BAB III
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA PASIEN APENDISITIS DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI APPENDECTOMY DENGAN TINDAKAN GENERAL
ANESTESI
DI IBS RSPAU dr. SUHARDI HARDJOLUKITO YOGYAKARTA PADA TANGGAL 16 JANUARI 2023
I. Pengkajian
A. Pengumpulan Data 1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan` : Sudah Menikah Golongan darah : O
Alamat : Pemukti Baru RT 07 RW 004 Nogo Prambanan Klaten
No. RM : 0133**
Diagnosa medis : Apendisitis Tindakan operasi : Appendectomy Tanggal MRS : 15-Januari-2023
Tanggal pengkajian : 16-Januari-2023 Jam Pengkajian: 12.00 WIB
Jaminan : BPJS
2) Identitas Penanggung-Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam Pendidikan : S1
Pekerjaan : purnawirawan TNI Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg pasien : Suami
Alamat : Pemukti Baru RT 07 RW 004 Nogo Prambanan Klaten b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a) Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah yang tidak tertahankan dan mengganggu aktivitas pasien
b) Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah yang tidak tertahankan sehingga mengganggu aktivitas pasien, nyeri pada skala 6, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus. pasien mengatakan cemas dan takut menjalani operasi sehingga pasien mengalami kesulitan tidur
c) Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah yang tidak tertahankan sehingga mengganggu aktivitas pasien, pasien mengatakan cemas dan takut menjalani operasi sehingga pasien mengalami kesulitan tidur pasien juga mengatakan saat di ruang rawat inap pasien sering mengalami mual muntah tetapi sembuh setelah diberikan terapi obat. Setelah dilakukan berbagai pemeriksaan pasien didiagnosa apendisitis dan akan dilakukan tindakan apendiktomi
2) Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
3) Riwayat Penyakut Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
4) Riwayat Kesehatan
- Pasien pernah rawat inap di rumah sakit karena tumor Mammae yang pernah diderita
- Pasien sudah pernah di operasi dengan tindakan operasi eksisi tumor mammae dengan general anestesi
- Pasien belum pernah mendapatkan tranfusi darah
- Pasien pernah melahirkan 3 kali, memiliki 3 anak dan saat ini pasien sudah menopause
5) Riwayat Pengobatan/ Konsumsi Obat
a) Obat yang pernah dikonsumsi : obat-obatan pereda nyeri, paracetamol, analgetik dan obat batuk
b) Obat yang sedang dikonsumsi : - 6) Riwayat Alergi : tidak ada Riwayat alergi
7) Kebiasaan : Pasien tidak merokok, tidak minum alcohol dan sesekali minum teh
c. Pola Kebutuhan Dasar 1) Oksigenasi
Sebelum sakit
Gangguan pernafasan : tidak ada
Alat bantu pernafasan : tidak ada
Sirkulasi udara : baik
Keluhan : tidak ada
Lainnya : -
Saat ini
Gangguan pernafasan : tidak ada
Alat bantu pernafasan : tidak ada
Sirkulasi udara : baik
Keluhan : tidak ada
Lainnya :-
2) Air/Minuman Sebelum sakit
Frekuensi : 4-8 gelas/hari
Jenis : air mineral
Cara : oral
Minum Terakhir : -
Keluhan : -
Lainnya : -
Saat ini
Frekuensi : 4-6 gelas/hari
Jenis : air mineral
Cara : oral
Minum Terakhir : sebelum puasa pre op
