WALIKOTA TARAKAN P E N G U M U M A N NOMOR : 811/127-II/BKD

(1)

WALIKOTA TARAKAN

P E N G U M U M A N

NOMOR : 811/127-II/BKD

TENTANG

PENGUMUMAN PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

KOTA TARAKAN TAHUN ANGGARAN 2005

I. DASAR

: 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 09 Tahun 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah

Nomor 97 Tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil;

2. Keputusan Kepala BKN Nomor 22 Tahun 2005 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan PNS Tahun

2005;

3. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : B.208.F/M.PAN/10/2005 tanggal 31 Oktober

2005 tentang Persetujuan Tambahan Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNSD) Daerah Kota Tarakan

Tahun Anggaran 2005.

II. FORMASI

1. TENAGA KEPENDIDIKAN (

KODE : 01

_{) =}

_{154 Formasi}

a. HONORER

=

107 Formasi

b. UMUM

=

47 Formasi

ALOKASI

JENJANG JENJANG

JABATAN LOWONG FOR

MASI HONO RER PENDIDIKAN UMUM PENDIDIKAN A GURU SD 54 27 27 9 SPG 3 SPG 1 KPG 2 D II / A II PGTK 3 D II / A II PGSD 7 D II / A II PGSD 1 D II / A II Bahasa Indonesia

1 D III / A III Bahasa Indonesia 2 D III / A III Bahasa Indonesia 1 D III / A III Bahasa Inggris

- 2 D III / A III Matematika 1

Guru Kelas

34

- 2 D III / A III IPA

1 SGO 7 SGO / PGSMTP Olah Raga 2 Guru Penjas 9 1 D I / PGSMTP - 3 Guru Agama

1 PGA Islam 2 PGA Islam

a. Islam 7 4 D II / A II Tarbiyah - - 2 PGA Kristen b. Non Islam 4

2 D III / A III Agama Kristen -

B GURU SMP 43 34 9

1 Guru Agama

- Islam 8 8 S1 / A IV Pend. Agama Islam -

2 PPKn 3 3 S1 / A IV PPKn -

3 Bhs. Indonesia 2 2 S1 / A IV Pend. Bahasa Indonesia -

4 Matematika 5 2 S1 / A IV Pend. Matematika 3 S1 / A IV Pend. Matematika

(2)

