42
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Pengkajian dilakukan pada tanggal 18-12-2008 di Ruang ketergantungan
obat Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondho Hutomo Semarang,
dengan diagnosa medis skizofrenia ketatonik. Pasien bernama Nn. S
dengan nomor Registrasi 062429, umur 22 tahun, jenis kelamin
perempuan, pendidikan terakhir DIII, suku jawa indonesia, agama islam,
belum menikah. Pasien tinggal di purwodadi di bawa keluarga ke rumah
sakit jiwa. Penangguung jawab Ny. E, umur 41 tahun, jenis kelamin
perempuan, pekerjaan wiraswasta hubungan dengan pasien adalah ibu.
Pasien masuk ke rumah sakit jiwa tanggal 18-12-2008 pukul 15.00 WIB.
2. Alasan masuk
Pasien tidak ingat apa-apa kelihatan bingung, berjala mondar-mandir,
makan mandi disuruh, hubungan dengan keluarganya baik pasien sering
menangis tanpa sebab.
3. Faktor presdiposisi
Pasien mengalami gangguan jiwa sejak ± 5 hari yang lalu selama itu
pasien sering ketakutan, kelihatan bingung, mondar mandir kemudian
pasien dibawa ke Dokter Spesialis Jiwa langsung disuruh dibawa ke
Rumah Sakit Jiwa Semarang. Pasien tidak mengalami penganiayaan fisik
maupun sexual , tidak mengalami kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, dan dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa.
4. Faktor Presipitasi
Pasien pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu
putus dengan pacar sampai sekarang belum punya pacar dan selalu gagal
dalam
mencari
pekerjaan,
mengatakan
malu
karena
tidak
bisa
membahagiakan kedua orang tua.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaam umum
: Pasien dalam keadaan sadar
b. Tanda – tanda vital
: TD
: 120/80 mmHg N
: 80 x/mnt
RR
: 22x
S
: 36
BB
: 45 Kg
TB
: 150 cm
c. Keadaan fisik
-
Kesadaran
: composmentis
-
Kulit
: putih, turgor baik, tidak ada luka
-
Kepala
: rambut hitam, tidak kotor
-
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
-
Hidung
: simetris, tidak ada polip
-
Telinga
: bersih, tidak ada serumen
-
Mulut
: mukosa bibir kering
44
6. Psikososial
a. Genogram
Pasien adalah anak tunggal, hubungan dengan keluarga baik, pasien
belum menikah pasien tinggal dengan ayah dan ibunya. Bahasa yang
digunakan keluarga adalah bahasa Jawa, keluarga pasien tidak ada
yang mengalami gangguan jiwa, pengambilan keputusan dilakukan
dengan musyawarah komunikasi dengan keluarga baik.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan dia menyukai semua anggota tubuhnya pasien
menerima keadaan dirinya apa adanya.
2) Identitas diri
Pasien belum menikah, pasien menerima dirinya sebagai seorang
wanita.
3) Peran diri
Sebelum sakit pasien mampu menjalankan tugasnya sebagai anak s
setelah sakit pasien tidak bisa menjalankan perannya sebagai anak.
: Laki-laki
: Perempuan
: Penderita
Pasien tidak ikut dalam organisasi kemasyarakat, pasien tidak bisa
menjalankan perannya karena sedang sakit.
4) Ideal diri
Pasien mengharapkan kalau keluarga lebih memperhatikan dirinya.
Pasien ingin kembali ke rumah dapat berkumpul dengan keluarga.
5) Harga diri
Pasien merasa minder dengan teman-temannya karena temannya
sudah ada yang bekerja dan menikah : konsep diri harga diri rendah
c. Hubugan sosial
1) Pasien merasa dekat dengan keluarganya setiap ada masalah dia
selalu menceritakannya pada keluarganya dan mencari jalan
keluarnya dengan cara musyawarah.
2) Pasien tidak ikut dalam organisasi masyarakat, pasien merasa
malu, minder dengan orang banyak pasien juga jarang bicara
dengan pasien lain, lebih sering dikamar.
7. Status mental
d. Spiritual
Pasien menganggap sakit yang dialami saat ini merupakan cobaan dari
Allah. Selama di rumah pasien melaksanakan kegiatan ibadah, selama
di Rumah Sakit pasien jarang melakukan ibadah.
