Perbandingan faktor resiko aorta abdominal dilatasi
pada penderita penyakit jantung koroner
dengan menggunakan ekokardiografi
Yuke Sarastri, Andre Pasha Ketaren, Nizam Akbar, Sutomo Kasiman, Zulfikri Mukhtar,
Tengku Winda Ardini, Rosmaliana, Abdullah Afif Siregar
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
Abstrak
Latar Belakang : Penderita dengan penyakit jantung koroner (PJK) berbagi faktor resiko umum yang sama dengan aneurisma aorta abdominal (AAA), sehingga penyaringan terhadap dilatasi aorta abdominal (AA) merupakan suatu hal yang direkomendasikan. Transtorakal ekokardiografi (TTE) dapat memberikan suatu kesempatan untuk mengevaluasi fungsi kardiak dan untuk melakukan penyaringan terhadap dilatasi AA pada saat pemeriksaan yang sama.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan faktor-faktor resiko terhadap dilatasi AA dengan menggunakan diameter AA pada penderita PJK, dan untuk mengevaluasi manfaat kegunaan penyaringan dilatasi AA pada pemeriksaan bedside dengan menggunakan TTE pada populasi PJK.
Metode : Penelitian ini merupakan studi potong lintang pada penderita PJK. Diameter AA diukur pada akhir dari pemeriksaan reguler TTE yang dilakukan pada penderita yang dirawat di ruang rawat inap kardiovaskular Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, dengan diameter AA > 20 mm dianggap dilatasi.
Hasil : Terdapat 75 pasien usia 56 (SD 10) tahun. Dilatasi dari aorta abdominal dijumpai pada 21 responden (28%), dengan rerata usia 58.2 (SD 7.3) tahun. Peneliti memperoleh hubungan yang signifikan antara riwayat infark miokard akut (IMA) dengan dilatasi AA (P = 0.04).
Kesimpulan : Secara keseluruhan, prevalensi dilatasi AA meningkat dengan usia, serta dijumpai hubungan yang signifikan antara riwayat IMA dengan dilatasi AA. Dengan memperhatikan kesederhanaannya, penyaringan dilatasi AA pada pemeriksaan TTE dapat bermanfaat pada penderita PJK, terutama pada penderita dengan usia lanjut.
Kata kunci : ekokardiografi; dilatasi aorta abdominal; penyakit jantung koroner
Abstract
Background : Patients with coronary artery disease share common risk factors as abdominal aortic aneurysm (AAA), in which screening for AA dilatation is recommended. Transthoracic echocardiography (TTE) may offer the opportunity to evaluate the cardiac function and to screen for AA dilatation during the same examination.
Aims : This study aimed to compare risk factors for abdominal aortic dilatation with abdominal aorta index in patients with coronary artery disease, and to evaluate the feasibility of AA dilatation screening at bedside using TTE in population with CAD. Methods : This is a cross-sectional study of patients with CAD. The abdominal aortic was measured at the end of a regular TTE performed in consecutive patients admitted in coronary care unit of Haji Adam Malik Hospital Medan using an echocardiography machine.
Results : We enrolled 75 patients with mean age 56 (SD 10) years. Dilatation of abdominal aortic was observed in 21 patients (28%). From the analysis obtained a significant relationship between history of acute myocardial infarction with dilatation abdominal aorta (P = 0.04).
Conclusion : Overall, the prevalence of dilatation of abdominal aortic increased with age and history of AMI. In regard to the simplicity, screening for AA dilatation during TTE may be of value for patients with CAD, especially in elder patients. Keywords : echocardiography; dilatation of abdominal aortic; coronary artery disease
PENDAHULUAN
Aneurisma aorta abdominal (AAA) merupakan penyebab kematian tertinggi ke 14, kebanyakan akibat ruptur yang dramatik. Angka mortalitas keseluruhan dari ruptur AAA sebesar 80–90% dibandingkan dengan angka mortalitas 30-hari post-operasi setelah post-operasi elektif sebesar 3%.