ALOKASI

JENJANG JENJANG

JABATAN LOWONG FOR

MASI HONO RER PENDIDIKAN UMUM PENDIDIKAN

5 Sejarah Nasional/Umum 1 1 S1 / A IV Sejarah - 6 Geografi 5 5 S1 / A IV Geografi - 7 Ekonomi 2 2 S1 / A IV Ekonomi -

8 Fisika 1 1 S1 / A IV Pend. Fisika -

9 Biologi 2 1 S1 / A IV Pend. Biologi 1 S1 / A IV Pend. Biologi

10 Bhs. Asing

- Bhs Inggris 4 4 S1 / A IV Pend. Bhs Inggris -

11 Pendidikan Seni 1 - 1 S1 / A IV Pend .Seni Rupa & Kerajinan

12 Pertanian (IPA) 1 1 S1 / A IV Pertanian -

13 Kurikulum Tekn. Pendidikan 2 1 S1 / A IV Kurikulum Tekn. Pendidikan 1 S1 / A IV Kurikulum Tekn. Pendidikan

14 Bimbingan & Konseling (BP/BK) 1 - 1 S1 / A IV Pend. Bimbingan & konseling

15 Pendidikan Luar Sekolah 1 1 S1 / A IV Pend. Luar Sekolah -

16 IPS 1 1 S1 / A IV IPS -

17 Kimia 1 1 S1 / A IV Kimia -

18 Teknik Informatika Komputer 2 - 2 S1 / A IV Tek. Informatika Komputer C GURU SMA 31 24 7 1 Guru Agama

- Islam 6 6 S1 / A IV Pend. Agama Islam - 2 PPKn 2 2 S1 / A IV PPKn -

3 Bhs. Indonesia 2 2 S1 / A IV Pend. Bahasa Indonesia -

4 Matematika 1 - 1 S1 / A IV Pend. Matematika 5 Sejarah 1 1 S1 / A IV Sejarah - 6 Ekonomi 3 3 S1 / A IV Ekonomi -

8 Hukum (Tata Negara) 1 1 S1 / A IV Hukum - 9 Geografi 2 2 S1 / A IV Geografi -

10 Biologi 3 1 S1 / A IV Biologi 2 S1 / A IV Biologi 11 Kimia 1 1 S1 / A IV Kimia - 12 Bhs. Asing

- Bahasa Inggris 3 3 S1 / A IV Bahasa Inggris -

13 Pendidikan Seni 1 - 1 S1 / A IV Pendidikan Seni

(3)

ALOKASI

JENJANG JENJANG

JABATAN LOWONG FOR

MASI HONO RER PENDIDIKAN UMUM PENDIDIKAN

14 Teknik Informatika Komputer 2 - 2 S1 / A IV Tek. Informatika Komputer

15 Kurikulum Tekn. Pendidikan 2 2 S1 / A IV Kurikulum Tekn. Pendidikan - D GURU SMK 26 22 4 1 Guru Agama

- Islam 6 6 S1 / A IV Pend. Agama Islam - 2 PPKN 1 1 S1 / A IV PPKN -

3 Bhs. Indonesia 2 2 S1 / A IV Pend. Bhs Indonesia -

4 Matematika 1 - 1 S1 / A IV Pend. Matematika 5 Akuntansi 1 1 S1 / A IV Akuntansi - 6 Ekonomi 3 3 S1 / A IV Ekonomi -

7 Biologi 1 1 S1 / A IV Pend. Biologi -

8 Bhs. Asing

- Bahasa Inggris 3 3 S1 / A IV Bahasa Inggris -

9 Hukum (Tata Negara) 1 1 S1 / A IV Hukum (Tata Negara) -

11 Mata Pelajaran Lain

a. Teknik Informatika Komputer 2 - 2 S1 / A IV Tek. Informatika Komputer

b. Teknik Mesin 1 1 S1 / A IV Teknik Mesin -

c. Teknik Elektro 1 1 S1 / A IV Pend. Teknik Elektro -

d. Teknik Sipil 2 2 S1 / A IV Pend. Teknik Sipil -

2. TENAGA KESEHATAN (

KODE : 02

₎

₌

_{34 Formasi}

a. HONORER

=

11 Formasi

b. UMUM

=

23 Formasi

ALOKASI

JENJANG JENJANG

JABATAN LOWONG FOR MASI HONO RER PENDIDIKAN UMUM PENDIDIKAN ₁ _{Dokter Umum} 5 2 Dokter 3 Dokter ₂ _{Dokter Gigi}

3 2 Dokter Gigi 1 Dokter Gigi ₃ _Bidan

7 2 Sekolah Kebidanan 5 Akademi Kebidanan

1 Akademi Keperawatan 2 Akademi Keperawatan 4 Perawat 7

4 Sekolah Perawat Kesehatan

2 Akademi Analisis Kesehatan 5 Analis Kesehatan 4 0 -

2 SMAK

6 Sanitarian 2 0 - 2 AKL / APK

7 Apoteker 1 0 - 1 Apoteker 1 Akademi Farmasi 8 Asisten Apoteker 2 0 - 1 SMF

9 Tenaga Kesehatan Lain 3 0 - 3 Sarjana Kesehatan Masyarakat

(4)

