FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. Ananda Kesha/An. Echa 2. Tempat tgl lahir/usia : Medan, 15 Januari 2014/3 tahun 3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Pendidikan : PAUD
6. Alamat : jln. Pancur Batu
7. Tgl masuk : 20 – 03 - 2017 (jam 08.20 WIB) 8. Tgl pengkajian : 20 Maret 2017
9. Diagnosa medik : DHF 10. Rencana terapi : B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. J
b. U s i a : 38 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : PNS e. A g a m a : Kristen Protestan f. Alamat : Jl. Pancur Batu 2. Ibu
a. N a m a : Ny. R
b. U s i a : 35 Tahun
c. Pendidikan : S1
C. Identitas Saudara Kandung
No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1 Alicya Taro 1,5 tahun Adik kandung Anak dalam keadaan normal sesuai dengan tingkat
perkembangan dan
pertumbuhannya. Anak mengikuti imunisasi secara rutin dialam posyandu di puskesmas terdekat
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Sudah 5 hari demam tinggi sudah diberi obat panas yang dibeli dari apotek namun tidak turun. 3 hari terakhir tidak mau makan dan malas minu, mukosa mulut kering, ada bintik-bintik merah disekitar lengan, merasa tidak enak badan dan sakit didaerah persendian.
Riwayat Penyakit:
Ibu mengatakan kalau anaknya belum pernah mengalami panas demam yang tinggi, kejang ataupun letagi.
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Sudah 5 hari demam tinggi sudah diberi obat panas yang dibeli dari apotek namun tidak turun. 3 hari terakhir tidak mau makan dan malas minu, mukosa mulut kering, ada bintik-bintik merah disekitar lengan, merasa tidak enak badan dan sakit didaerah persendian.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 2 tahun) 1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di puskesmas terdekat
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk Tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat dan konsumsi susu formula.
b. Riwayat terkena radiasi : tidak ada
e. Riwayat Imunisasi TT :
f. Golongan darah ibu : A Golongan darah ayah : O
2. Natal
a, Tempat melahirkan : RS. Santa Elisabeth Medan b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Perawat dan Bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : ………. APGAR ………... b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ………...
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : ……….pada umur : ……….. diberikan obat oleh : ………... ¤ Riwayat kecelakaan : terjatuh di halaman belakang rumah saat bermain dengan ayah-nya ¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : perkembangan anak sesuai dengan usianya
C. Riwayat Kesehatan Keluarga ¤ Genogram
60
39
60
3 7 38
3
6 3
5
1, 5 5
5 5
8
Ket.
= Laki-laki
= Perempuan = Pasien
= Tinggal 1 rumah
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG 16 Jan 2014
2. DPT (I,II,III) 3. Polio (I,II,III,IV) 4. Campak
5. Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 11 kg 2. Tinggi badan : 95,1 cm.
3. Waktu tumbuh gigi 1 tahun. gigi tanggal tidak ada Jumlah gigi 12 buah. B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat : 6 bulan – 1 tahun 1. Berguling : 8 bulan 2. Duduk : 8 bulan 3. Merangkak : 6 bulan 4. Berdiri : 8 tahun 5. Berjalan : 1,1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun
7. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : papa mama 8. Berpakaian tanpa bantuan : belum
Ibu mengatakan anaknya selalu menghabiskan makanannya. Pada umur 6 bulan saya sudah berikan makan sari buah dan biscuit, umur 12 bulan sudah diberikan makanan saring. Anak saya menyusui selama 2 tahun. Saat ini anak saya makan nasi, 1 porsi ikan/daging 1 potong, sayur 1 amngkok, 1 potong buah dan minum susu hanya 3 kali sehari (pagi, siang dan malam) pakai dot dan bisanya habis. Jika dibawa jalan-jalan anak saya biasanya makan biscuit dan eskrim. 3 hari belakangan ini anak tidak selera makan dan idak mau minum, mulut kering. BB menurun dari 14 kg menjadi 11 kg.
2. Pola Eliminasi
a. Ibu mengatakan anak BAB 2 kali sehari (pagi dan sore), warna faeces kuning kecoklatan, dan biaanya lembek.tidak pernah mengalami masalah, baru hari ini buang air besar cair dan berbau dengan frekwensi 8 kali banyak cair berampas kadang hanya air saja yag keluar dan berbau busuk dan ibu tidak tau apa penyebabnya. Setiap kali BAB ibu langsung membersihkannya karena taku terjadi apa-apa kalau dibiarkan terlalu lama.
b. BAK anak hingga saat ini belum ada masalah tetapi ketika BAB, BAK setelah mencret menjadi sedikit dari biasanya.
c. Ibu mengatakan mulai 2 tahun sudah dilatih kencing dikamar mandi dan BAB tetapi anak masih sering ngompol ketika tidur.