Dengan mempertimbangkan keseimbangan antara insidensi dan efektivitas biaya, bahkan penyaringan dilatasi AA pada penderita yang asimtomatik dikombinasikan dengan meningkatnya angka operasi elektif aneurisma dapat menurunkan angka mortalitas, prevalensi AAA yang relatif rendah pada populasi umum (5.5% pada laki-laki usia di atas 65 tahun) menyiratkan target spesifik populasi resiko tinggi.
AAA dan penyakit jantung koroner (PJK) memiliki faktor resiko umum yang sama, penderita dengan infark miokard akut (IMA) menggambarkan populasi dengan resiko tinggi, sehinga penyaringan untuk lokasi aterosklerotik lain disarankan namun sering terabaikan.1-3
Ultrasound scanning merupakan metode lini pertama untuk penyaringan. Pemeriksaan ini cepat dan aman dengan sensitivitas dan spesifitas yang mendekati 100%. Studi sebelumnya telah mengemukakan bahwa penggunaan probe 2.5 MHz pada pemeriksaan transtoraksik ekokardiografi (TTE) merupakan pemeriksaan yang adekuat untuk deteksi dilatasi AA dengan sensitivitas antara 91– 94% menggunakan poto-ngan subcostal.4-7
Umumnya penderita IMA dan PJK akan menjalani pemeriksaan TTE selama masa perawatan di rumah sakit, kami bertujuan membandingkan faktor resiko terhadap dilatasi AA dengan menggunakan diameter AA pada penderita PJK, dan juga untuk mengevaluasi kegunaan penyaringan dilatasi AA pada bedside dengan menggunakan TTE pada populasi PJK.
METODE
163
Desain PenelitianPenelitian ini merupakan studi potong lintang yang dilakukan pada penderita PJK yang dirawat di RS Haji Adam Malik Medan, antara Agustus dan Oktober 2012.
Pengukuran diameter AA dilakukan pada setiap akhir pemeriksaan TTE regular yang dilakukan pada penderita PJK, dengan diameter AA • 20 mm diangggap dilatasi.
Kriteria inklusi pada studi ini adalah seluruh penderia yang terbukti PJK secara diagnostik (angiografi koroner dengan stenosis • 70%). Tidak terdapat kriteria ekslusi.
Karakteristik data dasar termasuk usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh, riwayat faktor resiko aterotrombotik seperti: riwayat merokok (perokok aktif maupun bekas perokok), hipertensi (penderita yang menggunakan obat-obatan antihipertensi atau mengetahui hipertensi • 140/90 mmHg namun tidak terobati), hiperkolesterolemia (total kolesterol • 220 mg/dl atau hiperkolesterolemia yang terobati), diabetes melitus (kadar gula darah puasa • 126 mg/dl atau penderita dengan terapi diet atau agen hipoglikemik oral maupun terapi insulin).
Ekokardiografi
Pemeriksaan AA dilakukan secara langsung pada bedside dengan menggunakan ekokardiografi portable Vivid 6 dari General Electrics dengan cardiac probe 2.5 MHz, oleh PPDS Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK USU yang disupervisi oleh konsultan ekokardiografi. Tidak dibutuhkan preparasi abdominal.
Analisa aorta dilakukan pada akhir pemeriksaan TTE reguler yang dilakukan secara rutin pada pnederita PJK, dengan menggunakan potongan subcostal dan penderita berbaring dengan posisi supine. Ukuran AA divisualisasi pada bidang transversus dan longitudinal.
Pengukuran dilakukan pada bidang transvers, dari dinding antero-posterior pada level aorta infrarenal. Kualitas dari visual AA dibagi atas ‘tepat’ yaitu apabila pembuluh darah dapat dianalisa dengan mudah, ‘baik’ apabila batas dari dinding pembuluh darah dapat dianalisa namun dengan resolusi yang kurang, ‘sedang’ apabila batas dinding pembuluh darah tidak tepat namun masih dapat dibedakan, dan ‘jelek’ ketika pembuluh darah tidak dapat terlihat.