3. TENAGA PENYULUH (

KODE : 03

₎

₌

_{8 Formasi}

a. HONORER

=

6 Formasi

b. UMUM

=

2 Formasi

ALOKASI

JENJANG JENJANG

JABATAN LOWONG FOR

MASI HONO RER PENDIDIKAN UMUM PENDIDIKAN PERSYARATAN PENUNJANG BAGI TENAGA HONOR

1 Penyuluh Pertanian 1 S1 Pertanian -

1 S1 Peternakan 1 S1 Peternakan 2 Penyuluh Peternakan

1 SLTA Sederajat Pengalaman Kerja pd Bidangnya 1 S1 Perikanan -

3 Penyuluh Perikanan

1 SLTA Sederajat Pengalaman Kerja pd Bidangnya 4 Penyuluh Kehutanan 1 S1 Kehutanan -

5 Penyuluh Lingkungan

8

- 1 S1 Teknik Lingkungan

4. TENAGA TEKNIS (

KODE : 04

₎

₌

_{91 Formasi}

a. HONORER

=

67 Formasi

b. UMUM

=

24 Formasi

ALOKASI

JENJANG JENJANG

JABATAN LOWONG FOR

1 Auditor 2 1 S1 Hukum 1 S1 Akuntansi Pengalaman Kerja pd Bidangnya 1 S1 Ekonomi 1 S1 Hukum Pengalaman Kerja pd Bidangnya 1 S1 Hukum - - Pengalaman Kerja pd Bidangnya 2 Polisi Pamong Praja 9

6 SLTA Sederajat - - Pengalaman Kerja pd Bidangnya 1 S1 Kehutanan 1 S1 Kehutanan -

1 S1 Hukum - - -

3 Polisi Kehutanan 9

6 SLTA Sederajat - - Pengalaman Kerja pd Bidangnya - - 1 S1 Teknik Mesin -

4 Pasukan Memadamkan Kebakaran

9

7 SLTA Sederajat 1 STM Mesin Pengalaman Kerja pd Bidangnya 1 S1 Perkapalan 1 D-4 Transportasi Darat Pengalaman Kerja pd Bidangnya 5 Pengawas & Pengendali LL

( LLAJR )

6

3 SLTA Sederajat 1 SLTA Pengalaman Kerja pd Bidangnya 6 Arsiparis 3 2 SLTA Sederajat 1 D3 Sekretaris -

7 Agendaris 3 2 SLTA Sederajat 1 D3 Sekretaris - 8 Analis Jabatan 1 1 S1 Ekonomi - - - 9 Analis Kepegawaian 1 1 S1 Sosial Politik - - - 10 Analis Program Komputer 1 1 D3 Komputer - - -

1 S1 Komputer - - -

11 System Engineer 2

1 D3 Keuangan Perbankan - - Sertifikat PHP, Teknis Komp. 12 Peny. Abstraksi Hukum 2 1 S1 Hukum 1 S1 Hukum -

13 Peny. Bahan Informasi &

Penerangan 2 1 SLTA Sederajat 1

S1 Sosial Politik (Jur.Komunikasi) - 1 S1 Ekonomi 1 S1 Sastra Inggris - 1 S1 Teknik Sipil - - - 1 S1 Teknik Industri - - - 14 Peny. Bahan Evaluasi

Rencana & Program

6

2 SLTA Sederajat - - - 1 S1 Ekonomi 1 D3 Statistik -

1 D3 Akuntansi - - -

15 Peny. Bahan Evaluasi Rencana & Laporan

6

3 SLTA Sederajat - - - 16 Peny. Bahan Organisasi 1 1 SLTA Sederajat - - - 17 Peny. Rencana Pengadaan

Perlengkapan 1 1 SLTA Sederajat - - - 18 Pemberi Konsultasi &

Bantuan Hukum 1 1 S1 Hukum - - -

19 Pemeriksa Pajak 2 - - 2 D3 Perpajakan - 20 PPNS 2 1 S1 Ekonomi 1 S1 Hukum - 21 Pustakawan 2 - - 2 S1 Perpustakaan - 22 Analis Laporan Hasil

(5)

ALOKASI

JENJANG JENJANG

JABATAN LOWONG FOR

23 Pengendali Amdal 2 1 S1 Teknik Kimia 1 S1 Teknik Lingkungan - 1 SLTA Sederajat - - SIM A 24 Pengemudi 3

2 SLTP - - SIM A

1 S1 Planologi - - -

25 Teknik Tata Kota &

Pembangunan 2 ₁ _{D3 Arsitek} _- _- _-

26 Teknik Jalan & Jembatan 2 1 S1 Teknik Sipil 1 S1 Teknik Sipil Kering - 27 Operator Alat Berat 2 1 D3 Teknik Mesin 1 S1 Teknik Mesin - 28 Pranata Komputer 2 1 S1 Komputer 1 D3 Komputer - 29 Pengukur Tanah 1 1 S1 Ilmu Tanah - - -

