LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR 8 TAHUN 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA.
SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Perangkat Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
Dibuat di Desa ... Pada tanggal ...
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Perangkat Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
Dibuat di Desa ... Pada tanggal ...
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Perangkat Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
Dibuat di Desa ... Pada tanggal ...
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling sedikit 5 (Lima) tahun atau lebih, dan 5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Perangkat Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
Dibuat di Desa ... Pada tanggal ...
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup berbuat baik, jujur dan adil.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Perangkat Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
Dibuat di Desa ... Pada tanggal ...
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Jelas Pembuat pernyataan)
BUPATI MURUNG RAYA,
ttd