Dilatasi AA didefenisikan sebagai diameter antero-posterior aorta • 20 mm.
Gambar 1. Pengukuran diameter aorta abdominal. Analisa Statistik
Data kontinu ditampilkan dengan mean (SD). Data kategorik dijelaskan dengan angka absolut dan persentase. Fisibilitas dilihat dari persentase responden dimana aortanya dapat dianalisa. Uji hipotesis komparatif untuk data tidak berpasangan digunakan uji chi-square.
tidak terdistribusi normal digunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Seluruh analisa statistik dilakukan dengan aplikasi SPSS 17. Nilai P <0.05 dianggap bermakna signifikan secara statistik. HASIL
Karakteristik responden
Dijumpai total 75 pasien yang ikut di dalam penelitian ini, yang dilakukan pada suatu periode dari bulan Agustus sampai Oktober 2012.
Dijumpai usia rerata 56.42 (SD 9.65) tahun, dan 92 orang (69%) berjenis kelamin laki-laki. Ukuran diameter AA rerata 19.18 (SD 3.72), dan tidak dijumpai adanya riwayat dilatasi AA yang diketahui sebelumnya.
Karakteristik Responden n = 75
Usia, rerata (SB) Jenis Kelamin, n (%) Laki-laki
Perempuan Merokok, n (%) Ya
Tabel 1. Karakteristik data dasar Tidak Tidak Hipertensi, n (%) Ya Tidak Dislipidemia, n (%) Ya Tidak Riwayat Keluarga, n (%) Ya Tidak AMI, n (%) Ya Tidak Stroke, n (%) Ya Tidak Claudicatio, n (%) Ya Tidak PCI, ngn (%) Ya Tidak CABG, n (%) Ya Tidak
Diameter aorta abdominalis, rerata (SB) Kualitas diameter aorta abdominalis, n (%)
Tepat Baik Sedang Jelek
AMI: acute myocard infark, PCI:
percutaneous coronary intervention, CABG: coronary artery bypass graft
Tabel 2. Hubungan faktor resiko PJK dan dilatasi AA
Karakteristik Dilatasi AA (n=21) Tidak Dilatasi AA (n=54) Nilai p Usia, rerata (SD) 58.2 (7.3) 56.1 (10.3 0.82 Usia 50 tahun 19 38 0.08 < 50 tahun 2 16 Jenis Kelamin, n (%) Laki-laki 21 48 0.11 Perempuan 0 6 Faktor Resiko Merokok, n (%) Ya 20 44 0.166 Tidak 1 10 Hipertensi, n (%) Ya 15 34 0.489 Tidak 6 20 Dislipidemia, n (%) Ya 7 23 0.462 Tidak 4 31 BMI, rerata (SD) 24.2 (2.9) 24.68 (3.5) 0.599 BSA, rerata (SD) 1.75 (0.12) 1.73 (0.13) 0.437 Riwayat Keluarga, n (%) Ya 2 6 1.00 Tidak 19 48 IMA, n (%) Ya 14 22 0.04 Tidak 7 32 Stroke, n (%) Ya 3 8 1.00 Tidak 18 46 Claudicasio, n (%) Ya 7 10 0.22 Tidak 14 44 PCI, n (%) Ya 8 9 0.66 Tidak 13 45 CABG, n (%) Ya 0 1 1.00 Tidak 21 53
BMI: body mass index, BSA: body surface area
IMA: infark miokard akut, PCI: percutaneous coronary intervention, CABG: coronary artery bypass graft.
Penyaringan dengan menggunakan ekokardiografi portabel cukup akurat dimana hanya 4 pasien (5.3%) yang memiliki poor echocardiography window. Kualitas visual dari pembuluh darah yang ‘tepat’ sebesar 51 (68%), ‘baik’ sebesar 13 (17.3%), dan ‘sedang’ sebesar 7 (9.3%). Karakteristik responden diringkas dalam Tabel 1.
Dari total 75 penderita yang ikut dalam penelitian ini, dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan ukuran diameter AA yang dimilikinya. Kelompok pertama merupakan grup dengan ukuran diameter AA yang dilatasi (n = 21) dan kelompok kedua merupakan grup dengan ukuran diameter AA yang tidak dilatasi (n = 54). 56.42 (9.65) 69 (92) 6 (8) 64 (85.3) 11 (14.7) 49 (65.3) 26 (34.7) 30 (40) 45 (60) 8 (10.7) 67 (89.3) 36 (48) 39 (52) 11 (14.7) 64 (85.3) 17 (22.7) 58 (77.3) 17 (22.7) 58 (77.3) 1 (1.3) 74 (98.7) 19.18 (3.72) 51 (68) 13 (17.3) 7 (9.3) 4 (5.3)
Usia rerata pada kelompok dilatasi AA adalah 58.2 (SD 7.3) tahun dengan jenis kelamin laki-laki sebanyak 21 responden. Pada responden yang termasuk ke dalam kelompok dilatasi AA, dijumpai angka indeks masa tubuh (IMT) sebesar 24.2 (SD 2.9).
Dari faktor-faktor resiko aterotrombotik yang diduga memiliki hubugan dengan dilatasi AA, ternyata hanya riwayat IMA yang berhubungan secara signifikan dengan dilatasi AA dengan nilai P = 0.04.
Diskusi
Analisa AA oleh seorang kardiologis dengan menggunakan ultrasonografi jantung portabel pada pemeriksaan bedside rutin merupakan suatu pemeriksaan yang sangat tinggi keguna-annya (94.7%), akurat, dan cepat.
Dijumpai prevalensi usia pada dilatasi AA terlihat pada usia 58.2 (SD 7.3) tahun, sehingga penyaringan dilatasi AA dapat direkomendasikan pada pemeriksaan TTE pada penderita PJK, sebagai pemeriksaan dengan satu tindakan, terutama pada populasi dengan usia lanjut.
Ruptur merupakan suatu komplikasi yang lebih berbahaya dari suatu dilatasi AA terutama pada AAA, dan berhubungan secara langsung dengan diameter antero-posterior, dengan peningkatan resiko pada diameter di atas 50 mm.
Guideline merekomendasikan untuk dilakukan penyaringan pada populasi spesifik; setidaknya sekali pada laki-laki dengan usia di atas 65 tahun, laki-laki atau perempuan dengan riwayat keluarga AAA dengan usia di atas 50 tahun, dan sebagai tambahan pada seluruh penderita yang memiliki penyakit kardiovaskular.1,6,8
Penderita yang dirawat dengan diagnosis PJK secara rutin akan mendapatkan pemerikaan TTE. Probe kardiak telah dievaluasi sebelumnya untuk penyaringan AAA dengan sensitivitas antara 91 dan 96%.
Kegunaannya sangat baik (94.7%), tidak berhubungan dengan waktu makan terakhir, hal ini menunjukkan bahwa tidak diperlukannya persiapan abdominal khusus sebelum dilakukan pemeriksaan. 4,10
Prevalensi PJK pada penderita AAA sudah umum diketahui dan merupakan salah satu penyebab kematian terbesar. Sebaliknya, prevalensi dilatasi AA pada penderita PJK lebih sedikit dievaluasi namun sepertinya lebih tinggi dan bervariasi antara 7 sampai 18% pada penderita dengan PJK stabil.11-13
Pada studi ini dijumpai prevalensi dilatasi AA sebesar 21 (28%) pada populasi PJK. Usia rerata adalah 58.2 (SD 7.3) tahun dengan jenis kelamin laki-laki sebesar 21%. Namun ternyata dari kelompok responden dengan dilatasi AA, dijumpai hanya riwayat IMA yang berhubungan secara signifikan dengan diameter AA dengan nilai P = 0.04.
