LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN
“CVA BLEEDING”
Disusun Oleh : KELOMPOK 5
Ilham Arrum 201511009
Joko Cahyono 201511048
Khusnul Risa Umami 201511016
Lilis Andriyati 201511044
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES BINA SEHAT PPNI
LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)
A. Pengertian Cerebro Vascular Accident (CVA)
Menurut WHO Cerebro Vascular Accident adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Cerebro Vascular Accident (CVA) infark adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009) Cerebro Vascular Accident (CVA) adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
B. Etiologi
Menurut Muttaqin (2008) penyebab Cerebro Vascular Accident (CVA) yaitu : 1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
Faktor resiko pada pasien Cerebro Vascular Accident (CVA) adalah 1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
D. Klasifikasi
Menurut Muttaqin (2008) Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
1. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
2. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
1. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
2. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
E. Manifestasi Klinis
Gambaran klinik utama dapat dihubungkan dengan tanda dan gejala dibawah ini 1. Defisit lapang pandang :
a. Hominimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang) b. Tidak menyadari objek di tampat kehilangan penglihatan
c. Mengabaikan salah satu sisi tubuh d. Kesulitan menilai jarak
3. Kehilangan penglihatan perifer
a. Kesulitan melihat pada malam hari b. Tidak menyadari batas objek 4. Defisit motorik
a. Hemipharesis : kelemahan wajah, lengan dan tungkai pada sisi yang sama. b. Hemiplegia : paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
5. Ataksia
a. Berjalan tidak tegap atau mantap
b. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas 6. Disartria : kesukaran membentuk kata
7. Disfagia : kesukaran menelan 8. Defisit sensori
a. Parastasia : terjadi pada sisi berlawanan dari lesi b. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
c. Kesulitan dalam propriosepsi 9. Defisit verbal
a. Afasia ekspresif : ketidakmampuan untuk membentuk kata yang dapat dimengerti, mungkin mampu berbicara dalam respon kata tunggal
b. Afasia reseptif : ketidakmampuan memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tapi tidak masuk akal
c. Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan reseptif 10. Defisit kognitif
a. Kehilangan memori jangka panjang dan jangka pendek b. Penurunan lapang pandang
c. Alasan abstrak buruk d. Perubahan penilaian 11. Defisit emosional
a. Kehilangan kontrol diri b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres d. Depresi
f. Rasa takut, bermusuhan, marah g. Perasaan isolasi
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara apesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur.
2. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
3. Pungsi lumbal.
Tekanan yang meningkat dan di sertai dengan bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya haemoragia pada sub arachnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukan adanya proses inflamasi. 4. MRI (magnetic Imaging Resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.
5. USG Dopler.
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (Masalah sistem karotis). 6. EEG
Melihat masalah yang timbul dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
G. Penatalaksanaan
1. Perdarahan
Intraserebral
yang meningkat. Operasi pola indikasi tegas untuk kransotomi guna mengevakuasi darah pada perdarahan intraserebral, namun diperkirakan hanya penderita dengan Gcs 7-10 mempunyai kemungkinan hidup bila dilakukan pembedahan tetapi pemulihan fungsionalnya tetap jelek.
2. Perdarahan
Subarochnoid
Perawatan umum meliputi menghindari tekanan darah yang mengikat sedosi atau fenoborbital menghindari kegelisahan dan tensi yang meningkat. Bila kejang dapat diberikan anti konvulson yang efektif dengan dosis 30 mg peroral 3 kali perhari, untuk menghindari mengejang diberikan pelunak feses misal dioksil suksinat sedium 100 mg peroral perhari. Ruangan perlu ketenangan. Pemberian anti fibrolitik dianggap bermanfaat untuk memecah perdarahan ulang akibat lisis atau bekuan darah ditempat yang mengalami perdarahan tadi. Operasi dilakukan dalam 2 hari pertama setelah perdarahan yang dianggap untuk mengurangi perdarahan ulang.