3. Pola Istrahat Tidur
Ibu mengatakan anak tidur 7 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari. Biasanya tidak ada masalah tidur. Anak mempunyai memeluk boneka kesayangannya ketika tidur dan menagis bial boneka tidak ada.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Ibu mengatakan usia 5 bulan sudah dapt mengangkat kepala tegak dan 1 tahun sudah dapat berjalan dengan berpegangan . saat ini anak sudah dapat melompat dengan 2 kaki, daat melempar bola kedepan.
b. Ibu mengatakan anaknya sudah dapat mencoret-coret kertas apabila diberi pensil.
c. Anak dapat mengenakan baju bonekanya, mengambil makanan sendiri dan antusia sekali dengan pekerjaan yang dilakukan ibunya.
Anak tidak ada gangguan oendengaran , penglihatan maupu perabaan. Menurut gru paud anak saya ini bisa mengikuti pelajaran dan sangat aktif dalam kegiatan misalnya bernyanyi dan menari dan menggambar.
6. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Ibu mengatakan anaknya mudah menyesuiakan diri dengan orang yang dikenal maupun yang tidak dikenalnya, suka bermain, dan mudah bergaul. Anaknya sekarang lebih suka dengan ayahnya dan jika menagis dan ingin selalu mencari ayahnya.
7. Pola Peran-Hubungan
Ibu mengatakan cepat mengoceh dan berbicara seperti “minta minum di dot, “mau tidur”, “minta susu” dan sudah dapat menyebutkan nama-nama bianatang sperti kucing, anjing, burung dan benda-benda yang ada disekitarnya seperti bunga, buku, pensil.
Ibu mengatakn lebih suka dipanggil Echa, kami tinggal berlima dirumah, saya, adiknya, ayahnya dan kakak pengasuhnya ketika saya bekerja. Anka saya disiplin makan maupun minum susu. Dan kami selalu membawa boneka kesayangannya. Selama beberapa saya dan suami saya akan bergantian cuti untuk menjaga anak saya dan saya berharap anak saya dapat cepat sembuh agar waktu kerja kami tidak terlalu banyak yang terpotong.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Ibu mengatakan anak saya ini lebih suka pada ayahnya, dan sudah mengetahui ia berjenis kelmain perempuan dan selalu bertanya kenapa jenis kelamin ia dengan yang lain nya berbeda.
9. Pola Koping –Toleransi Stres
Ibu mengatakan kalau anaknya mudah marah dan menanngis, dan ia sellau diam dan ingin ayahnya yang mendiamkan ia dan boneka kesayangannya anaknya saya ini tidak rentan kecelakaan dan mudah akrab dengan orang yang tidak dikenalnya.
10. Pola Nilai Kepercayaan
Agama anak saya kristen protestan. Anak saya selalu kegereja sekolah minggu, selalu berdoa sebelm makan dan tidur, anmun belum dapat pimpin doa sendiri.
