YAYASAN WIDYA MANDALA SUF<ABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIOYA MANDA!..A SUAABAYA
FAKULTAS PS IKOLOGI
Jl ~42- £4. T el ~\ 5678A73(hur.ting)E:a. 161, Fitll.. 5610818 Surabay;t· 60265SURA T KETERANG AN
Nomor :
os<ib/WM07ffi20 I 0
De~ un fakul~ P;,iko;ot,l V IIIV\:~i w ~loh\r.
w.,;.:,., lviaml.a:;.• Sur
.. b.lya -.ku&ilJl ini ffi\:1-.:ULII.;_Llr. bahwu :Nama
Nomor pok.ok
: Meyta t>cnnatasari : 71030061l2
adalah mahasiswa kami yang saat ini sedan& menja1a.nkan penelitian untuk menye1esaikan tugas
skripsi deng.an judul ''Penyesuttion diri anak odopsi den~n orangtua yang btrbeda etnik".
Oemikian surat kclerangan mi untuk dir..erguna.kan sebagaimana mestinya waluk mdakukan pene1iuan dan wawancar:1.
Lampiran
I.
Informasi Mengenai Penelitian
INFORMASI MENGENAI PENELITIAN
Bapak/Ibu/Sdr./Sdri. Partisipan Penelitian,
Berikut ini akan dijelaskan mengenai hal-hal yang terkait dengan penelitian
skripsi yang dilakukan oleh:
Meyta Permatasari
(NRP.
7103006132).
dengan dosen pembimbing skripsi:
Eli Prasetyo, MPsi.
(N1K. 711.09.0627).
T opik dari penelitian ini adalah:
Penyesuaian Diri Anak Adopsi dengan Orangtua Angkat yang Berbeda
Etnik
Tujuan dari penelitian ini adalah:
Untuk mengetahui penyesuaian diri anak adopsi dengan orangtua angkat
yang berbeda etnik.
Peneliti akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1.
Peneliti akan melakukan wawancara dengan partisipan selama
beberapa kali sesuai dengan jadwal yang telah disepakati
bersama. Hal-hal yang dibicarakan dalam wawancara adalah
masalah seputar penyesuaian
diri
anak dengan orangtua angkat
serta lingkungan.
2.
Dengan
izin
partisipan penelitian, peneliti akan merekam
3.
Rekaman pernbicaraan akan dituliskan dan digunakan sebagai
data
penelitian.
Detail-detail
identitas
partisipan
akan
dirahasiakan.
4.
Peneliti juga akan melakukan observasi kegiatan dari partisipan
uttama selama beberapa hari saat peneliti datang ke rumah dari
partisipan.
Segala infonnasi yang diperoleh dalam penelitian ini, terlebih identitas
Bapak/Ibu/Sdr./Sdri. akan dirahasiakan. Hanya peneliti, pembimbing
skripsi, dan penguji skripsi yang dapat melihat secara lengkap data-data
penelitian. Hal ini dilakukan untuk kepentingan penelitian dan siding skripsi
saja. Hasil penelitian akan didokumentasikan dalam bentuk skripsi yang
disimpan di perpustakaan dan dapat dipublikasikan dalam jumal ilmiah atau
presentasi ilmiah. Detail-detail identitas Bapak/Ibu/Sdr./Sdri. tentu saja
tidak akan ditampilkan.
Keikutsertaan dalam penelitian ini bersifat sukarrela. Bapak/Ibu/Sdr. Sdri.
dapat mengundurkan diri sebagai partisipan penelitian sewaktu-waktu.
Apabila Bapak/Ibu/Sdr./Sdri. mengalami hal-hal yang tidak menyenangkan
selama penelitian, peneliti akan menghentikan penelitian sampai
Bapak/Ibu/Sdr. Sdri. siap untuk melanjutkan kern bali. Apabila perasaan
tidak menyenangkan tersebut masih berlanjut, maka peneliti akan
menghubungi ahli/profesional yang dapat menolong Bapak/Ibu/Sdr.Sdri.