46
Pasien bicara dengan suara pelan, halus tapi jelas, inisiatif untuk
memulai pembicaraan kurang namun sudah
sesuai dengan topik
pembicaraan, kurang adanya kontak mata.
c. Aktivitas motorik
Pasien lebih banyak tidur di rumah sakit,aktifitas motorik tidak
mengalami gangguan seperti makan , minum,mandi,dilakukan secara
mandiri.
d. Alam perasaan
Pasien menunjukkan alam perasaan sedih dan putus asa, sikap pasien
menunjukkan raut muka sedih saat menyendiri dan menunjukkan raut
muka senang saat diajak bicara.
e. Afek
Pasien
dapat
menyesuaikan
keadaan
apabila
situasi
pasien
menyenangkan pasien gembira, pasien merasa sedih saat dia tahu
dibawa ke Rumah Sakit Jiwa.
f.
Interaksi selama wawancara
Selama wawancara respon
pasien kooperatif,mau menceritakan
masalahnya kepada perawat waaupun kontak mata sulit dipertahankan
selama berinteraksi.
g. Persepsi
Pasien saat dikaji mengatakan ada halusinasi, persepsi pasien
mendengar ada suara-suara anjing pada malam hari sebanyak 3-4 kali,
pasien takut saat mendengar suara anjing.
h. Proses pikir
Pasien mampu bercerita secara urut dan menjawab pertanyaan perawat
tanpa diulang-ulang.
i.
Isi pikir
Saat dikaji pasien tidak mempunyai gangguan isi pikir atau waham
j.
Tingkat kesadaran
Kesadaran pasien composmentis, pasien menyadari bahwa dirinya ada
di Rumah Sakit Jiwa dr. Amino Gondohutomo, pasien mengetauhi
hari, pasien mengenal, nama perawat, teman-temannya.
k. Memori
1) Daya ingat jangka panjang baik : pasien dapat mengatakan saya
lahir di Purwodadi
2) Daya ingat jangka pendek baik : pasien mengutarakan kalau disini
bersama ibuya.
3) Daya ingat sesaat baik : pasien masih ingat nama perawat selama
10 menit
l.
Tingkat konsentrasi berhitung
1) Konsentrasi : pasien dapat berkonsentrasi dengan baik pertanyaan
dan pembicaraan yang diajukan oleh perawat.
2) Berhitung : pasien mampu berhitung 1-10, mengingat jam, tanggal
umur pasien
48
m. Kemampuan penilaian
Pasien kurang mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa
bantuan perawat.
Misal : makan minum disuruh
n. Daya tilik diri
Pasien
tidak
mengingkari
penyakit
yang
diderita
dan
tidak
menyalahkan orang lain atau lingkungan yang menyebabkan kondisi
seperti ini.
8. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan
Pasien makan 3x sehari, tidak ada alergi terhadap makanan tertentu,
tidak ada pantangan makan.
b. BAK/ BAB
Pasien dapat BAK atau BAB sehari-hari di WC, tidak ada kelainan
pada sistem eliminasi, pola, frekuensi, konsistensi.
c. Mandi
Pasien dapat mandi 2x sehari, mencuci rambut dengan sampho,
menggosok gigi.
d. Berpakaian
Pasien mengenakan pakaian rapi, menyisir rambut, memakai sandal.
e. Istirahat tidur
Frekuensi pasien tidak ada masalah dalam gangguan tidur, pasien
istirahat siang hari 2-3 jam, malam 8-9 jam, sebelum tidur pasien
menggosok gigi.
f.
Penggunaan obat
Pasien tidak menggunakan obat selain obat secara teratur baik jumlah
jenis obat, dosis, pasien merasa tenang sesudah minum obat dan ingin
tidur.
9. Motivasi koping
Dalam mengatasi masalah pasien sering berespon maladaptif.
10. Masalah psikososial dan lingkungan
Selama di Rumah Sakit pasien tidak mempunyai masalah dalam hubungan
sesama pasien, pasien kadang menyendiri sambil melamun, duduk.
11. Pengetahuan
Pasien kurang mengerti tentang penyakit jiwa yang diderita dan kurang
bisa menggunakan kopingnya.
12. Aspek medik
Terapi : Kalxetin 1x10 mg
Clorazil 2x2 mg
Program ECT
-
Tanggal 21-12-08 ECT I
-
Tanggal 23-12-08 ECT II
-
Tanggal 26-12-08 ECT III
-
Tanggal 28-12-08 ECT IV
4. Pemeriksaan Penunjang
1.
2.