A. Pemberian ASI
Anak saya dapat ASI ketika saya sebelum berangkat kerja dan sesudah saya bekerja.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : karena saya harus bekerja dan saya tidak membawa naka saya ketempat kerja
2. Jumlah pemberian : 200 cc 1 kali minum 3. Cara pemberian : dot,ataupun cangkir
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 - 6 bulan
6 bulan Saat ini
ASI eksklusif dan susu formula
Sari buah dan biscuit
Nasi, 1 potong daging/ikan, sayur (pagi, siang dan malam)
ASI hingga 2 tahun dan susu formula masih konsumsi samai sekarang
6 bulan
Hingga saat ini
VII. Riwayat Psikososial
¤ Anak tinggal bersama : orang tua, adik dan kakak pengasuhnya di : rumah sendiri ¤ Lingkungan berada di : perkotaan namun tidak dekat dengan jalan raya
¤ Rumah dekat dengan : puskesmas. tempat bermain di halaman belakang dan didalam rumah kamar klien : tersendiri
¤ Rumah ada tangga : ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : baik dan harmonis ¤ Pengasuh anak : ada 1 orang, kakak pegngasuhnya
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : sangat mengajarkan anak mengenai cara berdoa dan beribadah kegereja
¤ Kegiatan keagamaan : berdoa sebelum makan dan tidur, ikut sekolah minggu dan kegian anak sekolah minggu di gereja
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : sudah 5 hari demam tinggi tidak turun, selera makan hilang dan tidak mau minum
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : dokter menceritakan tentang kondisi anak dan perjalanan sakit yang dideritaa anak saya
- Perasaan orang tua saat ini : orang tua sangat sedih melihat keadaan anaknya dan tidak tegaan. Orang berkata jika boleh ibu tukaran yang sakit saja, jangan anaknya yang sakit
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : selalu - Yang akan tinggal dengan anak : ibunya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak tidak mengerti dengan apa yang ia rasakan yang ia lakukan hanya menngis menahan sakit dan merasa tidak enak badan serta merasa tidak nyaman karena BAB terus dan tidak bisa bergerak bebas
X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Sangat bagus Tidak ada selera makan sama sekali
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemenuhan
Susu formula, dan sari buah dalam jumlah biasa
Susu 200 cc Tercukupi
Anak pasti selalu meminta jikaia merasa haus
Susu formula
Susu 100 cc kadang tidak habis Tidak tercukupi
Belum ada yang pasti
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
2. Frekuensi (waktu)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur - Siang - Malam 2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
12.00 – 14.00 21.00 – 05.00 Teratur
Memeluk boneka, kekamar mandi BAK dan berdoa
Jika boneka tidak ada
E. Olah Raga/Aktivitas Sitimulasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Sitimulasi
2. Kondisi setelah dilakukan sitimulasi
3. Program olah
raga/bermain 4. Jenis dan frekuensi 5. Kondisi setelah olah
raga/bermain
Mencoret kertas apabila ada pesil, mengabil makanan sendiri, baju atau kaos sendiri Riang dan bangga, keringatan
Bermin boneka dan puzzle
Pagi, siang setelah tidur siang Kadang kelalahan dan
1. Mandi air sendiri dikamara mandi 2 kali sehari (pagi dan sore) Gayung dan ember
2 kali sehari
Dibantu oleh yang menemani mandi
2 seminggu
Dengan menggunakan gunting kuku
2 kali sehari (pagi dan sore) Washlap dan kom besar
-Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
Bangun pagi anak biasnya langsung minta susu sambil menonton tv. Setelah itu langsung bermain dengan adik kecilnya sebelum berangkat kesekolah
Teratur dan selalu dikontrol oleh orang tua dan kakak
Anak tidak menentu,
malas dan tidak
bersemangat
-3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
pengasuhnya
Mainan, boneka dan alat tulis
Tidak ada
-Rasa tidak aman
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat bermain/ sekolah
2. Waktu luang/istrahat 3. Perasaan setelah rekreasi/
bermain
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur
Senang, ceria dan selalu bersemangat
Tidak ada
Bangga dan senang
Ketika sore hari dan hari ibur
Rekreasi ke kebun binatang, dan beramain dirumah bersama ayah, ibu dan adiknya
Tidak ada semangat
1. Keadaan umum : anak sakit sedang karena kelihatan lemah 2. Kesadaran : CM
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : -
b. Denyut nadi : 70 x / menit
c. Suhu : 38,5 o C
d. Pernapasan : 12 x/ menit 4. Berat Badan : 11 kg
5. Tinggi Badan : 95,1 cm 6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : lebat
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : bersih
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada Tekstur rambut : kasar/halus : lembut
7. Muka Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris b. Bentuk wajah : bulat lonjong
c. Gerakan abnormal : tidak ada kelainan d. Ekspresi wajah : lemah tidak bersemangat
Palpasi
Nyeri tekan / tidak :
-Data lain :
-8. Mata Inspeksi
a. Pelpebra : tidak edema dan radang
b. Sclera : Icterus
c. Conjungtiva : tidak ada Radang dan tidak anemis d. Pupil : Isokor dan reflek cahaya positif e. Posisi mata : simetris
f. Gerakan bola mata :teratur
g. Penutupan kelopak mata : menutup dengan baik h. Keadaan bulu mata :tidak ada kelainan
i. Keadaan visus : 6/6 ata 20/20, anak dapat menyebutkan/mengarahkan posisi huruf E samapai jarak 3 meter
j. Penglihatan : tidak ada kelianan
Palpasi
Tekanan bola mata : tekan bola mata kenyal tidak ada pengerasan
9. Hidung & Sinus Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : tidak ada kelainan c. Keadaan septum : tidak ada pembengkakan d. Secret / cairan : tidak ada
Data lain :
Inspeksi
a. Posisi telinga : sejajar dengan mata
b. Ukuran / bentuk telinga : tidak ada kelaianan c. Aurikel : tidak ada kelianan
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan tidak ada
Pemeriksaan uji pendengara : anak dapat melakukan instruksi tanpa kesalahan
11. Mulut Inspeksi a. Gigi
- Keadaan gigi : belum lengkap (12 buah)
- Karang gigi / karies : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak :merah dan tidak radang c. Lidah
Kotor / tidak : tidak kotor d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tidak pucat
- Basah / kering / pecah : kering
- Mulut berbau / tidak : tidak berbau
- Kemampuan bicara : mampu berbicara menggunakan 3 kata dengan baik
Data lain :
-12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : putih b. Nyeri tekan : tidak ada c. Nyeri menelan : tidak ada 13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak Membesar Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba
b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada c. Kelenjar limfe : tidak membesar
-14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris b. Irama pernafasan: teratur
c. Pengembangan di waktu bernapas : sama kiri dan kanan d. Tipe pernapasan : pernpasan dada
Data lain :
-Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri : tidak ada nyeri tekan c.