Keluhan : -
Lainnya : - 3) Nutrisi/Makanan
Sebelum sakit
Frekuensi : 3-4 x / hari
Jenis : Nasi + sayur + lauk
Porsi : 1 ½ centong nasi
Diet khusus : -
Makanan yang disukai : sayur mayor dengan dominan rasa pedas
Napsu makan : Baik
Puasa terakhir : Saat Ramadhan
Keluhan : - Saat ini
Frekuensi : 1-2 x / hari
Jenis : Nasi + sayur + lauk
Porsi : 1 centong nasi (kadang ½ porsi)
Diet khusus : -
Makanan yang disukai : makanan berkuah (sop)
Napsu makan : Menurun
Puasa terakhir : saat ini mulai jam 5 pagi
Keluhan : - 4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
Frekuensi : 1-2 x sehari
Konsistensi : lembek berbentuk
Warna : kuning kecoklatan Bau : khas feses
Cara : spontan Keluhan : tidak ada Saat ini
Frekuensi : 2 hari sekali Konsistensi : keras
Warna : kuning kecoklatan Bau : khas feses
Cara : spontan Keluhan : tidak ada b) BAK
Sebelum sakit
Frekuensi : 5-7 x sehari Konsistensi : cair Warna : Kuning jernih Bau : khas amoniak Cara : spontan Keluhan : - Saat ini
Frekuensi : 5-7 x sehari Konsistensi : cair Warna : Kuning jernih Bau : khas amoniak Cara : spontan Keluhan : -
d. Pola Aktivitas dan Istirahat 1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
2) Istirahat dan Tidur Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien tidak pernah mengalami Insomnia. Tidur pasien cukup 6-8 jam
Saat ini
Pasien sering mengalami Insomnia. Tidur hanya berkisar 3-4 jam e. Interaksi Sosial : interaksi pasien baik dengan masyarakat.
f. Pemeliharaan Kesehatan
Rasa aman pasien tidak terpenuhi karena meskipun sudah pernah di operasi pasien masih merasakan takut
Rasa nyaman tidak terpenuhi karena rasa nyeri yang dirasakan
Pemanfaatan pelayanan kesehatan : pasien biasanya mengunjungi klinik saat sakit.
g. Peningkatan Fungsi Tubuh dan Pengimbangan Manusia dalam Kelompok Sosial Sesuai dengan Potensinya
Konsumsi vitamin : vitamin c dan b komplex
Imunisasi : vaksin Covid
Olahraga : 1 minggu sekali
Upaya keharmonisan keluarga : Keluarga tampak harmonis
Stres dan adaptasi : pasien Nampak cemas 2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran umum : kompos metis
GCS : E4V5M6
Penampilan : tampak sakit sedang
TD 135/83 mmHg Nadi 87 x/menit RR 20 x/menit Suhu 36,6 oC
BB 57 kg TB 157 cm BMI 23,17 kg/m2 Spo2 : 99 %
Lainnya : b. Kepala
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong) Kesimetrisan ( Kepala Simetris ) Hidrochepalus ( tidak ada ) Luka ( Tidak ada)
Darah ( Tidak ada) Trepanasi ( Tidak ada) Nyeri tekan ( Tidak ada) Fontanella/pada bayi (tidak) Lainnya:…………
c. Wajah
Ekspresi wajah (tegang dan meringis menahan nyeri) Dagu kecil ( normal )
Edema ( tidak ada )
Kelumpuhan otot-otot fasialis ( tidak ada ) Sikatrik ( Tidak ada )
Micrognathia ( tidak ada ) Rambut wajah ( tidak ada) Lainnya:…………
d. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( lengkap dan simetris ) Ekssoftalmus (tidak ada)
Endofthalmus (tidak ada) Edema ( tidak ada ) Ptosis ( tidak ada ) Peradangan ( tidak ada ) Luka ( tidak ada ) Benjolan ( tidak ada ) Bulu mata ( tidak rontok)
Konjunctiva dan sclera: tidak ada perubahan warna.
