DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : ………
……….
2 Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan *) 3 Tempat Tgl. Lahir/Usia :
………
…/…..Tahun
4 Agama :
5 Pekerjaan/Jabatan :
………
……….
6 Alamat :
………
RT…………RW……….
Kelurahan…………
Kecamatan……….
Kab/Kota………
……….
7 No. telepon / HP :
8 Status Perkawinan a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) :
c. jumlah anak: ... orang.
Riwayat Pendidikan
a.
………
………..
b.
………
………..
c.
………
………..
d.
………
………..
Pengalaman Pekerjaan
a.
………
………..
b.
………
………..
c.
………
………..
d.
………
………..
Pengalaman Organisasi
a.
………
………..
b.
………
………..
c.
………..
d.
………..
Penghargaan yang pernah diperoieh (disertai fotokopi bukti-bukti)
Lain-lain
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Sumatera Utara.
………,………2016 Yang Membuat,
Materai 6.000
(………)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA KPID PROVINSI SUMATERA UTARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
……….
Jenis Kelamin :
………
……….
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
………
…/…..Tahun Pekerjaan/Jabatan :
………
……….
Alamat : ………
……….
………
……….
………
……….
Dengan ini bersedia dicalonkan sebagai anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Sumatera Utara.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Sumatera Utara.
……….,………..…2016
PENDAFTAR,
Materai Rp. 6000
(……….)
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN MEDIA MASSA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………
……….
Jenis Kelamin : ………
……….
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
………
…/…..Tahun Pekerjaan/Jabatan :
………
……….
Alamat :
………
……….
………
……….
………
……….
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Sumatera Utara.
……….,………..…2016
PENDAFTAR,
Materai Rp. 6000
(……….)
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………
……….
Jenis Kelamin :
………
……….
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
………
…/…..Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………
……….
Alamat :
………
……….
………
……….
………
……….
Dengan ini saya nyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila dan UUD 1945
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Sumatera Utara.
……….,………..…2016
PENDAFTAR,
Materai Rp. 6000
(……….)
SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF DAN YUDIKATIF Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
……….
Jenis Kelamin :
………
……….
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………
…/…..Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………
……….
Alamat :
………
……….
………
……….
………
……….
Dengan ini saya nyatakan bahwa saya bukan anggota Legislatif dan Yudikatif.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Sumatera Utara.
……….,………..…2016
PENDAFTAR,
Materai Rp. 6000
(……….)
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEJABAT PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………
……….
Jenis Kelamin :
………
……….
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
………
…/…..Tahun Pekerjaan/Jabatan :
………
……….
Alamat : ………
……….
………
……….
………
……….
Dengan ini saya nyatakan bahwa saya bukan pejabat pemerintah
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Sumatera Utara.
……….,………..…2016
PENDAFTAR,
Materai Rp. 6000
(……….)
SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK (NON PARTISAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
……….
Jenis Kelamin :
………
……….
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………
…/…..Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………
……….
Alamat :
………
……….
………
……….
………
……….
Dengan ini saya nyatakan bahwa saya bukan anggota partai politik (Non Partisan)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran lndonesia Daerah Provinsi Sumatera Utara.
……….,………..…2016
PENDAFTAR,
Materai Rp. 6000
(……….)
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENYALAHGUNAKAN JABATAN SERTA TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………
……….
Jenis Kelamin : ………
……….
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
………
…/…..Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………
……….
Alamat : ………
……….
………
……….
………
……….
Dengan ini bersedia tidak akan menyalahgunakan jabatan serta tidak melakukan perbuatan melanggar hukum.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Sumatera Utara.
……….,………..….2016
PENDAFTAR,
Materai
(……….)