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler b. Suara tambahan : tidak ada c.
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani : pekak
15. Jantung Palpasi
Ictus cordis : tidak ada
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. BJ I :
-b. BJ II :
-c. BJ III :
-d. Bunyi jantung tambahan :
-Data lain :
-16. Abdomen Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada b. Ada luka / tidak : tidak ada luka
Palpasi
c. Nyeri tekan : tiada ada, turgor kembali lambat (4 detik)
Auskultasi
Peristaltik : meningkat
Perkusi
a. Tympani : sonor
b. Redup :
-17. Genitalia dan Anus : tidak lecet
18. Ekstremitas Ekstremitas atas
a. Motorik : kasar sesuai dengan perkembangan b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : sama
- Triceps kanan / kiri : sama
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : ada
- Rasa raba : ada
Ekstremitas bawah a. Motorik
- Gaya berjalan : normal
- Kekuatan kanan / kiri : seimbang
- Tonus otot kanan / kiri : seimbang b. Refleks
- KPR kanan / kiri : sama
- APR kanan / kiri : sama
- Babinsky kanan / kiri : -c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : ada
- Rasa raba : ada
Data lain :
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : terasa
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : seimbang (6/6) c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ...
- Gerakan kelopak mata : ...
- Pergerakan bola mata : ...
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ... d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ...
- Refleks dagu : ...
- Refleks cornea : ... e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ...
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ... f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ... g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ...
- Refleks muntah : ...
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ...
- Suara : ... h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ...
- Mengangkat bahu : ... i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ...
Tanda – tanda perangsangan selaput otak a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski : ... d. Refleks Lasegu : ... Data lain : ... XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun ) saat ini :
Dengan menggunakan DDST/KPSP 1. Motorik kasar
2. Motorik halus 3. Bahasa
4. Personal social
No. Aspek Yang Dinilai Ya Tidak 1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk? √
2 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
√
3 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”; “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
√
4 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan? √
5
Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
√
6
Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”. “Letakkan kertas ini di kursi”. “Berikan kertas ini kepada ibu”.√√
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
√
7
Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar garis lain di
samping garis tsb.
√
8
Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
√
9 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? √
10 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? √
Jumlah 9
No Kegiatan yang Diamati Nilai 1 Tidak kenal lelah, atau aktivitas yang berlebihan 0 1 2 3
2 Mudah menjadi gembira, impulsive √
3 Mengganggu anak-anak lain √
4 Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang perhatian pendek
√
5 Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus menerus
√
6 Kurang perhatian, mudah teralihkan √
7 Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi frustasi √
8 Sering dan mudah menangis √
9 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis √ 10 Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga √
Jumlah 3 1 3 2
Total
KUESIONER MASALAH MENTAL EMOSIONAL (KMEE) ANAK
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang jelas? (seperti banyak menangis, mudah tersinggung, atau bereaksi berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya)
√
2 Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau anggota keluarganya ?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat dinikmati)
√
3 Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang terhadap lingkungan di sekitarnya?
(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa binatang atau anak-anak lainnya)
Dan tampak tidak perduli dengan nasihat-nasihat yang sudah diberikan kepadanya?
√
4 Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya ?