Penelitian ini memiliki beberapa maksud. Bagi kardiologis, peneliti menyarankan untuk melakukan analisis cepat terhadap aorta secara sistematis dengan menggunakan potongan subcostal pada setiap akhir dari pemeriksaan TTE reguler.
Bagi pasien, hal ini dapat bermanfaat setidaknya untuk sekali pemerikaan penyaringan, terutama pada penderita yang memiliki faktor resiko.
Pada keadaan sindroma koroner akut (SKA), penegakan diagnosis dilatasi AA ataupun AAA yang besar sebelum tindakan angiografi koroner memiliki tujuan terhadap strategi terapi yang akan dilakukan (misalnya bare-metal stent vs. Drug-eluting stent).
Sebagai tambahan, deteksi terhadap AAA dengan ukuran kecil dapat menjadi dorongan yang kuat untuk mendapatkan terapi yang intensif.
KESIMPULAN
Penyaringan AA pada pemeriksaan bedside dengan mengunakan ekokardiografi portabel merupakan suatu pemeriksaan yang dapat dilakukan secara rutin. Pemeriksaan ini memiliki kegunaan yang sangat tinggi, akurat, cepat, dan dapat direproduksi.
Penyaringan dilatasi AA dapat direkomendasikan sebagai suatu tindakan rutin pada pemeriksaan TTE pada penderita PJK, sebagai pemeriksaan dengan satu tindakan, terutama pada populasi dengan usia lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cueff C, Keenan NG, Krapf L, Steg PG, Cimadevilla C, Ducrocq G, et al. Screening for abdominal aortic aneurysm in cirinary care unit patients with acute myocardial infarction using portable transthoracic echocardiography. European Journal of Echocardiography. 2011;260:1-5.
2. Bergqvist D, Bjorck M, Wanhainen A. Abdominal aortic aneurysm- to screen or not to screen. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:13-8.
3. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA guideline for the management of patients with peripheral arterial disease: a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology,Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA task force on practice guideline. J Vasc Interv Radiol. 2006;17:1383-97. 4. Roshanali F, Mandengar MH, Yousefnia MA, Mohammadi
A, Baharvand B. Abdominal aorta screening during transthoracic echocardiography. Echocardiography. 2007;24:685-8.
5. Bekker SC, Habets JH, Cheriex EC, Palmans A, Pinto Y, Hofstra L, et al. Original article. Abdominal aortic aneurysm screening during transthoracic echocardiography in an unselected population. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:389-93.
6. Lee TY, Korn P, Heller JA, Kilaru S, Beavers FP, Bush HL, et al. The cost-effectiveness of a ‘quick-screen’ program for abdominal aortic aneurysms. Surgery. 2002;132:399- 407.
7. Upcurch Jr GR, Schaub TA. Abdominal aortic aneurysm. Am Fam Physician. 2006;73:1198-204,1205-6.
8. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet. 2005;365:1577-89.
abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2003;348:1895- 901.
10.Bhatt S, Ghazale H, Dogra VS. Sonographic evaluation of the abdominal aorta. Ultrasound Clin. 2007;2:437-53. 11.United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants.
Longterm outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic anuerysms. N Engl J Med. 2002;346:1445-52.
12.Madaric J, Vulev I, Bartunek J, Mistrik A, Verhamme K, De Bruyne B, et al. Frequency of abdominal aortic aneurysm in patiens > 60 years of age with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2005;96:1214-6.
13.Nevelsteen A, Kim Y, Meersman A, Suy R. Routine screening for unsuspected aortic aneurysms in patients after myocardial revascularization: a prospective study. Acta Cardiol. 1991;46:201-6.
