi
Tanggal : 20 April 2024
Nama : Tn. U
Diagnosis pra bedah : BPH
Tindakan bedah : TURP
Status fisik ASA : II
Jenis / tindakan anestesi : Anestesiregional
Teknik anestesi : Spinal
Lokasi tusukan : L3- L4
Pemeliharaan anestesi : O2 3 lpm
Posisi pasien : Lithotomi
Infus : Ringer Laktat
Suntikan mulai : 08.45 WIB
Operasi mulai : 09.00 WIB
Operasi selesai : 10.15 WIB
BB/TB : 75 kg / 160 cm
Pasien Puasa : 6 jam
Maintenance (M)
= 2 ml/KgBB/jam
= 2 ml x 75 kg/jam = 150 ml/jam Pengganti
puasa (PP) = lama x maintenance
= 6 jam x 150 ml/jam = 900 ml Stress operasi
(O)
= 6 ml/KgBB/jam (operasi sedang)
= 6 ml x 75 kg/jam = 450 ml/jam Estimated
Blood Volume (EBV)
= 75 ml/KgBB
= 75 ml x 75 = 5625 ml
Estimated Blood Loss (EBL)
= 20% x EBV
= 20% x 3750 ml = 1125 ml
Kebutuhan Cairan Paien :
Terapi cairan (BB 75 kg, usia 69 tahun)
Kebutuhan cairan pasien : Jam I = ½ PP + O + M
= ½ (900 ml) + 450 ml + 150 ml =1050 ml
Jam TD Nadi RR SpO2
09.00 96/65 90 20 98%
09.15 100/78 96 20 97%
09.30 98/72 92 19 98%
09.45 110/70 97 18 98%
10.00 115/75 93 18 97%
10.15 112/78 97 20 98%
Diagnosa Post OP : Post Op TURP ec BPH
Monitoring Perioperatif
Instruksi Post Operasi :
• Monitoring KU, TTV dan perdarahan / 24 jam
• Posisi tidur dengan bantal
• Diet bebas
• Terapi selanjutnya disesuaikan dengan operator : dr., Sp.U Monitoring R. Pemulihan Masuk jam : 10.15 WIB
KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : CM
GCS. : 15 (E4M6V5) Tanda-tanda vital
TD : 112/78 mmHg HR : 97 x/menit RR. : 20 x/menit
SpO2 : 100% NC O2 3 lpm Premedikasi
Ondansetron 8 mg (IV) As. Tranexamat 1 gr
Medikasi
• Bupivacaine 0,5% volume 4 ml Durasi Anesthesi : 15 menit Durasi Operasi : 1 jam 15 menit
BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA
Hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat. BPH terjadi karena proliferasi stroma dan epithelial dari gland prostat.
Faktor Risiko
Pembedahan
Indikasi : Retensi urine berulang, hematuria, perfusi ginjal, ISK berulang.
Tanda obstruksi berat (divertikel, hidroureter, hidrorefrosis), dan batu saluran kemih.
Interversi Bedah :
• TURP - Trans Urethal Resection of Prostate (gold standar)
• TUIP - Trans Urethal Insicion of Prostate
• Prostatektomi
Klasifikasi BPH
Gejala Klinis BPH
Tatalaksana
Obeservasi BPH Biasanya dilakukan pada gejala ringan (skor Medsen Iversen 9) setiap 3 bulan
Terapi Farmakologi
• Penghambat adregenik - prazosin, duxazosin, terazosin, afluzosin , dan Tamsulosin
• Penghambat enzim 5-α reduktasefinasteride (proscar) –
menghambat pembentukan DHT sehingga prostat yang membesar akan mengecil
Kadar Hormon
Usia
Ras
Riwayat keluarga
Obesitas, DM
Pola diet
Aktivitas seksual
Merokok, alkohol
Spinal Anesthesi
• Bedah ekstremitas bawah
• Bedah panggul
• Tindakan sekitar rectum-perineum
• Bedah obstetri-ginekologi
• Bedah urologi
• Bedah abdomen bawah
• Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatrik biasanya dikombinasi dengan anestesia umum ringan
Indikasi
Kontraindikasi
Absolute Relative
•Pasien menolak
•Infeksi pada tempat suntikan
•Hipovolemia berat, syok
•Koagulopati / mendapat terapi antikoagulan
•Penurunan TIK
•Fasilitas resusitasi minim
•Kurang pengalaman atau tanpa didampingi
•Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)
•Infeksi sekitar tempat suntikan
•Kelainan neurologis
•Kelainan psikis
•Bedah lama
•Penyakit jantung
•Hipovolemia ringan
•Nyeri pinggang kronis
• Lidokaine (xylobain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-100mg (2-5ml)
• Lidokaine (xylobain, lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)
• Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-20mg (1-4ml)
• Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)
Komplikasi
Minor Moderate mayor
•Mual dan muntah
•Hipotensi ringan
•Menggigil
•Gatal
•Ggn. Pendengaran
•Retensi urin
•Failed spinal
•Sakit kepala
•Infeksi (abses, meningitis)
•Hematoma kanal vertebra
•Iskemia medula spinalis
•Cauda equina syndrome
•Arachnoiditis
•Cedera saraf perifer
•Blok spinal tinggi atau spinal total.