√
6 Apakah anak anda menunjukkanperilaku kebingungan sehingga mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat keputusan?
7 Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?
(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, sering terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi buruk, mengigau)
√
8 Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan?
(seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan sama sekali)
√
9 Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan-keluhan fisik lainnya?
√
10 Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau berkeinginan
mengakhiri hidupnya? √
11 Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku atau kemampuan yang sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidak mau berpisah dengan orangtua/pengasuhnya)
√
12 Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa alasan yang jelas?
√
Jumlah 12
XII. Test Diagnostik = Laboratorium
- Leukosit 20.000 sel/m3
- Trombosit = Hb :8 gr/dl
II. Pengelompokan Data 1. Sudah 5 hari demam tinggi
2. Makan obat penurun panas dari apotik namun tidak turun 3. 3 hari belakang ini anak tidaka mau makan dan malas minum 4. Mukosa mulut kering
5. Bintik-bintik merah disekitar lengan 6. BB menurun (14 kg > 11 kg)
7. Sakit didaerah persendian 8. Tidak enak badan
9. TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 38,50C 10. Haus
11. Lemah
12. Turgor kulit lambat kembali dalam 4 detik 13. Diare
14. Tidak mampu makan 15. Tidak minat pada makanan 16. Gelisah
17. Kulit terasa hangat
18. Laboratorium : Leukosit 20.000 sel/m3, Trombosit = Hb :8 gr/dl, HCT : 30 %
III. Analisa Data
No. Sign Etiologi Problem
1 Ds: ibu mengatakan sudah 5 hari anak demam tinggi dan minum obat dari apotik namun tidak turun
Do: - bradypnea
- Gelisah
- kemerahan disekitar lengan
- kulit terasa hangat
- TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 38,50C
Demam tinggi dan dehidrasi
Hipertermi
2 Ds: ibu mengatakan 3 hari belakangan ini anak tidak mau makan dan malas minum, mukosa mulut kering
Ketidakmampuan makan dan kurang asupan makan
Do: - turgor kulit kembali dalam 4 detik
- Mukosa mulut kering
- Diare
- Tidak mampu memakan makanan
- Kurang minat pada makanan
- BB turun (14 kg > 11 kg)
- Leukosit 20.000 sel/m3, Trombosit = Hb :8 gr/dl, HCT :
30 %
3 Ds: ibu mengatakan anak malas mkan dan minum serta lemah
Do: - mukosa mulut kering
- Lemah
- Haus
- Peningkatan suhu tubuh > 38,50C
- Bbturun (14 kg > 11 kg)
- Turgor kulit kembali dalam 4 detik
- TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 38,50C
Kehilangan cairan aktif
IV. Diagnosa
Nama : An. A Dokter yang merawat : Prof. Bistok saing
Kamar/ruangan : 22/St. Theresia no. RM : 00-10-04-97
Umur : 3 tahun Diagnosa Medik : DHF
Tanggal No. Dx Diagnosa Keperawatan T.Tangan
20/03 /2017 1 Hipertemi b/d Demam tinggi dan dehidrasi yang d/d ibu mengatakan sudah 5 hari anak demam tinggi dan minum obat dari apotik namun tidak turun dan anak bradypnea, Gelisah, kemerahan disekitar lengan dan kulit terasa hangat, TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 38,50C
Widya T.
20/03 /2017 2 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan makan dan kurang asupan makan yang d/d ibu mengatakan 3 hari belakangan ini anak tidak mau makan dan malas minum, mukosa mulut kering dan turgor kulit kembali dalam 4 detik, Mukosa mulut kering, Diare, Tidak mampu memakan makanan, Kurang minat pada makanan, BB turun (14 kg > 11 kg), Leukosit 20.000 sel/m3, Trombosit = Hb :8 gr/dl, HCT : 30 %
Widya T.
