DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA ... *)
1. Nama : …..……….………...
2. Jenis Kelamin : …..……….………...
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : …..……….………...
4. Agama : …..……….………...
5. Alamat : …..……….………...
…..……….………...
6. Status Perkawinan a. Belum/Sudah/Pernah Kawin *)
b. Nama Istri/Suami *) ....………
7. Riwayat Pendidikan : a. ...……….………...
b. ..……….………...
c. ..……….………...
d. ..……….………...
e. ..……….………...
8. Pengalaman Pekerjaan : a. ...……….………...
b. ..……….………...
c. ..……….………...
d. ..……….………...
e. ..……….………...
9. Pengalaman Organisasi : a. ...……….………...
b. ..……….………...
c. ..……….………...
e. ..……….………...
10.Penghargaan yang pernah : ..……….………...
diperoleh terkait Kepemiluan
(jika ada disertai foto copi
dan bukti-bukti).
11.Karya tulis terkait Kepemiluan : a. ……….………...
(jika ada) b. ……….………...
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupatan/Kota ...
Yang Membuat Pernyataan,
__________________________
Keterangan:
