Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Irina Kemala Nasution, SpS, saat ini sedang menjalani pendidikan Magister Kedokteran Klinik di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN ANTARA PSYCHOLOGICAL DISTRESS DENGAN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT PADA PASIEN LANJUT USIA DENGAN NYERI
PUNGGUNG BAWAH KRONIK”
yang berhubungan dengan penurunan daya ingat yang terjadi setelah pasien menderita nyeri punggung bawah dalam jangka waktu yang lama.
Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain)
Menderita stress dalam jangka waktu yang lama berhubungan dengan perubahan struktural pada hipokampus dan dengan kerusakan hipokampus menyebabkan gangguan belajar dan memori. Adapun manfaaat penelitian ini bagi bapak / ibu adalah dengan mengetahui adanya hubungan stress dengan berkurangnya daya ingat, maka dapat diberikan penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien dengan nyeri jangka panjang.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Setiap sampel yang memenuhi syarat diminta menandatangani surat persetujuan ikut dalam penelitian. Setiap sampel diminta untuk mengisi kuesioner NEO Five-factor inventory, Mini Mental State Examination, dan Clock Drawing Test. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Irina Kemala Nasution, SpS (Hp. 08126500845) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, 2014 Peneliti
(dr. Irina KemalaNasution, SpS) LAMPIRAN II
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA PSYCHOLOGICAL DISTRESS
DENGAN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT PADA PASIEN LANJUT USIA DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH KRONIK” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ……….2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
persetujuan
dr. Irina Kemala Nst, SpS ………
LAMPIRAN III
LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Jenis kelamin : Pria Wanita
2. Umur :
3. Suku Bangsa :
4. Pendidikan : Buta huruf SD SLTP SLTA Akademi Perguruan Tinggi 5. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negeri
Pegawai Swasta Ibu rumah tangga
Pelajar/mahasiswa lain-lain 6. Bahasa yang bisa dipergunakan
7. Alamat : 8. Diagnosa :
LAMPIRAN IV
NEO FIVE FACTOR INVENTORY NEUROTICISM SCALE
1. Saya orang yang sering mengkhawatirkan sesuatu 0 = Sangat tidak setuju
1 = Tidak setuju 2 = Biasa saja 3 = Setuju
4 = Sangat setuju
2. Saya merasa lebih rendah dari orang lain 0 = Sangat tidak setuju
1 = Tidak setuju 2 = Biasa saja 3 = Setuju
1. Is not a worrier (R) 2. Feels inferior to others
3. Fells like going to pieces under stress 4. Rarely feels lonely, blue (R)
5. Feels tense and jittery 6. Sometimes feels worthless
7. Rarely feels fearful or anxious (R) 8. Gets angry with way treated by others 9. Feels discouraged, like giving up 10. Is seldom sad, depressed (R) 11. Often feels helpless, needy 12. Experiences shame
4 = Sangat setuju
3. Saya merasa hancur jika stress 0 = Sangat tidak setuju 1 = Tidak setuju
2 = Biasa saja 3 = Setuju
4 = Sangat setuju
4. Saya sering merasa kesepian, sedih 0 = Sangat tidak setuju
1 = Tidak setuju 2 = Biasa saja 3 = Setuju
4 = Sangat setuju
5. Saya sering merasa tegang dan gugup 0 = Sangat tidak setuju
1 = Tidak setuju 2 = Biasa saja 3 = Setuju
4 = Sangat setuju
6. Kadang-kadang saya merasa tidak berharga 0 = Sangat tidak setuju
1 = Tidak setuju 2 = Biasa saja 3 = Setuju
4 = Sangat setuju
7. Saya sering merasa takut atau cemas 0 = Sangat tidak setuju
1 = Tidak setuju 2 = Biasa saja 3 = Setuju
4 = Sangat setuju
8. Saya marah dengan cara orang lain memperlakukan saya 0 = Sangat tidak setuju
1 = Tidak setuju 2 = Biasa saja 3 = Setuju
4 = Sangat setuju
9. Saya sering merasa kecil hati, seperti menyerah 0 = Sangat tidak setuju
1 = Tidak setuju 2 = Biasa saja
3 = Setuju
4 = Sangat setuju 10. Saya sering sedih, tertekan
0 = Sangat tidak setuju 1 = Tidak setuju
2 = Biasa saja 3 = Setuju
4 = Sangat setuju
11. Saya sering merasa tidak berdaya 0 = Sangat tidak setuju 1 = Tidak setuju
2 = Biasa saja 3 = Setuju
4 = Sangat setuju 12. Saya sering merasa malu
0 = Sangat tidak setuju 1 = Tidak setuju
2 = Biasa saja 3 = Setuju
LAMPIRAN V
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
Skor Orientasi waktu
a. Jam berapa ini
b. Tanggal berapa hari ini c. Hari apa hari ini
d. Bulan berapa e. Tahun berapa Orientasi tempat
a. Apa nama ruangan ini b. Apa nama rumah sakit ini c. Apa nama kota kita ini
d. Apa nama propinsi/ daerah kita ini e. Apa nama Negara kita ini
Registrasi
Pemeriksa menyebutkan 3 nama benda, pasien disuruh mengulang: jika os mengulang dengan cepat dan tepat 3 obyek tersebut diberi skor 3, jumlah skor menurut jumlah obyek yang diingat Atensi dan kalkulasi
Penderita disuruh mengurangi 7 dari 100, kemudian hasilnya dikurangi 7 lagi sampai 5 kali. Beri angka 1 untuk setiap jawaban yang benar. Tes ini dapat diganti dengan tes mengeja mundur Mengingat kembali
Tanyakan kembali nama benda yang telah disebutkan pada pertanyaan nomor 3. Beri angka satu untuk setiap jawaban yang benar.
Bahasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 5 3 2
Pemeriksa menunjukkan pensil dan arloji. Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjuk. Nilai 1 untuk masing-masing obyek yang benar. Penderita diminta mengulang kembali kata-kata berikut: “jikalau tidak” dan “akan tetapi”
Penderita diminta melakukan perintah 3 tingkat bertahap :
a. Ambil kertas dengan tangan kanan b. Lipat kertas tersebut
c. Selanjutnya letakkan kertas itu dilantai Pemeriksa menulis kata “Tutup matamu!” dikertas dan pasien diminta melakukan perintah tersebut. Penderita diminta menulis suatu kalimat dengan spontan (kalimat harus mengandung subyek dan obyek)
Konstruksi
Penderita diminta menyalin gambar pentagon dibawah ini dengan ukuran 1,5cm tiap sisi, berilah angka 1 bila semua sisi digambar
1
3
1
1
LAMPIRAN VI
CLOCK DRAWING TEST INSTRUKSI
1. Letakkan 1 helai kertas HVS dan pensil (tanpa penghapus) di meja
2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya
3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang menunjukkan waktu pukul 10.10
INTERPRETASI
Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila kedua jarum terletak di kedua belahan jam yang berbeda.
PENILAIAN
Sistem Penilaian 4 angka
Komponen yang dinilai Nilai
Menggambarkan lingkaran tertutup 1 Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar 1
Ke-12 angka komplit 1
Meletakkan jarum-jarum jam pada posisi yang tepat
1
LAMPIRAN
DATA DASAR PENELITIAN
No Nama U JK Pend Pkrj Suku Distress MMSE CDT Diagnosa
1 Dien Supini 65 Pr sarjana irt sunda 19 26 4 Spondilosis lumbalis
2 Donna Simanjuntak 64 Pr sarjana irt batak 18 27 4 Spondilosis lumbalis
3 Darlia Nasution 69 Pr SLTP irt mandailing 36 21 2 Spondilosis lumbalis
4 R. Timor Bukit 56 Pr SLTA irt karo 34 22 3 Spondilosis lumbalis
5 Dewi Lameria S. 55 Pr SLTA irt batak 17 26 4 Spondilolistesis
6 Samin Ginting 71 Lk SLTA pns karo 33 22 3 Spondilolistesis
7 Saingan Panjaitan 72 Pr SLTP irt batak 34 20 2 Spondilosis lumbalis
8 Charles J. Sihaloho 68 Lk SLTA wiraswasta batak 34 21 3 Spondilosis lumbalis
9 Tonel Karo sekali 65 Pr SLTP irt karo 32 22 3 Spondilolistesis
10 Wilferia Nainggolan 68 Pk SD irt batak 18 24 3 Spondilosis lumbalis
11 Isi Doris T. Ginting 72 Lk SLTA pns karo 36 21 3 Spondilosis lumbalis
12 Masa Karo 59 Pr SLTA irt karo 33 22 3 Spondilosis lumbalis
13 Burhan Munthe 58 Lk SLTA pns batak 15 30 4 HNP lumbalis
14 Nurliana Purba 56 Pr SLTA pns batak 16 27 4 HNP lumbalis
15 Ratnawati 56 Pr SLTA pns karo 18 27 4 Spondilosis lumbalis
16 Derlis M. Simamora 62 Pr Sarjana pns batak 24 26 4 Spondilosis lumbalis
17 Tiominar Silalahi 70 Pr Sarjana irt batak 36 22 3 Spondilosis lumbalis
18 Rivarita Tarigan 58 Pr SLTA irt karo 19 28 4 Spondilolistesis
19 Kasnelia batubara 67 Pr SLTA irt mandailing 33 22 3 Spondilosis lumbalis
20 Ance Panjaitan 58 Pr SLTA pns batak 17 30 4 Spondilosis lumbalis
22 Raja Eddy Bangun 60 Lk SLTA pns batak 18 28 4 Spondilosis lumbalis
23 Kesenangan Meliala 72 Pr SLTP irt karo 31 22 3 Spondilosis lumbalis
24 Umar Ginting 65 Lk SLTA wiraswasta karo 33 23 3 HNP lumbalis
25 Pingeten Sembiring 73 Pr Sarjana pns karo 19 27 4 HNP lumbalis
26 Rimanta 66 Pr SLTA irt karo 34 20 2 Spondilosis lumbalis
27 Samaria Sitorus 61 Pr SLTA pns batak 26 23 4 Spondilosis lumbalis
28 Sabariana Sembiring 68 Pr Sarjana irt karo 20 26 4 Spondilosis lumbalis
29 Joyo Peragin angin 55 Lk SD wiraswasta karo 18 25 4 Spondilosis lumbalis