Penelitian ini akan diteruskan hanya dengan izin dari Bapak/Ibu/Sdr. Sdri.
Apabila Bapak/Ibu/Sdr. Sdri. bersedia menjadi partisipan dalam penelitian
ini, Bapak/Ibu/Sdr.Sdri., mohon untuk menandatangani form Pernyataan
Kesediaan Berpartisipasi dalam Penelitian yang terlampir.
Apabila ada hal-hal yang hendak ditanyakan sehubungan dengan penelitian
ini, dapat menghubungi peneliti di nom or telepon 081230249555 a tau dosen
pembimbing skripsi
di
nom or telepon 031-5678478, pesawat 161.
Atas waktu dan kerjasamanya, peneliti sampaikan terima kasih.
Surabaya, 15 Juni 2010
Peneliti,
YAYASAA WIDYA MANDAlA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WlDYA MANDAlA SURABAYA
FAKULTAS PSIKOLOGI
Jl. Olnoyo 42 · 44, Ttfp. 5&78478 (~) Eld 101, Fax.. 5e1081 8 Surablya ·60265
PERNYATAAN KESEDIAAN MENCIKUTI PENELmAN
~~.~~
---
L- ---~
dcnganalamaldi
r,r ..
~!>4.
P><o I·} Y,o.,;,., ~ 1lt'1-l?vi"',dan nomortelepon•- - - --
-telah membaca infomwi mengenai pcnclitian dan mcnyatakan bcrsedia untuk menjdai
panisipan dalom penelitian dengan topi k:
Penyesuaion Dm den~:a n Orongtua Angka1 yang Berbeda F.1mk
yangdilakukan o lch Meyta Pennalasari (NRP. 7103006132)
dcngan doscn pemb•mbmg skripsi £1< Prasetyo. M.Pn (NIK. 711.09.0617)
Saya mcmben W n dengan menandatangani form im dan menyatabn bahwa:
I. Tujuan pcncliuan dan scgala akibat yang terkait dcngan penelitian ini tclah
diJelaskan sepenuhnya oleh peneliti kepada saya. 2. Kcikutsenaan .saya bersifat sukarela.
3. Saya memahami bahwa saya bisa mengundurkan diri dari pcnelitian sewaktu-waklu.
4. lniOrmasi yang saya berikan a'kan tercanturn dalam sk:ripsi tanpa idcntitas diri.
S. Keterangan yang saya bc:rikan dapat direkam atau dicatat dan digunakan untuk
k.epcntingan pcneliuan.
6. Saya mcngizmkan hasil penelitian dipublikasikan dalam jumal •lmiah atau prC'SCn~ ilmiah tanpa meocantumkan identitas saya.
7. Saya memahami bahwa .saya dapa.t mermnta pcnolon.pn kepada penellti jlka
t<ljodi bal-hal yang kUnlng meny<nangkan selama penctinan yang merupokan
YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS PSIKOLOGI
Jl. Dlnoyo42-44, Telp. 5&7&471 ~) Exl161 , Fa. 5610818Sutabaya - 60265
PERNYATAAN KESEDIAAN MENG IKUTI PENEUTIAN
K
Saya. -
_!'\
---dengan alamat di _;JL.TIWCOI~ r-.Jii.
4 4_
~OK5 ,<1 TP.f -JAT't>
PUIVI
dan nomor telepon,_:0::....::8_1_7,__ _ _ _ __ __ _ _
telah membaca informasi mengcnai penclitian dan menyatakan bcrsedia untuk menjdai
pani:sipan da!am penelitian dcngan topik:
Penyesuaian Diri dengan Orangtua Angkat yang Berbeda Etnik
yang dilakukan oleb Meyta PennalaSari (NRP. 71 03006132)
dengan dosen pembimbing skripsi Eli Prasetyo, M.Pst. (NIK. 711.09.0627)
Saya memberi Wn dengan menandatangani form ini dan menyatakan bahwa:
I. Tujuan peocJitian dan segala akibat yang terkait dengan penelitian ini telah
dijelaskan sepenuhnya oleb peneliti kepada saya. 2. Keikutsertaan saya bersifat sukarela.