30

Penyusun Bahan Kerjasama Teknik Luar Negeri

1 1 D3 Sastra Inggris - - -

31 Penyusun Bahan

Ketatalaksanaan 1 1 SLTA Sederajat - - - 32 Verifikatur Keuangan 2 1 D3 Manajemen Perbankan 1 S1 Akuntansi -

5. TENAGA ADMINISTRASI (

KODE : 05

_{) =}

_{13 Formasi}

a. HONORER

=

13 Formasi

b. UMUM

=

0 Formasi

ALOKASI

JENJANG JENJANG

JABATAN LOWONG FOR

1 _{Pengadministrasi Umum} ₂ ₂ _{SLTA Sederajat} _- _- _-

1 SLTA Sederajat - - -

2 Pengelola Keuangan 2

1 D3 Akuntansi - - -

3 Operator Komputer 1 1 D3 Komputer - - Sertifikat MS Office 4 Operator Telekomunikasi 1 1 SLTA Sederajat - - - 5 Pengumpul & Pengolah Data Laporan 1 1 SLTA Sederajat - - - 6 Penghubung Antar Lembaga 1 1 SLTA Sederajat - - - 7 Pramu Acara 1 1 S1 Ekonomi - - Sertifikat Keprotokolan 8 Pengadministrasi Perlengkapan 1 1 SLTA Sederajat - - - 9 Penginventaris Barang & ATK 1 1 SLTA Sederajat - - - 10 Petugas Gudang 1 1 SLTA Sederajat - - -

11 Caraka 1 1 SLTP - - SIM C

III. PERSYARATAN

A. Persyaratan Umum

1. Warga Negara Indonesia;

2. Bagi Pelamar Umum batasan usia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) Tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga

puluh lima) Tahun per 01 Januari 2006;

3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan

hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai

PNS/Anggota TNI/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

5. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri;

6. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;

7. Berkelakuan baik;

8. Sehat jasmani dan rohani;

9. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia;

10. Memenuhi syarat lain yang ditentukan dalam persyaratan jabatan, termasuk syarat khusus yang ditentukan Instansi

yang bersangkutan (misal : formasi kependidikan

wajib

melampirkan

AKTA)

(6)

B. Persyaratan Khusus

I. Pelamar dari Tenaga Honorer

1. Tenaga Honorer yang berhak mengikuti seleksi CPNS Tahun 2005 adalah Tenaga Honorer yang

telah

divalidasi

oleh Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Propinsi Kalimantan Timur:

2. Surat Lamaran

ditulis tangan

diatas

kertas double folio bergaris

menggunakan

huruf balok

dan

tinta warna

hitam

serta ditanda tangani diatas

materai Rp. 6.000,-

sesuai contoh format pada lampiran I pengumuman

sebanyak

1 (satu) rangkap

.

3. Melampirkan Pas Photo

hitam putih

berukuran

3x4

sebanyak

3 (tiga) lembar

.

4. Melampirkan foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Domisili Kota Tarakan (

KTP Penduduk Tetap, KTP Calon

Penduduk, KTP Penduduk Musiman

) yang masih berlaku serta

dilegalisir/disyahkan

oleh pejabat berwenang

(

Camat/Sekcam/Plh.Camat

) sebanyak

1 (satu) rangkap

;

5. Melampirkan

Asli

Surat Pernyataan Atasan Langsung mengenai Disiplin dan Integritas Tenaga Honorer.

II. Pelamar dari Umum

1. Surat Lamaran

ditulis tangan

diatas

kertas double folio bergaris

menggunakan

huruf balok

dan

tinta warna

hitam

serta ditanda tangani diatas

materai Rp. 6.000,-

sesuai contoh format pada lampiran I a pengumuman

sebanyak

1 (satu) rangkap

.

2. Batasan Usia

paling rendah 18 Tahun per 01 Januari 2006

dan

paling tinggi

:

a.

35 (tiga puluh lima) Tahun pada 01 Januari 2006

.

b.

40 (empat puluh) Tahun pada 01 Januari 2006

bagi yang bekerja pada Lembaga Swasta yang berbadan

hukum yang menunjang kepentingan Nasional secara terus menerus dengan masa kerja paling kurang 5

(lima) Tahun pada 17 April 2002 (masa kerja 8 Tahun 8 Bulan pada 01 Januari 2006) dengan melampirkan

Surat Keterangan dari Lembaga Swasta yang berbadan hukum dimaksud sebanyak 1 (satu) rangkap.

3. Melampirkan Pas Photo

hitam putih

berukuran

3x4

sebanyak

3 (tiga) lembar

.

4. Melampirkan foto copy ijazah sesuai dengan persyaratan formasi jabatan lowong yang tersedia serta

dilegalisir

pejabat yang berwenang sesuai lampiran II pengumuman sebanyak

1 (satu) rangkap

.

5. Melampirkan foto copy transkrip nilai khusus bagi pelamar yang melamar pada formasi jabatan lowong yang

disyaratkan pendidikannya diatas SMA/Sederajat serta dilegalisir pejabat yang berwenang sesuai lampiran II

pengumuman sebanyak

1 (satu) rangkap

dengan

nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal

:

a. Jurusan

Eksakta

, minimal rata-rata =

2.50 (dua koma lima puluh)

.

b. Jurusan

Sosial

, minimal rata-rata =

2.75 (dua koma tujuh puluh lima)

.

6. Melampirkan foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Domisili Kota Tarakan (

KTP Penduduk Tetap, KTP Calon

Penduduk, KTP Penduduk Musiman

) yang masih berlaku serta

dilegalisir/disyahkan

oleh pejabat berwenang

(

Camat/Sekcam/Plh.Camat

) sebanyak

1 (satu) rangkap

;

7. Melampirkan Foto Copy Kartu Tanda Pencari Kerja (AK/1) yang

masih berlaku

sampai pada

01 Januari 2006

serta

dilegalisir

oleh Pejabat Kantor Tenaga Kerja sebanyak

1 (satu) rangkap

;

8. Melampirkan

Asli

Surat Pernyataan diatas

materai Rp. 6.000,-

(sebagaimana contoh format lampiran III

pengumuman) :

a. Bersedia Tidak Pindah minimal selama 6 Tahun.

b. Tidak sedang mengikuti pendidikan formal diluar Kota Tarakan.

c. Tidak akan Menuntut Penyesuaian Ijazah apabila mendaftar pada jenjang pendidikan yang lebih rendah

daripada pendidikan terakhir yang dimiliki pada saat mendaftar.

(7)

C. Tata Cara Penerimaan dan Pelaksanaan Seleksi

I. Pelamar dari Tenaga Honorer

1. _{Berkas lamaran dimasukan dalam}

_{amplop coklat (ukuran folio) bertali}

_{, dan menuliskan}

_nama,

_{kode jabatan}

serta

jabatan lowong

yang dilamar

dipojok kiri atas amplop

dimaksud sesuai contoh pada lampiran IV

pengumuman.

2. _{Penerimaan lamaran oleh Panitia dimulai tanggal}

_{27, 28, 29 Januari 2006 dan 03, 04 Pebruari 2006}

_{setiap hari}

Jum’at s/d Minggu

pukul

08.30 s/d 15.00 Wite

bertempat di

Gedung Lubung Kantor Walikota Tarakan

:

3. _{Mengikuti :}

a. Seleksi Administrasi.

b. Pengisian

daftar pertanyaan Tata Pemerintahan

atau

Kepemerintahan yang baik

, yang dilaksanakan

pada tanggal

11 Pebruari 2006

pukul

08.00 Wite

(

tempat pelaksanaan seleksi akan diberitahukan

kemudian

).

4. _{Pengumuman pelamar yang dinyatakan}

_{lulus/tidak lulus seleksi administrasi}

_dan

_{pengambilan Tanda}

Peserta

Seleksi Penerimaan CPNSD Kota Tarakan (

bagi yang lulus seleksi administrasi

) pada tanggal

07 Pebruari 2006

pukul

08.30 s/d 15.00 Wite

bertempat

Gedung Lubung Kantor Walikota Tarakan

.

II. Pelamar Umum

1. Berkas lamaran dimasukan dalam

amplop coklat (ukuran folio) bertali

, dan menuliskan

nama,

kode jabatan

serta

jabatan lowong

yang dilamar

dipojok kiri atas amplop

dimaksud sesuai contoh pada lampiran IV

pengumuman.

2. Penerimaan lamaran oleh Panitia dimulai tanggal

23 s/d 02 Pebruari 2006

kecuali

hari

Jum’at s/d Minggu

dan

hari libur nasional

pukul

08.30 s/d 15.00 Wite

bertempat di

Gedung Lubung Kantor Walikota Tarakan

:

3. Mengikuti :

a. Seleksi Administrasi.

b. Tes Pengetahuan Umum (TPU).

c. Tes Bakat Skolastik (TBS).

d. Tes Substansi (TS).

e. Tes Pengetahuan dan atau Keterampilan lainnya (sesuai dengan kebutuhan formasi jabatan lowong).

4. Poin

b s/d e

akan dilaksanakan pada tanggal

11 Pebruari 2006

pukul

08.00 Wite

(

tempat pelaksanaan seleksi

akan diberitahukan kemudian

).

5. Pengumuman pelamar yang dinyatakan

lulus/tidak lulus seleksi administrasi

dan

pengambilan Tanda

Peserta

Seleksi Penerimaan CPNSD Kota Tarakan (

bagi yang lulus seleksi administrasi

) pada tanggal

08 s/d

09 Pebruari 2006

pukul

08.30 s/d 15.00 Wite

bertempat

Gedung Lubung Kantor Walikota Tarakan

.

III. Seleksi administrasi

(kelengkapan berkas lamaran berdasarkan persyaratan dalam pengumuman)

menjadi salah

satu tahapan seleksi

dalam proses pengadaan CPNSD Kota Tarakan Tahun 2005.

IV. Berkas lamaran yang dinyatakan

lulus seleksi administrasi

, menjadi

hak milik

panitia pengadaan CPNSD Kota

Tarakan.

V. Berkas lamaran yang dinyatakan

tidak lulus seleksi administrasi

, dapat diambil saat pengumuman pada panitia

pengadaan CPNSD Kota Tarakan di Kantor Badan Kepegawaian Daerah.

Demikian untuk maklum.

WALIKOTA TARAKAN

t.t.d

(8)

LAMPIRAN PENGUMUMAN :

LAMPIRAN I

CONTOH BENTUK SURAT LAMARAN TENAGA HONORER

TARAKAN,

KEPADA

YTH : WALIKOTA TARAKAN

C.Q. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

DAERAH KOTA TARAKAN.

DI-

TARAKAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

:

A. NAMA

:

B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR

:

C. JENIS KELAMIN

:

D. AGAMA

:

E. PENDIDIKAN/JURUSAN

:

F. NEM/NUAN/IPK

:

G. PEKERJAAN

:

H. ALAMAT

:

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL DAERAH KOTA TARAKAN FORMASI TAHUN 2005. MENGISI JABATAN ………*) SEBAGAI

BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

:

1. FOTO COPY KARTU IDENTITAS DIRI (KTP) 1 LEMBAR.

2. PAS FOTO HITAM PUTIH 3 X 4 SEBANYAK 3 LEMBAR.

3. ASLI SURAT PERYATAAN ATASAN LANGSUNG 1 LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKANNYA. SEBELUM

DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

PELAMAR

Catatan :

*) Isikan Jabatan Lowong yang dilamar

MATERAI

RP.6000,-

(9)

LAMPIRAN I a

CONTOH BENTUK SURAT LAMARAN PELAMAR UMUM

TARAKAN,

KEPADA

YTH : WALIKOTA TARAKAN

C.Q. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

DAERAH KOTA TARAKAN.