Reaksi pupil terhadap cahaya: (miosis)
isokor ( normal ) Kornea: warna hitam
Nigtasmus (tidak ada), Strabismus (tidak ada ) Ketajaman penglihatan (Baik)
Penggunaan kontak lensa (Tidak) Penggunaan kacamata (Tidak)
Pemeriksaan tekanan bola mata (normal) Lainnya:………
e. Telinga
Bentuk kanan kiri (simetris) Lesi ( tidak ada )
Nyeri tekan ( tidak ada ) Peradangan ( tidak ada )
Penumpukan serumen ( tidak ada ) Perdarahan ( tidak ada )
Perforasi ( tidak ada )
Tes kepekaan telinga: normal Lainnya:………
f. Hidung
Perdarahan ( tidak ada ) Kotoran ( tidak ada )
Pembengkakan ( tidak ada ) Pembesaran/ polip ( tidak ada)
Pernafasan cuping hidung (tidak ada ) Lainnya:………
g. Mulut dan Faring
Kelainan konginetal (tidak ada) warna bibir : Pucet
Lesi ( tidak ada )
Bibir pecah ( tidak ada )
Amati gigi, gusi, dan lidah: Caries ( tidak ada), Kotoran ( tidak ada ),
Gingivitis (tidak ada ), gigi palsu (tidak ada ), gigi goyang (tidak ada), gigi maju (tidak ada )
Kemampuan membuka mulut < 3 cm ( tidak ) Warna lidah : Merah muda
Perdarahan ( tidak ada ) Abses ( tidak ada ) ukuran ….
Orofaring atau rongga mulut: Bau mulut normal uvula (simetris)
Benda asing: (tidak ada) Tonsil: T1
Mallampati : I
Lainnya:………
h. Leher
Bentuk leher (simetris ) Peradangan ( tidak ada ) Jaringan parut ( tidak ada ) Perubahan warna (tidak ada ) Massa ( tidak ada )
Pembesaran kelenjar tiroid ( tidak ada) Pembesaran vena jugularis ( tidak ada ) Pembesaran kelenjar limfe ( tidak ada) Posisi trakea (simetris)
Mobilitas leher: Ekstensi ( normal ), Fleksi ( normal ) Menggunakan collar (tidak)
Leher pendek : tidak Vena jugularis: normal Jarak thyromentalis 6 cm Lainnya:………
i. Payudara dan Ketiak Bentuk (simetris)
Pembengkakan (tidak ada) Kulit payudara: sawo matang
Lesi ( tidak ada tetapi terdapat bekas luka op sepanjang 5 cm )
Areola: perubahan warna ( tidak ada) Putting : cairan yang keluar (tidak ada) Ulkus ( tidak ada )
Pembengkakan (tidak ada) Nyeri tekan (tidak ada) Kekenyalan (kenyal) Benjolan massa (tidak ada) Lainnya:………
j. Thorak Paru-paru Inspeksi : Normal
Palpasi : kanan kiri teraba sama Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler Jantung
Inspeks : Normal
Palpasi : dinding thorak teraba
Perkusi : batas -batas melebar (cardiomegaly) Auskultasi : tunggal,keras,regular
k. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris dan tidak ada lesi Auskultasi : Bising usus 26x/menit
Palpasi : nyeri tekan pada kuadran kanan bawah Perkusi : Timpani
l. Tulang Belakang Kyposis ( tidak ada ) Scoliosis ( tidak ada) Lordosis (tidak ada ) Perlukaan ( tidak ada ) Infeksi ( tidak ada ) Mobilitas (leluasa) Fibrosis ( tidak ada ) HNP ( tidak ada )
Lainnya………
m. Genetalia Wanita
Kebersihan rambut pubis (bersih) Lesi ( Tidak ada lesi )
Eritema ( tidak ada eritema ) Keputihan ( Tidak ada keputihan ) Peradangan (tidak ada peradangan )
Lubang uretra : stenosis/sumbatan ( Tidak ada sumbatan pada uretra ) Terpasang kateter (Terpasang kateter )
Lainnya………
n. Anus
Atresia ani ( Tidak ada ) Tumor ( Tidak ada ) Haemorroid (Tidak ada ) Perdarahan ( Tidak ada)
Perineum: jahitan (Tidak Ada jahitan ), benjolan ( Tidak Ada Benjolan) Nyeri tekan pada daerah anus (Tidak ada )
Pemeriksaan Rectal Toucher (Tidak ada) Lainnya:………
o. Ekstermitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris) Deformitas ( Tidak ada deformitas ) Fraktur (Tidak ada fraktur )
Terpasang gips (Tidak Terpasang gips ) Traksi (tidak ada traksi )
Atropi otot ( tidak ada atropi otot )
IV line: terpasang di tangan kiri , ukuran abocatch 20, tetesan: 20Tpm ROM: Aktif
CRT: (kurang dari 2 detik) Edema: (Tidak ada Edema)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 ) Lainnya:………
Bawah