3. Saya memahami bahwa saya b isa mengundurkan diri dari penelitian
sewaktu-waktu.
4. lnformasi yang saya berikan alcan tcrcantum dalam skripsi tanpa identitas diri .
:5. Ketenmgan yang saya berikan dapat direkam atau dic:atat dan digunakan untuk
kc::pentingan pc:nelitian.
6. Saya mengjzinkan hasil penelitian dipublik:asikan dalam jumal ilmiah atau presentasi ilmiah tanpa mencantumk.an idcntitas saya
7. Saya memahami bahwa saya dapat meminta pertolongan kepada peneliti jik:a
te:rjadi hal-hal yang kurang menyt:nangkan selama pene1itian yang merupakan
akibat dari penelitian.
YAY AS~ WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS PSIKOLOGI
..l. Dlnoyo 4Z · 44, Telp. 5&7&478 (hunting) Ext. 1St , Fax. 51101118 Surabi!YJ~ • 60265PE RNYATAAN KESEDIAAN ~U :NG I KU TI PENELITIAN
~~
-- ~ -- ~ ---
----
---~
dengan alamatd• l)n•
~"""""'"~
1\l<.-l' M.O , . ,~.~i
?-'1"~'~~""'
dan nomor tclepon._ ,Oc:8.;.•..:cl _ _ __ _ _ _ _ _ ~
tclah membaca infonnasi mengenai penelitian dan menyatakan berscdia untuk menjdai panisipcm dalam penclirian dcngan topik:
Penye.nKJian Dffl dengan Orangtuo Angka1 yang Berbedal:."ttuk
yang dilakukan oleh Meytll Permatasari (NRP. 7103006132)
dengan dosen pembimbing skripsi Eb Prosuyo. M.1'11. (NJK. 711.09JJ617)
Saya mcmberi izin dengan menandatangani form ini dan mcnyatabn bahwa:
1. Tujuan penelitian dan segala akibat yang teftait dengan penelitian in.i telah
dijclaskan sepenuhnya oleh pcneliti ke pada saya. 2 . Kctkutscrtaan saya bersifat sukarela.
3. Saya memahami bahwa saya bisa mcngundurkan diri dari penelitian
sewaktu-waktu.
4. lnformasi yang saya berikan akan tercantum dalam skripsi tanpu idcntitas diri.
S. Ketemngan yang ~ya berikan dapat dirckam atau dieatat dan digunakan untuk
kepcntingan pcnelitian.
6 . Saya mengizankan hasi l penclitian dipublikasikan dalam jumal ilmiab atau
prcsenwi ilmiah tanpa mencantumkan identitas saya.
7. Saya memahami bahwa soya dapot memmta pcnolonpn kepoda peneliti jika
te.jadi hal-hal yang kurang menyenangkan selama penelilian yang merupokan
YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS PSIKOLOGI
.11. Dfnoyo •2 . 44, T-'1;1. 561&418 (hunting) Elrt. 1 ~ 1 . Fex. 5e10818 sure.y • • 8026.5
PERJIIVATAA N KESEDIAAN ME 'GIKUTI n : N£U11AN
Saya, _ \.l _ _ _ P
dengan alamat cll 1\rn f vttW00"1JJ W-P.f10 I•} Y~H , ;..
