LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI KLATEN NOMOR 41 TAHUN 2018 TENTANG
TATA CARA PEMILIHAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
1. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ………..
Jenis Kelamin : ………...
Agama : ………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ………...
………...
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
..., ...
YANG MEMBUAT PERNYATAAN [tanda tangan dan materai Rp 6.000,- ] ...
2. FORMAT SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, SERTA MELAKSANAKAN UNDANG- UNDANG 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
SURAT PERNYATAAN.
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, SERTA MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...
Jenis Kelamin : ...
Agama : ………...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Repubik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
..., ...
YANG MEMBUAT PERNYATAAN [tanda tangan dan materai Rp 6.000,- ] ...
3. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertanda di bawah ini :
a. N a m a : ...
b. Jenis kelamin : ...
c. Pekerjaan : ...
d. Tempat/tanggal lahir : ...
e. Alamat tempat tinggal : ...
...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan administrasi mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ...Kabupaten Klaten.
Dibuat di : ...
pada tanggal : ...
Yang membuat pernyataan
[tanda tangan dan materai Rp 6.000,- ]
...
4. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJABAT KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
Yang bertanda di bawah ini :
a. N a m a : ...
b. Jenis kelamin : ...
c. Pekerjaan : ...
d. Tempat/tanggal lahir : ...
e. Alamat tempat tinggal : ...
...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa / pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama ...
periode jabatan Kepala Desa ¹). Saat ini, saya mendaftar Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ...Kabupaten Klaten untuk periode jabatan Kepala Desa saya yang kesatu/kedua/ketiga ²).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan administrasi mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ...Kabupaten Klaten.
Dibuat di : ...
pada tanggal : ...
Yang membuat pernyataan
[tanda tangan dan materai Rp 6.000,- ]
...
Catatan :
¹). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.
²). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.
5. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa ..., Kecamatan ... dan siap mengikuti seluruh tahapan Pemilihan Kepala Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
..., ...
YANG MEMBUAT PERNYATAAN [tanda tangan dan materai Rp 6.000,- ] ...
6. FORMAT SURAT PERNYATAAN AKAN MENERIMA HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN
AKAN MENERIMA HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan menerima hasil pemilihan Kepala Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
..., ...
YANG MEMBUAT PERNYATAAN [tanda tangan dan materai Rp 6.000,- ] ...
7. FORMAT SURAT PERNYATAAN AKAN BERTEMPAT TINGGAL/BERDOMISILI DI DESA SETEMPAT SEJAK DILANTIK SEBAGAI KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN
AKAN BERTEMPAT TINGGAL/BERDOMISILI DI DESA SETEMPAT SEJAK DILANTIK SEBAGAI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan bertempat tinggal/berdomisili di desa setempat sejak dilantik sebagai Kepala Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
..., ...
YANG MEMBUAT PERNYATAAN [tanda tangan dan materai Rp 6.000,- ] ...
8. FORMAT SURAT PERNYATAAN TELAH MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR MASA JABATAN ATAU LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR MASA JABATAN ATAU LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah Kepala Desa Petahana atau Penjabat Kepala Desa ¹) dan telah menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Akhir Masa Jabatan atau Laporan Penyelenggaran Pemerintahan Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
..., ...
MENGETAHUI : CAMAT ………..
………
YANG MEMBUAT PERNYATAAN [tanda tangan dan materai Rp 6.000,- ] ...
Catatan :
¹). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.
BUPATI KLATEN, Cap
Ttd SRI MULYANI
Mengesahkan
Salinan/Foto Copy Sesuai dengan Aslinya a/n BUPATI KLATEN
SEKRETARIS DAERAH u.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM Cap
Ttd
Luciana Rina Damayanti, SIP, MM Pembina TK I
NIP 19710724 1999003 2 001