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris) Deformitas ( Tidak ada Deformitas ) Fraktur ( Tidak ada Fraktur )
Terpasang gips ( Tidak Terpasang Gips ) Traksi (Tidak ada traksi )
Atropi otot (Tidak ada atropi otot) ROM: Aktif
CRT: (kurang dari 2 detik) Edema: (Ada Edema )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 ) Lainnya:………
3. Pemeriksaan Neurologis
a. Memeriksa Tanda-Tanda Rangsangan Otak
Penigkatan suhu tubuh ( Tidak ada penigkatan suhu tubuh ) Nyeri kepala ( tidak ada nyeri kepala )
Kaku kuduk ( Tidak ada Kaku kuduk ) Mual –muntah ( Ada mual muntah )
Riwayat kejang ( Tidak ada Riwayat kejang )
Penurunan tingkat kesadaran (Ada Penurunan tingkat kesadaran ) Riwayat pingsan ( Tidak ada riwayat pingsan )
Lainnya:………
…
b. Memeriksa Nervus Cranialis Nervus I (Olfaktorius) Normal Nervus II (Opticus) Normal
Nervus III (Ocumulatorius) Normal Nervus IV (Throclearis) Normal
Nervus V (Thrigeminus) Normal
Nervus VI (Abdusen) Normal Nervus VII (Facialis) Normal Nervus VIII (Auditorius) Normal Nervus IX (Glosopharingeal) Normal Nervus X (Vagus) Normal
Nervus XI (Accessorius) Normal Nervus XII (Hypoglosal) Normal c. Memeriksa Fungsi Sensorik Kepekaan saraf perifer:
benda tumpul ( Normal ) benda tajam ( Normal )
Menguji sensasi panas/dingin ( Normal ) kapas halus ( normal )
d. Memeriksa Reflek Kedalaman Tendon 1) Refleks fisiologis
Reflek bisep ( Normal )
Reflek trisep ( Normal)
Reflek brachiradialis ( Normal )
Reflek patella ( Normal)
Reflek achiles ( Normal) 2) Refleks patologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Reflek babinski (Normal)
Reflek chaddok ( Normal)
Reflek schaeffer ( Normal)
Reflek oppenheim ( Normal)
Reflek gordon ( Normal)
B. Data Penunjang Diagnostik 1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/tanggal : 15 Januari 2023
Jam : 14.26 WIB
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Darah lengkap
- Hemoglobin 12,4 g/dl 13.2-17.3
- Leukosit 5.720 /mm3 3800-10600
- Hematocrit 37 % 40.0-52.0
- Eritrosit 4.12 Juta/mm^3 4.4-5.9
- Trombosit 262,000 /mm3 150,000-440.000
Index eritrosit
- MCV 90 Fl 80-100
- MCH 30 Pg 26.0-34.0
- MCHC 33 g/dl 32.0-36.0
Laju endap darah 15 mm/jam <10
Hitung jenis leukosit
- Eosinophil 2 % 2-4
- Basophil 0 % 0-1
- Neutrophil batang
0 % 3-5
- Neutrophil segmen
65 % 50-70
- Limfosit 30 % 25-40
- Monosit 3 % 2-8
NLR 2,21 >3,13 = waspada
6-8 = curiga
>9 = bahaya
ALC 1690 /ul 1101-1509=
waspada
500-800 = curiga
<500 = bahaya
Golongan darah O Rhesus +
Hemostatis - Masa
perdarahan (BT)
2,45 Menit 1-3
- Masa pembekuan (CT)
13,19 Menit 8-18
Kimia klinik Fungsi hati
- AST (SGOT) 18 U/L <35
- ALT (SGPT) 14 U/L <45
Fungsi ginjal
- Ureum 21 mg/dl 17-43
- Kreatinin 0,63 mg/dl 0,7-1,3
Elektrolit
- Natrium 140,82 mmol/L 135,0-147,0
- Kalium 3.27 mmol/L 3,5-5,5
- Klorida 103,36 mmol/L 95.0-105.0
Karbohidrat - Gula darah
sewaktu
87 mg/dl <200
2. Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan : cardiomegali disertai elongatio aorta 3. Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan : Sinus Rythm C. Terapi Saat Ini : Cefotaxime 2g
D. Kesimpulan Status Fisik (ASA) : ASA I E. Pertimbangan Anestesi
1. Faktor Penyulit : -
2. Jenis Anestesi : General Anestesi
Indikasi : Pasien perempuan dengan pembedahan abdomen 3. Teknik Anestesi : GA-LMA
Indikasi : Menjaga kepatenan jalan napas pasien F. Persiapan Penatalaksnaan Anestesi
1. Persiapan Alat (Persiapan alat untuk GA/RA) - S (Scope): Stetoscope, Laringoscope (3 blade) - T (Tube): ETT ukuran 6/6,5/7 dan LMA - A (Airway): facemask, OPA 3 ukuran - T (Tape): Hepafix
- I (Introducer): Stylet, magil forceps - C (Conector): Konektor (penghubung) - S (Suction): Suction, spuit.