tf>.>Ottb
'Jhot1111\"
dan nomor telepon._.0'-'3"-1.::?. _ __ __ _ __ _ _
telah mcmbaca infonnasi mengenai pcnel itian dan mcnyatakan bersedia untuk menjdai
partisipan dalam penc:litian dengan topik:
/)enyesuatan D 1r1 lkngun Ortmgtua Angknt yang Berbed<J F.tmk
yang d ilakukan oleh Meyta Pcnnatasari (NRP. 7103006132)
dengan dosen pcmbimbing skripsi Eli Pra.<etyo. MPsi. (NIK. 711.09.0617)
Saya memben w n dengan menandatangani form im dan mcnyatabn bahwa:
I. Tujuan penelitian dan segala akibat yang tcrka1t dengan penelitian ini tclah
dijeltikan scpc:nuhnya oleh peneliti kepada saya. 2. Kcikutscnaan saya bersifat sukarela.
3. Saya memahami bahwa saya bisa mengundurkan diri dari penelitian sewaktu·
waktu.
4. lnfoonasi yang saya berikan alcan tercantum dalam skripsi tanpo. identitas diri.
S. Ketcn.ng.pn yang saya berikan dapat dirckam atau dicatat dan digunakan untuk
kepenta ngan penelitian.
6 . Saya mengizinkan ha.sil penelitian dipubl ikasih n dalam jumaJ ilmiah atau prescntasi ilmllh tanpa mencantumkan idcnutas saya.
1. Saya mcmaham i bahwa saya dapat meminta penolongan kepada peneliti j ika
tajadi hal-hal yang kurang rnc1ly<nangkan selama pcnelitian yang merupakan
YAY~ WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS PSIKOLOGI
Jl. Oino)'o <i2444, Ttlip. 587&478 ~)Ext. 1R1, Ftx.58108 18&nbaya4 ~
PERNYATAAN KESEDIAAN ME NGIKIJTI PENELITIAN
Saya,
to
dengan alamat di ll"' 1'\>M• f ""'. 0( <~--
r
.,.,_:!.
,Y.Iott>l • ~I · l'<>!o~ .dan nomor te l epon ~ l:ll~lt :.._ _ _ __ __ _ _ _ _
telah membaca infonnasi mengenai penel itian dan menyatakan bersedia untuk mcnjdai
partisipan dalam penelitian dengan topi\c.:
Penyesuaim1 Om dengon Orongtua Angkal yang Berbeda F.tmk
yang dilakukan oleh Meyta Permatasari (NRP. 71030061 32)
dengan dosen pembimbing skripsi El< PrUMI)YJ. Af.PJt. (NIK. 71 1.09.0627)
Saya memben i7Jn denpn menandatangani form ina dan menyatakan bahwa.:
1. TuJuan pcnclitian dan segala H ibat yang lerkan dengan penelitian ini tdah
dijelask.an sepenuhnya oleh pcneliti kepada saya 2. Kcikut.sertaan saya bersifat sukarela.
3. Saya mcmahami bahwa saya bisa mengundurkan diri dari penelitian
sewaktu-wakl u.
4. lnformasi yang saya beri kan alan tercantwn dalam skripsi tanpa idcntitas diri.
S. Keterangan yang saya berikan dapat dirckam atau dicat.at dan digunakan untuk
kcpenunsan pcnclitian.
6. Saya mcngizinkan hasil penelitian dipu.blikasikan dalam jumal ilmiah atau presenwi ilm1ah tanpa mencanlumbn idenuw saya.
7. Saya memahami bahwa saya dapot meminta pertolongan kepoda peneliti jika
tetjadi hal-hal yang kt=ng menyenangkan selama penelitian yang merupakan
akibat dan pcneluian
YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS PSIKOLOGI
J . Oinoyo o42· 44, Tetp. 5671471(hunting) Ext 181, Fu:, 5&10818 Stnbtlya • 60265
PERNYATAAN KESEDIAAN MENG[J(un PENEU11AN
Saya, _ _ M _ _ _ _
s _______ _____
_
denganalamatdi
j(. .