DI-

TARAKAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

:

A. NAMA

:

B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR

:

C. JENIS KELAMIN

:

D. AGAMA

:

E. PENDIDIKAN/JURUSAN

:

F. NEM/NUAN/IPK

:

G. PEKERJAAN

:

H. ALAMAT

:

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL DAERAH KOTA TARAKAN FORMASI TAHUN 2005. MENGISI JABATAN ………*) SEBAGAI

BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

:

1. FOTO COPY STTB/IJAZAH YANG DISAHKAN 1 LEMBAR.

2. FOTO COPY TRANSKIP NILAI/DAFTAR NILAI YANG DISAHKAN 1 LEMBAR.

3. FOTO COPY KARTU IDENTITAS DIRI (KTP) 1 LEMBAR.

4. FOTO COPY KARTU TANDA PENCARI KERJA YANG DISAHKAN 1 LEMBAR.

5. PAS FOTO HITAM PUTIH 3X4 SEBANYAK 3 LEMBAR.

6. ASLI SURAT PERYATAAN 1 RANGKAP.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKANNYA. SEBELUM

DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

PELAMAR

Catatan :

*) Isikan Jabatan Lowong yang dilamar

MATERAI

RP.6000,-

(10)

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR

: 11 TAHUN 2002

TANGGAL

: 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

NO

JENJANG PENDIDIKAN

YANG

MENGELUARKAN DAN

MENANDATANGANI

IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN/

MELEGALISIR FOTO COPY

1

2

3

4

1. SD

SLTP

SMU

SMK

DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN,

KEPALA/KABAG/KABID/KASUB

DIN ATAU YANG SETINGKAT

DAN BERKOMPETEN PADA

DINAS PENDIDIKAN DAN

KANTOR DEPAG KAB/KOTA

2. UNIVERSITAS/INSTITUT

REKTOR DAN DEKAN

REKTOR/DEKAN/PEMBANTU

DEKAN BIDANG AKADEMIK

3. SEKOLAH TINGGI

KETUA DAN PEMBANTU

KETUA BIDANG AKADEMIK

KETUA/PEMBANTU KETUA

BIDANG AKADEMIK

4. AKADEMI DAN

POLITEKNIK

DIREKTUR DAN

PEMBANTU DIREKTUR

BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR/PEMBANTU

DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5. PT. AGAMA ISLAM

PIMPINAN KOPERTIS

PEJABAT YANG BERWENANG

DAN BERKOMPETEN PADA

KOPERTIS

6. PTS AGAMA

HINDU/BUDHA/KRISTEN/

KHATOLIK

KETUA/DIREKTUR

URUSAN DAN DIREKTUR

BIMAS URUSAN AGAMA

YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG

BERSANGKUTAN PADA

KANWIL AGAMA/KAKANDEP

AGAMA KAB/KOTA DAN

DIREKTUR, SEKRETARIS

DITJEN BIMAS YANG

BERSANGKUTAN

7. SEKOLAH/AKADEMI/PT

KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH/

AKADEMI/PT KEDINASAN

YANG BERSANGKUTAN

KEPALA

SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR

AKADEMI ATAU PT YANG

BERSANGKUTAN,

KAPUSDIKLAT/KABID YANG

BERKOMPETEN

Catatan :

• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang

bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat

Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.

• Bagi ijazah PT. Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal

23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.

• Ijazah PT. Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT. Swasta yangtelah mendapat ijin penyelenggaraan

dari Departemen Pendidikan Nasional.

(11)

Materai

Rp. 6000

LAMPIRAN III

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Tempat / Tanggal Lahir

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Dengan ini menyatakan apabila saya lulus pada seleksi CPNSD Kota Tarakan Formasi Tahun Anggaran 2005, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Tarakan minimal 6 tahun.

2. Tidak sedang menempuh pendidikan Formal diluar Kota Tarakan.

3. Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijasah apabila mendaftar pada jenjang pendidikan yang lebih rendah

daripada pendidikan terakhir yang dimiliki pada saat mendaftar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh Pemerintah Kota Tarakan, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tarakan,………...2006

Yang membuat pernyataan,

LAMPIRAN IV

CONTOH PENULISAN NAMA, KODE JABATAN & JABATAN LOWONG DI AMPLOP

FULAN

05 - CARAKA

Jabatan Lowong

Kode jabatan

_{Nama pelamar}

Amplop

Keterangan KODE JABATAN : - Tenaga Kependidikan : 01 - Tenaga Kesehatan : 02 - Tenaga Penyuluh : 03 - Tenaga Teknis : 04 - Tenaga Administrasi : 05