- Mesin anestesi dan sumber gas
2. Persiapan Obat
a. Obat Premedikasi: Midazolam 5mg, Fentanyl 100mcg b. Obat Induksi: Propofol 100 mg
c. Obat Pelumpuh Otot: Rocuronium 50mg
d. Obat Analgetik: Ketamin 100mg, Dexketoprofen 50 mg e. Obat 5HT – antagonis: Granisentron 3mg
f. Obat anti perdarahan: Asam traneksamat 1 gram g. Obat emergency: Ephedrin, epineprin, Sulfat atropin h. Cairan infuse
Kristaloid : RL 1000 ml, tutofusin 500ml, NaCl 1000 ml Koloid : HES 500 ml
Darah :-
3. Persiapan Pasien
1) Pasien tiba di IBS pukul 12.00 WIB 2) Melakukan serah terima pasien
3) Memeriksa rekam medis pasien (Identitas pasien, alergi obat, penggunaan obat, keluhan pasien, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan fisik, diagnose, dll) serta informed consent pasien.
4) Pukul 12.15 memindahkan pasien ke brankar dan dibawa ke dalam kamar operasi 5) Memposisikan pasien dalam posisi supinasi
6) Memeriksa kelancaran infus pasien terpasang infus RL 20 tpm 7) Memasang alat-alat seperti tensi, oximetri
8) Membimbing pasien untuk berdoa sebelum operasi di mulai 4. Penatalaksanaan Anestesi
Sign in: Sign in dilakukan pukul 12.25 WIB. Pasien diberikan obat pre medikasi midazolam 2 mg dan fentanyl 100 mcg. Lalu pasien di induksi pukul 12.30 dengan propofol 100 mg, dilanjutkan dengan dexamethason 3 mg pasien di berikan anestesi inhalasi dengan LMA ukuran 3 lalu pasien diberikan granisentron 3 mg dan dexketoprofen 50 mg.
Time out: Time out dilakukan pukul 12.35 WIB. Insisi dilakukan pukul 12.40 Durante operasi: Hemodinamik pasien stabil selama pembedahan
Sign out: Pasien selesai operasi pukul 13.40 WIB.
G. Kebutuhan Cairan Maintanance Maintanance menggunakan:
O2 : 2 lt/mnt, N2O: 2 lt/mnt dengan 2-3 %Vol
Balance cairan:
• Kebutuhan cairan basal (M) = 2 x 57 = 114 cc
• Pengganti Puasa (PP) = 114 x 8 jam = 902 cc
• Stress Operasi (SO) = 6 x 57 = 342 cc
• Kebutuhan Cairan
Jam I : 114 + ½ 902 + 342 = 907 cc Jam II : 114 + ¼ 902 + 342 = 681,5 cc Jam III : 114 + ¼ 902 + 342 = 681,5 cc Jam IV : 114 + 342 = 456 cc