•Kematian
Obat Anesthesi Lokal yang paling sering digunakan :
Pemberian obat anestetik lokal ke dalam R.
subaraknoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3- L4 atau L4-L5.
Teknik
Spinal
Anesthesi
Analisa Kasus
Tn. US (69 th) dengan BPH (ASA II) TUR-P Regional Anesthesi
Jenis Anesthesi
Awake TRUP lebih dipilih dari pada anesthesi umum :
•Manifestasi awal dari Sindrom TURP lebih bisa dideteksi pada pasien yang sadar
•Vasodilatasi periferal
berfungsi untuk membantu meminimalisir overload sirkulasi
•Komplikasi
hiponatremi akibat tertariknya Na+ oleh air irrigator dapat cepat dikenali dengan adanya penurunan kesadaran, mual, kejang
•Kehilangan darah
akan lebih sedikit
•operasi TURP,
membutuhkan efek analgetik setinggi T10 ->
Anestesi spinal
diindikasikan untuk pembedahan daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 ke bawah
Premedikasi
Premedikasi yaitu Ondansetron 4 mg (gol.
antiemetik) :
• Mengurangi kecemasan dan ketakutan
• Memperlancar induksi dan anesthesia
• Mengurangi sekresi ludah dan broncus
• Meminimalkan jumlah obat anesthetic
• Mengurangi mual dan muntah pada pasca bedah
• Mengurangi isi cairan lambung
• Mengurangi reflek yang membahayakan
Asam Tranexamat : anti fibrinolitik untuk membantu mengurangi perdarahan dalam prosedur TURP. Obat premedikasi seharusnya diberikan di ruangan rawat 1-2 jam sebelum dilakukan induksi.
Terapi Cairan
Kebutuhan Cairan : Jam I = ½ PP + O + M
= ½ (900 ml) + 450 ml + 150 ml = 1050 ml
Cairan yang diberikan : Input : RL 3 kolf : 1500 ml Output : Urin : ± 100 ml
Perdarahan : ± 50 ml Kebutuhan cairan pada pasien ini sudah tercukupi.
IVFD RL paling mirip dengan cairan ekstraseluler normal dan memiliki nilai klorida yang seimbang sehingga mencegah potensi terjadinya asidosis metabolik. Kristaloid isotonik mendistribusikan secara merata di antara ruang intravaskular dan ruang interstitial dalam 30 menit.
Induksi Bupivacain 4 ml : Bekerja memblok proses konduksi saraf perifer jaringan tubuh, bersifat reversibel.
Onset anesthesi terjadi dalam 5 sampai 8 menit dengan durasi yang berlangsung 90 hingga 150 menit
Induksi Anesthesi
Analisa Kasus
Posisi Pasien
Monitoring Intraoperatif
Masalah yang mungkin dapat timbul pada TURP :
Resiko cedera perioperatif - terjadi karena adanya faktor risiko seperti disorientasi, edema, imobilisasi, kelemahan otot, terlalu kurus, terlalu gemuk, dan gangguan persepsi atau sensori yang berkaitan dengan anestesi.
Posisi litotomi dapat mengurangi efisiensi respirasi - tekanan yang diberikan paha kepada abdomen dan tekanan yang diberikan oleh abdomen pada diafragma, membatasi ekspansi paru, sehingga kapasitas paru dan volume tidal menurun.
Monitoring TD serta HR setiap 15 menit sekali
Hipotensi dan bradikardi - efek samping dari pemberian obat anestesi spinal, karena penurunan kerja dari syaraf simpatis.
• Kristaloid secara cepat 10-15 ml/kgBB dalam 10 menit segera setelah penyuntikan spinal.
• Vasopresor ( efedrin ) dengan dosis 10 mg IV yang dapat diulang tiap 3-4 menit
Efedrin bekerja pada reseptor α dan β, termasuk α1, α2, β1 dan β2. efek tidak langsung yaitu dengan merangsang pelepasan noradrenalin.
Ruang Pemulihan
Pasien masuk ke ruangan pemulihan pada Jam 10.15 WIB dengan kesadaran CM, TD: 112/78 mmHg, N: 97x/menit, RR: 20 x/menit.
Dalam keadaan stabil,P asien ini diberi obat tambahan yaitu Ketorolac 30 mg, Tramadol 100 mg di dalam RL 500 ml bertujuan sebagai analgetik. Pasien dapat keluar dari RR apabila sudah mencapai skor Bromage kurang dari 2. Selanjutnya pasien dipindahkan ke ruang perawatan bangsal bedah setelah 30 menit di ruang pemulihan dengan instruksi anestesi.