TR IICO ~NO. "l_f:_D01C ? AW-
J7IYA~Ue.Adan nomor telepon._ 0_ 8
_1_2-_ _ _ _ _ _ _ _
_
telah membaca infon:nasi mcngcna.i penelitian dan menyatalcan bersedia untuk menjdai
partisipan dalam peneliti.an dengan topik:
Penyesuaian Diri dengan Orangtua Angkar yang Berbedo Emik
yang dilakukan oleh Meyta Pennatasari (NRP. 7103006132)
dengan dosen pembimbing skripsi £ / 1 Prasetyo. M. Pst. (NIK. 71 1.09.0627)
Saya mcmberi izin denga.n menandatangani form ini dan menyatakan bahwa:
I. Tujuan pcnelitian dan segaJa akibal yang terkait dengan penelitian ini telah
dijelaskan sepenuhnya olch penetiti kepada saya.
2. Keikutsertaan saya bersifat sukarela.
3. Saya memahami ba.hwa saya bisa mengundurkan diri dari penelitian
sewaktu-waktu.
4 . lnformasi yang saya beribn ahn tercantwn dalam skripsi tanpa identitas diri.
5. Keterungan yang saya berikan dapat direkam atau dicatat dan digunakan untuk
kepcntingan penelitian.
6. Saya mengjzin.kan basil penclitian dipublikasikan dalam j\Jmal ilmiah atau
presentasi ilmiah tanpa mcncantumkan identitas saya.
7. Saya mcmahami bahwa saya dapat meminta pcrtolongan kepada peneliti jika
terjadi hal-hal yang kurang me nyenangkan selama pene1it.ian yang merupakan
ak.ibat dari penelitian.
YAYASAN WIDYA MANDAlA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDAlA SURABAYA
FAKULTAS PSIKOLOGI
Jl. Oino)'o •2 • " · T-'P. 587&478 (hunelng) Ext. 181, Fax. 5810818 Sur•beya ~ 60265
PERNYATAAN KESEDIAAN ME NG IIWl'l PENELmAN
Saya. _ _ _
T
_.2
denganalamaldi
JL TE,!KCIM
NO.~"f,
DOt'5 .ATAS:.
jAyAPVI<A
dan nomor lelepon, ...: 0 '-" 8 :... ~ :..: 3 :...._ _ _ _ _ _ _ _ _ _
telah mcmbaca. infonnasi men1.-enai penc:litian dan menyatakan bersedia untuk menjdai partis.ipan dala.m penclitian dengan topik
Penycsuman Dtrl dengon Orungtuo Angkat yang Berheda Elmk
yang dilakukan oleh Meyla Permatasari (NRP. 71030061 32)
denpn dooen pembimbing skripsi Eb l'rautyO. Ati'SI. (NIK. 71 1.09.0627)
Saya memben mn denp.n menandalangani form m1 dan menyatakan bahwa:
l. Tujuan penelitian dan segala akibal yang tcrtait dengan pc:nelit.ian ini tclah
dijclask:an scpenuhnya oleh peneli ti kepada saya 2. Kctl..utscnaan saya bcrsifat sukarcla..
3. Saya m emahami bahwa saya bisa mengundurkan diri dari penelitian sewaktu·
waktu
4. lnfonnasi yang saya bcrikan ahn tercantum dalam slcripsi tanpo identitas diri.
S. Ketcrangan yang saya bcrikan dapat direkam atau dicatat dan digunakan untuk
kcpenlingan penelitian.
6. Saya mengizinkan hasil penelitian dipublikasikan dalam jumal ilmiah atau
prest."flWi ilmiah tanpa mencantumkan identiw saya
7. Saya mcmahami bahwa saya dapat mcnunta penolongan kepada pcncliri jik.a
1eqadi hal-llal yong k"""'g ma~yenangl<an selama penelitian yong merupakan ak.ibat dan penchuan.