H. Asuhan Keperawatan Cerebro Vascular Accident
(CVA) 1. Pengkajian
Adalah kegiatan dalam menghimpun informasi dari penderita dan sumber-sumber lain yan meliputi unsur bio psikososio spiritual yang komprehensif dan dilakukan pada saat penderita masuk.
1) Identitas penderita
Identitas penderita meliputi nama, unsur jenis kelamin, pendidikan, pekrjaan, status perkawinan, agama, suku/bangsa, alamat, tanggal dan jam masuk rumah sakit, diagnosa medik.
2) Keluhan utama
Penderita dengan CVA infark datang dengan keluhan kesadaran menurun, kelemahan atau kelumpuhan pada anggota badan (hemiparese atau hemiplegi), nyeri kepala hebat.
Adanya nyeri kepala hebat atau akut pada saat aktivitas, kesadaran menurun sampai dengan koma, kelemahan/kelumpuhan anggota badan sebagian atau keseluruhan, terjadi gangguan penglihatan, panas badan, tinitus.
4) Riwayat penyakit dahulu
Penderita punya riwayat hipertensi atau penyakit lain yang pernah diderita oleh penderita seperti DM, tumor otak, infeksi paru, TB paru.
5) Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain seperti hipertensi dengan pembuatan genogram.
6) Riwayat psiko sosio spiritual
Peran penderita terhadap keluarga menurun akibat adanya perasaan rendah diri akibat sakitnya tidak dapat beraktifitas secara normal karena adanya kelemahan dan bagaimana hubungannya dengan Tuhan Yang Maha Esa .
2. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Penderita CVA infark mempunyai latar belakang hipertensi, DM, obesitas, merokok. Hal tersebut berkaitan dengan ketidaktahuan dan kurangnya pengetahuan tentang persepsi hidup sehat, biasanya penderita menolak dengan pengobatan yang dianjurkan.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Dengan adanya perdarahan di otak dapat berpengaruh atau menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual muntah sehingga intake nutrisi kurang atau menurun.
3) Pola eliminasi
Karena adanya CVA infark terjadi perdarahan dibagian serebral atau subarochnoid, hal ini dapat berpengaruh terhadap reflex tubuh atau mengalami gangguan dimana salah satunya adalah hilangnya kontrol spingter sehingga terjadi inkonhnentia atau imobilisasi lama dapat menyebabkan terjadinya konstipasi.
Adanya perdarahan serebral dapat menyebabkan kekakuan motor neuron yang berakibat kelemahan otot (hemiparese/hemiplegi) sehingga timbul keterbatasan aktivitas.
5) Pola perawatan diri
Biasanya penderita dengan CVA infark terjadi perubahan kesadaran dari ringan sampai berat, paralise, hemiplegi, sehingga penderita mengalami gangguan perawatan diri berupa self toileting, self eating.
6) Pola persepsi dan konsep diri
Penderita mengalami penurunan konsep diri akibat kecacatannya.
7) Pola persepsi dan kognitif
Perdarahan intraserebral mempengaruhi saraf-saraf perifer dimana penderita kehilangan sensoris (nyeri, panas, dingin).
8) Pola istirahat dan tidur
Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial yang meningkat sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan tidur dan istirahat.
9) Pola peran dan hubungan
Akibat perdarahan intraserebral terjadi gangguan bicara, penderita mengalami gangguan dalam berkomunikasi dan melaksanakan perannya.
10) Pola seksualitas
Disfungsi sex
11) Pola tata nilai dan keyakinan diri
Penderita mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadahnya karena adanya kelumpuhan.
3. Pemeriksaan fisik
2) Sistem Integumen
a. Kulit tergantung pada keadaan penderita apabila kekurangan O2 kulit akan
kebiruan kekurangan cairan turgor jelek berbaring terlalu lama atau ada penekanan pada kulit yang lama akan timbul dekubitus.
b. Kuku jika penderita kekurangan O2 akan tampak kebiruan
3) Pemeriksaan Kepala atau Leher a. Kepala
b. Muka
c. Leher
: :
:
Bentuk normal simetris
Bentuk kadang tidak simetris karena adanya kelumpuhan otot daerah muka tampak gangguan pada mata kadaan onga mulut kotor karena kuang perawatan diri . Bentuk normal pembesaran kelenjar thyroid tidak ada .