5. Analisa Data
No Tgl/jam Data Masalah
1. 18/12-08 Ds :
Pasien mengatakan merasa minder dengan teman-temannya karena temannya sudah ada yang bekerja dan ada yang sudah menikah
Pasien mengatakan mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacar
Gangguan konsep diri : harga diri rendah Hematologi Normal Satuan
LED 1 jam : 10 LED 2 jam : 21 0 – 15 0 – 15 mm/jam mm/jam
Kimia Klinik Hasil Normal Satuan Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Cholesterol total Albumin Urin Acid Trigliserid Protein total SGOT SGPT 84,8 24 0,9 150,9 4,7 16 97,8 6,3 4,2 18 70 – 115 10 – 50 0,6 – 1,1 150 – 220 3,8 – 5,1 3,5 – 5,1 s/d 150 6,3 – 8,0 s/d 37 s/d 47 Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Unit/ l Unit/ l
4
9
Do :
- Pasien terlihat binggung dan gelisah - Merendahkan diri
- Ada kontak mata sulit dipertahankan
2 18/12-08 Ds :
- Pasien mengatakan tidak mau mengikuti kegiatan dalam masyarakat, suka menyendiri
- Pasien mengatakan lebih sering dikamar,pasien mengatakan jarang berimteraksi dengan pasien lain.
Do :
- Pasien diam
- Pasien suka melamun - Pasien menyendiri
Isolasi sosial : menarik diri
3 18/12-08 Ds :
Pasien mengatakan mendengar suara-suara anjing yang menggonggong sebanyak 3-4 kali, suara itu muncul pada malam hari
Do :
Pasien mondar- mandir, menangis, menjerit-jerit
Perubahan sensori persepsi : halusinasi
4. 18/12-08 Ds :
Pasien mengatakan mengkritik dirinya sendiri karena tidak bisa membahagiakan kedua orangtua
Do :
Pasien diam,gelisah
Koping individu tidak efektif
5
6. Masalah Keperawatan
1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi audiotorik
4. Koping individu tidak efektif
7. Pohon Masalah
8. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Perubahan Persepsi sensori : halusinasi
4. Koping individu tidak efektif
Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Koping individu tidak efektif
Core problem
Perubahan persepsi sensori: halusinasi audiotorik
9. Intervensi
Nama Pasien
: Nn. S
Umur
: 22 th
Ruang
: ketergantungan obat
CM
: 062429
Perencanaan Tgl No
DX
Dx
Keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi TTD
18/12-08 1 Gangguan konsep diri : harga diri rendah Pasien memiliki konsep diri yang positif
1. Pasien dapat membina
hubungan saling percaya
Setelah 1x interaksi, Pasien menunjukkan ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, pasien mau duduk berdampingan dengan
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
a. Sapa Pasien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai pasien
masalah yang dihadapi e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima Pasien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar pasien
18/12-08
1 2. Pasien dapat
mengidentifikasi aspek positif dan kemampuanyang dimiliki
Setelah 2x interaksi pasien menyebutkan :
4. Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki pasien
5. Aspek positif keluarga 6. Aspek positif lingkungan
pasien
4. Diskusikan dengan pasien tentang
a. Aspek positif yang dimiliki pasien, keluarga, lingkungan
b. Kemampuan yang dimiliki pasien 5. Bersama pasien buat daftar tentang
a. Aspek positif yang dimiliki pasien, keluarga, lingkungan
b. Kemampuan yang dimiliki pasien 6. Beri pujian yang realistis, hindarkan
memberi penilaian negatif
18/12-08
1 3. Pasien dapat
menilai
Setelah 3x interaksi pasien menyebutkan kemampuan
3. Diskusikan dengan pasien kemampuan yang dapat dilaksanakan
5
kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan
yang dapat dilaksanakan 4. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya 18/12-08 1 4. Pasien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Setelah 4x interaksi pasien membuat rencana kegiatan harian
4. Rencanakan bersama pasien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan pasien :
a. Kegiatan mandiri b. Kegiatan dengan bantuan
5. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi pasien 6. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang
dapat pasien lakukan
18/12-08 1 5. Pasien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang
Setelah 5x interaksi pasien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat
5. Anjurkan pasien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan
6. Pantau kegiatan yang dilaksanakan pasien 7. Beri pujian atas usaha yang dilakukan pasien
kegiatan setelah pulang 18/12-08 1 6. Pasien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Setelah 6x interaksi pasien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga
2. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan harga diri rendah
a. Beri alasan setiap berinteraksi
b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan
pasien
d. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi
e. Tanyakan perasaan pasien dan masalah yang dihadapi pasien
f. Buat kontrak interaksi yang jelas g. Dengarkan dengan penuh perhatian
10. Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien
: Nn. S
Umur
: 22 th
Ruang
: ketergantungan obat
CM
: 062429
No Tgl/jam Dx
Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf
1. 18/12-08 10.00 Gangguan konsep diri : harga diri rendah SP1P
1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan
3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien 4. Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai
kemampuan
5. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
S :
-O : - tidak ada kontak mata saat wawancara - Pasien diam
- Pasien tidak kooperatif
A : - Pasien belum mampu mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
- Pasien belum mampu menilai kemampuan yang masih dapat digunakan
P :
Pk : Anjurkan pasien untuk mengingat spip : - Mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki pasien
- Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan
5
- Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan
- Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
- PP : mengulang SP1P 21/12-08 Gangguan konsepdiri : harga diri rendah SP1P :
1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien.
2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien 3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan
dilatih sesuai dengan kemampuan pasien. 4. Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai
kemampuan
5. Membimbing pasien memasukkan jadwal kegiatan harian
S :
- Pasien mengatakan nama saya N.S.A saya senang dipanggil N.S
- Pasien mengatakan sudah bisa memasak,mencuci gelas
- Pasien mengatakan dirinya pandai,bisa komputer
- Pasien mengatakan suka membaca novel, memasak
O :
- Nn.S mampu memperkenalkan diri - Nn.S mampu mencuci piring dan gelas - Nn.S ikut membantu menyiapkan makanan - Ada kontak mata saat wawancara
- Nn.S belajar membuat dan mengisi jadwal harian, pasien terlihat senang saat di puji. A :
- Nn.S mampu mengidentifiksi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
- Nn.S mampu menilai kemampuan yang dimiliki
- Nn.S mampu melakukan kegiatan yang dilatih sesuai dengan kemampuan pasien
- Nn.S mau belajar membuat dan mengisi jadwal harian
P :
PP : melanjutkan SP2P
PK : anjurkan pasien untuk menyusun jadwal kegiatan harian
5
24/12-08 Gangguan konsep diri : harga diri rendah
SP2P :
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Melatih kegiatan selanjutnya yang dipilih sesuai
kemampuan
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
S :
- Nn.S mengatakan masih ingat kemampuan yang dilakukan kemarin
- Nn.S mampu menyapu, menyiapkan makanan, membaca novel
- Nn.S mengatakan sudah membuat jadwal kegiatan harian
O :
- Nn.S mampu membantu aktivitas yang dilakukan diruangan (menyiapkan alat makan dan minum sendiri)
- Ekspresi wajah senang
- Nn.S mampu membuat jadwal kegiatan harian sesuai kemampuan
- Pasien bisa menyiapkan alat makan dan minum
- Pasien bisa mencuci gelas, piring, sendok - Pasien tersenyum saat diberi pujian. A :
- Nn.S mampu memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
- Nn.S melakukan kegiatan selanjutnya yang dipilih sesuai kemampuan
- Nn.S sudah belajar memasukkan jadwal kegiatan harian
P :
PK:- Menganjurkan pasien untuk menerapkan rencana kegiatan yang telah dibuat bersama
- Menganjurkan pada pasien untuk mempraktekan kemampuan yang dimiliki
24/12-08 Gangguan kosep diri : harga diri rendah
SP1Kel :
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga
2. Menjelaskan pengertian tindakan segala kendali yang dilalui pasien besertaproses terjadinya 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan harga
diri rendah
S :
- Keluarga Nn.S mengetahui pengertian harga diri rendah, penilaian yang negatif terhadap diri sendiri.
- Keluarga Nn.S mengatakan tanda gejala merendahkan diri : putus asa, menyendiri O :
- Keluarga kooperatif - Keluarga ada kontak mata
- Keluarga bisa menjelaskan pengertian tanda gejala harga diri rendah
A :
- Keluarga mampu menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga
- Keluarga mampu menjelaskan pengertian, tanda gejala pasien beserta proses terjadinya P :
Pkel : anjurkan keluarga untuk memberi dukungan melatih kemampuan pasien
PP : lanjutkan SP2Kel 28/12-08 Gangguan konsep diri : harga diri rendah SP2Kel
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien harga diri rendah
S :
Keluarga Nn.S mengatakan mampu mempraktekkan cara merawat pasien harga diri rendah yang diajarkan perawat
O :
- Keluarga kooperatif - Keluarga ada kontak mata
- Keluarga mau mempraktekkan cara merawat pasien harga diri rendah yang diajarkan perawat
A :
- Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah - Keluarga mampu melakukan cara merawat
5
langsung kepada pasien harga diri rendah P :
Pkel: anjurkan keluarga untuk melakukan cara yang telah diajarkan perawat
