Sukarasa,…....…………...2019 Lampiran : 1 (satu) rangkap
Perihal : Surat Lamaran Calon Kepala Desa
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………...
Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi Calon Kepala Desa Sukarasa Kecamatan Tanjungsari dalam Pemilihan Kepala Desa tahun 2019, sebagai pertimbangan saya lampirkan beberapa persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :
1. surat permohonan atau lamaran yang ditulis tangan di atas kertas bermeterai, ditujukan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa;
2. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas bermeterai; 3. foto kopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan penduduk dan Kartu
Keluarga yang masih berlaku serta dilegalisir instansi/dinas berwenang, serta menunjukan bukti asli;
4. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika yang dibuat diatas kertas bermeterai;
5. fotokopi ijazah pendidikan dari sekolah dasar atau sederajat sampai dengan ijazah terakhir, minimal sekolah menengah pertama atau sederajat, yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di instansi/dinas, serta menunjukan bukti ijazah asli;
6. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dari instansi/ dinas serta menunjukan dokumen aslinya;
7. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan yang dibuat diatas kertas bermeterai;
8. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara selama 5 (lima) tahun yang ditandatanganai di atas meterai;
9. surat ijin tertulis dari Pejabat yang mengeluarkan surat perintah/tugas bagi Tenaga Pendamping Program Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Daerah; 10. Pass poto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar;
11. surat pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik di desa yang sama maupun di desa yang berbeda, dibuat diatas kertas bermeterai;
12. surat keterangan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia khusus bagi calon kepala desa yang sudah pernah atau sedang menjabat kepala desa, dari Camat dimana yang bersangkutan bertempat tinggal;
Kepada
Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Sukarasa Di –
13. daftar riwayat hidup, dengan melampirkan fotokopi bukti penetapan keputusan pernah pengalaman di organisasi pemerintahan desa dan lembaga kemasyarakatan desa dengan memperlihatkan aslinya;
14. surat keterangan penyampaian Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa akhir
masa jabatan yang dikeluarkan oleh Camat dimana yang bersangkutan bertempat tinggal, bagi bakal calon kepala desa yang pernah atau sedang menjabat sebagai kepala desa; 15. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon kepala desa/bakal calon
kepala desa setelah pelaksanaan seleksi tambahan dan ditetapkannya hasil pengundian nomor urut; dan
16. surat pernyataan wajib bertempat tinggal di desa setempat apabila terpilih menjadi kepala desa bagi Bakal Calon kepala desa yang bertempat tinggal di luar desa yang bersangkutan.
Demikian Surat Lamaran ini dibuat untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Pelamar,
materai 6000