4) Pemeriksaan Nervus I – XII a) Nervus Olfaktorius
Pada umumnya penderita CVA infark mengalami gangguan pada rangsangan aroma (bau-bauan) dari hidung ke otak.
b) Nervus Optikus
Penderita CVA infark dapat terjadi gangguan pada rangsangan penglihatan ke otak.
c) Nervus Okulomotoris
Terjadi gangguan pada otot-otot orbital yang merupakan otot penggerak bola mata.
d) Nervus Troklearis
Penderita dengan CVA infark sering terjadi masalah pada saraf pemutar bola mata.
e) Nervus Trigeminus
Pada umumnya terjadi gangguan pada saraf ini yang mengontrol persarafan kulit kepala dan kelopak mata atas, rahang atas dan palafum.
f) Nervus Abdusen
Penderita dengan CVA yang mengalami parese maupun paraplegi terjadi gangguan pada persarafan penggoyang sisi mata.
Penderita CVA dapat terjadi gangguan pada persarafan ini sehingga terjadi afasia motorik.
h) Nervus Auditorius
Pada umumnya jarang didapatkan gangguan pada rangsangan pendengaran, biasanya terjadi gangguan pada pasien CVA dengan kesadaran dari 15. i) Nervus Glosofageal
Penderita CVA dapat mengalami gangguan pada rangsangan cita rasa. j) Nervus Vagus
Di dapatkan pada pasien CVA infark terjadi gangguan pada faring, laring, paru-paru dan esofagus.
k) Nervus Asesorius
Pada penderita CVA infark sering terjadi gangguan pada otot leher dapat terjadi kaku kuduk.
l) Nervus hipoglosus
Penderita CVA didapatkan adanya kelainan pada saraf cita rasa dan otot lidah. 5) Sistem pernafasan
Adanya pernafasan dispnoe, apnoe atau normal serta obstrusi jalan nafas, kelumpuhan otot pernafasan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, terdapat suara nafas ronchi dan whezing.
6) Sistem kardio vaskuler
Bila penderita tidak sadar dapat terjadi hipertensi atau hipotensi, tekanan intrakranial meningkat serta tromboflebitis, nadi bradikardi, takikardi atau normal .
7) Sistem pencernaan
Adanya distensi perut, pengerasan feses, penurunan peristaltik usus, gangguan BAB baik konstipasi atau diare .
8) Ekstrimitas
Adanya kelemahan otot, kontraktur sendi dengan nilai ROM : 2, serta kelumpuhan.
Pada penderita dapat terjadi retensi urine, incontinensia infeksi kandung kencing, serta didapatkannya nyeri tekan kandung kencing.
10) Pemeriksaan neurologis
a) Tanda-tanda rangsangan meningen
Kaku kuduk umumnya positif, tanda kernig umumnya positif, tanda brudzinsky I, II, III, IV umumnya positif, babinsky umumnya positif.
b) Pemeriksaan fungsi
sensorik
Terdapat gangguan penglihatan, pendengaran atau pembicaraan.
c) Pemeriksaan fungsi motorik
Adanya kelemahan sampai kelumpuhan sisi sebelah tubuh atau keseluruhan.
11) Pemeriksaan penunjang a) Laboratorium
Pemeriksaan darah ( tampak peningkatan pada kadar gula darah ), lumbal punksi ( pada css tampak adanya perdarahan ).
b) CT Scaning
Dapat dilihat dengan jelas adanya perdarahan yang terletak baik intraserebral maupun subarochnoid.
