LAMPIRAN PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA
NOMOR : 10 TAHUN 2016
TANGGAL : 1 AGUSTUS 2016 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 11 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI
KABUPATEN MURUNG RAYA.
SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
Dibuat di Desa ... Pada tanggal ...2016
SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling sedikit 5 (Lima) tahun atau lebih, dan 5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
SURAT PERNYATAAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
Dibuat di Desa ... Pada tanggal ...2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN………..KABUPATEN MURUNG RAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...
4. Pendidikan Terakhir : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : ...
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala Desa……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya dan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundang-undangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa ……….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya.
Dibuat di Desa ... Pada tanggal ...2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