20/03 /2017 3 Kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairan aktif yang d/d ibu mengatakan anak malas mkan dan minum serta lemah, mukosa mulut kering, Lemah, Haus, Peningkatan suhu tubuh > 38,50C, BB turun (14 kg > 11 kg), Turgor kulit kembali dalam 4 detik, TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 38,50C
V. Intervensi
Nama : An. A Dokter yang merawat : Prof. Bistok saing
Kamar/ruangan : 22/St. Theresia no. RM : 00-10-04-97
Umur : 3 tahun Diagnosa Medik :DHF
Diagnosa Tujuan Intervensi T.Tangan
Hipertemi b/d Demam tinggi dan dehidrasi
Thermoregulasi
Setelah dilakukannya tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam diharapkan pasien mampu menunjukkan turunnya suhu tubuh dengan Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
ada pusing
Fever Treatment
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, Nadi dan RR
Monitor WBC, Hb dan Hct
Berikan antipireutik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Kolaborasi pemberian cairan intravena
Ajarkan ibu untuk kompres hangat pada bagian
kening, leher, aksila dan bagian selangkangan
ajari agar mengenakan pakaian yang tipis pada anak
Temperatur regulation
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor suhu tiap 2 jam
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda hipotermi dan hipertermi
Berikan Antipireutik jika perlu
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari kepanasan
Vital sign Monitoring
Monitor tekanan darah,nadi , suhu dan respirasi
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor tekanan darah,nadi,respirasi
sebelum,selama,dan setelah aktivitas . Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan makan dan kurang asupan makan
Nutrisional status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukannya tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam diharapkan pasien mampu menunjukkan turunnya suhu tubuh dengan Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai
tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan subsasi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsltasikan
dengan ahli gizi )
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
tIdak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan .
Nutrition Monitoring
Monitoring adanya penurunan berat badan
Monitoring tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitoring interaksi anak dan orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema,hiperemik,hipertonik,papilla lidah
dan cavitas oral
Catat jika lidah berwarna magenta ,scarlet
Nutritional Status : Food and fluid Intake
Setelah dilakukannya tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam diharapkan pasien mampu menunjukkan turunnya suhu tubuh dengan Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB,BJ urine normal,HT normal
Tekanan darah,nadi dan suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda dehidrasi,Elastisitas turgor
kulit baik, membrane mukosa lembab,tidak ada rasa haus berlebihan
Fluid management
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ) ; jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
( BUN, Hmt, osmolalitas urine ) Monitor vital sign
Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung
intake kalori harian .
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan Diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan .
Tawarkan snack ( jus buah , buah segar )
Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
VI. Implementasi & Evaluasi
Nama : An. A Dokter yang merawat : Prof. Bistok saing
Kamar/ruangan : 22/St. Theresia no. RM : 00-10-04-97
Umur : 3 tahun Diagnosa Medik :DHF
Tanggal/pukul No.Dx Implementasi Evaluasi T.Tangan
21/03/2017
1 Menyajikan sarapan pagi pasien
Kontrol makanan pasien. R: habis ¼ porsi Mengukur suhu tubuh pasien. R: 38 0C
Mengompres pasien pada lipat paha, aksila, kening dan leher
Mengajarkan ibu untuk kompres hangat pada bagian kening, leher, aksila dan bagian selangkangan
Kolaborasi pemBerian antipireutik berikan pakaian yang tipis pada anak
Obs TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 37,80C Menyajikan makan siang pasien
Kontrol makan siang pasien R: habis ½ porsi Menganjurkan anak agar istirahat
Mengkaji keadaan anak
S: ibu mengatakan suhu anak masih tinggi dan mukosa mulut masih kering
O: - TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 37,80C
- Mukosa kering
- Gelisah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1
Widya T.
2 Mengikuti operan dan laporan
mengkaji adanya penurunan berat badan obs TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 37,50C
ajarkan orang tua untuk menciptakan interaksi anak dan orangtua selama makan, menyediakan lingkungan selama makan dan memilihmakanan kesukaan
R: orang tua dapat menerima dengan baik
S: ibu mengatakan anak tidak selera makan dan tidak amau minum
O:- tidak minat pada makanan
- Cubit kulit lambat
- Diare
20.00
20.30
Monitor turgor kulit, Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
R: turgor kulit kembali dalam 3 detik, lengan masih merah dan konjungtiva ikterik
Mengkaji keadaan pasien
- Gelisah
- Mukosa kering
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan rencana keperawatan 2
23/03/2017 14.00 14.30 16.00 17.00
20.00 20.30
Mengikuti operan dan laporan Memonitor hasil lab anak
Obs TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 370C
Dorong masukan oral, Dorong keluarga untuk membantu pasien makan, Tawarkan snack ( jus buah , buah segar )
R: keluarga dapat menerima pankes Obs TTV: HR: 70 x/i RR: 12 x/i T: 370C Mengkaji pasien
A: ibu mengatakan kalau anak masih susah makan dan minum, haus, gelisah dan mukosa kering
O: - mukosa kering
- Haus
- Bibir kering
- Turgor lambat
A: masalah sebagain teratasi
P: lanjutkan ntervensi 2 & 3