2. Diagnosa Keperawatan Diagnose
Keperawatan
Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Defenisi : Resti terhadap penurunan sirkulasi jaringan serebral
NOC 1 : Status Neurologi Defenisi : memperluas reseptor, proses , dan respon sistem saraf pusat dan peripheral untuk stimulus eksternal dan internal
Indikator :
v Fungsi neurologis : Kesadaran
v Fungsi Neurologis : Fungsi Sensorik dan Motorik
NOC 2 : Perfusi Jaringan Cerebral
Defenisi : Memperluas aliran darah ke otak dan memelihara fungsi otak
Indikator :
v Fungsi neurologis v Tekanan Intra Kranial
NIC Monitoring Neurologi Defenisi : Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologi
Aktivitas :
Monitor ukuran pupil, ketajaman dan kesimetrisan Monitor tingkat kesadaran Monitor Skala Gaslow Monitor TTV
Monitor pengobatan
Gangguan
Mobilisasi Fisik b.d Hemipharesis
beraktivitas baik satu
atau lebih
NOC :Fungsi Sensorik : Proprioception
Defenisi : Memperluas posisi dan perpindahan kepala dan tubuh yang terangsang
Indikator :
Diskriminasi posisi kepala Keseimbangan Kesadaran Vertigo tidak ditemui
NIC : PENGATURAN POSISI
Defenisi : Memindahkan pasien / organ tubuh untuk kenyamanan, mengurangi risiko kerusakan kulit, promosi integritas kulit, dan atau promosi perawatan
Aktivitas :
ekstrimitas tubuh terapeutik
Menyediakan matras
terapeurik
Menempatkan posisi terapeutik ynag nyaman
Immobilsasi dan
mendukung efek organ tubuh Memberikan latihan ROM Tinggikan kepala dan tangan Ubah posisi klien
Lakukan gerak aktif dan pasif
Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh Defenisi :
Intake nutrisi tidak
cukup untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh
NOC I : Status Nutrisi Defenisi : memperlunak nutrisi yang cocok untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme
Indikator :
Intake Nutrisi
Intake makanan/cairan Energy
NOC II : Status Nutrisi Defenisi : memperbanyak intake makanan-cairan yang masuk ke dalam tubuh dalam periode 24 jam
Indicator :
Intake makanan oral
Intake makanan lewat slang Intake cairan oral
Intake cairan
NIC Manajemen Nutrisi Defenisi :
membantu/menyediakan intake diet makanan dan cairan yang seimbang
Aktivitas :
Memastikan apakah pasien mempunyai riwayat alergi makanan
Mendorong intake kalor Mendorong intake zat besi Mendorong intake protein
Memlihara kemampuan
pasien dalam memnuhi kebuthan metabolisme
Pelaksanaan asuhan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana perawatan yang direncanakan oleh perawat, melaksankan anjuran dokter dan menjalankan ketentuan dari Rumah Sakit (Hidayat, 2006).
4. Evaluasi
Evaluasi adalah pengukuran keberhasilan dari rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan penderita (Hidayat, 2006).
ASUHAN KEPERAWATAN CEREBRO VASKULAR ACCIDENT (CVA) A. Pengkajian
1. Biodata
Nama Umur
Jenis Kelamin Suku
Agama
Status Perkawinan Pendidikan
Pekerjaan Alamat Tgl MRS
Tgl Pengkajian
Ny “S” 51 tahun Perempuan Jawa Islam Janda SMA
-Tulangan Sidoarjo 19 Januari 2017, Jam 08.00 WIB 20 Januari 2017, Jam 09.00 WIB
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama Anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakkan Riwayat Kesehatan
Sekarang
Pasien menyatakan dia jatuh di kamar mandi dan pasien merasa anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakan. Riwayat penyakit sekarang Ny S mengatakan ia mulai merasakan anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Tiga hari sebelumnya ia mengeluh
kemeng-kemeng, bicara pelo. Riwayat Kesehatan
yang lalu
Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi. Dulu klien pernah memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan mempunyai penyakit tekanan darah tinggi.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien menyatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit keturunan seperti diabetes, TB paru .
3. Pengkajian Fungsional menurut Gordon Persepsi dan pemerliharaan
kesehatan
Pola Nutrisi/Metabolik Sebelum Sakit
- Makan teratur 3x sehari
- Porsi makan : 1 piring nasi, sayur, lauk(daging, telur, tahu, tempe)
- Minum air putih 7 gelas/ hari, kurang lebih 1700 cc/hari.
Saat Sakit
Pasien mengatakan konsumsi makanan masih tetap sama hanya terkadang sulit untuk makan karena harus menunggu keluarga untuk menyuapi pasien.
Pola Eliminasi Sebelum sakit
- BAB 1 x sehari, konsistensi: lembek, warna : kuning. - BAK 5x sehari, warna kuning jernih.
Saat Sakit
- BAB 1 x sehari, konsistensi: lembek, warna : kuning. - BAK 5x sehari, warna kuning jernih
Pola istirahat tidur Sebelum Sakit
Tidak ada gangguan tidur, pasien tidur malam pukul 22.00 – 05.00 WIB dan kadang – kadang tidur siang
Saat sakit
Tidak ada perubahan pada jam tidur pasien Personal Hygiene Sebelum sakit
pasien mengatakan klien mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari / setiap kali mandi dan mengganti pakaian serta celana dalam setiap kali mandi
Saat sakit
Pasien mengatakan biasanya di seka hanya 1x sehari oleh keluarga
Pola Personal Hygiene Sebelum sakit - Mandi 2 x sehari
- Ganti pakaian dalam setiap kali mandi Saat sakit
Semua aktivitas mandi dan berganti pakaian dibantu oleh keluarga karena anggota gerak atau tangan kanan tidak dapat digerakkan
Pola perseptual Pasien tidak mengalami gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi.
Pola Seksualitas dan reproduksi
Tidak terkaji
Pola peran hubungan Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga cukup baik dan perannya sebagai ibu rumah tangga terganggu karena sakitnya
Pola managemen koping stress
Keluarga Pasien megatakan sedih karena sakit dan harus di rawat di RS. Tetapi keluarga pasien dapat menerima keadaan ini dengan ikhlas
Sistem nilai dan keyakinan Pasien mengatakan selama sakit tidak sholat sama sekali
4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Composmentis
N : 84 x/mnt RR : 24 x/mnt S : 37 oC
Bicara agak pelo
Kepala Bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok Wajah Simetris, tidak ada odem,
Mata simetris, penglihatan tidak ada masalah, conjungtiva anemis Hidung simetris, tidak ada polip, tidak odem
Telinga simetris, tidak ada serumen, tidak odem, pendengaran baik Mulut tidak simetris, tidak sianosis, bibir kering, tidak ada lesi, bibir
tidak perot, tetapi bicara agak pelo untuk pasien 1 Leher tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorax Inspeksi : Simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : sonor
Auskultasi : vaskuler Jantung Inspeksi : Simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi :redup
Auskultasi : S1-S2 tunggal Abdomen Inspeksi : Simetris, tidak acites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bising usus normal 16 x per menit Auskultasi : timpani
Ekstermitas a. Ekstremitas atas kanan tidak dapat digerakkan dengan baik karena terasa kebas dan mati rasa
b. Ekstermitas bawah tidak mengalami masalah c. Kekuatan otot
Pemeriksaan refleks Hasil pengkajian saraf kranial kedua pasien terdapat masalah pada Nervus Cranial VII (Fasialis) dengan hasil adanya ketidaksimetrisan bibir atau perot ke kanan, cara pemeriksaannya yaitu minta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikan kesimetrisannya, Nervus Cranial XI (Aksesorius) dengan hasil klien tidak mampu mengangkat bahu sebelah kanan, cara pemeriksaannya minta klien untuk mengangkat bahu dan kita tahan dan memalingkan kepala ke sisi yang ditahan pemeriksa secara pasif, hasil pemeriksaan fungsi saraf sensori terdapat nyeri superfisial, terjadi penurunan rangsangan pada anggota gerak kanan
B. Terapi Medis
1. Infus asering 2 x 1 hari 14 tpm 2. Citikolin 2 x 250 mg
3. Calmeco 1 x 1 amp 4. Topazol 1 x 1 amp 5. Inj Antrain 3 x 1 amp 6. Inj Ceftriaxon 1 x 1 gr
0 4
C. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds: Pasien mengatakan anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakkan
Do :
- anggota gerak
bagian kanan klien tidak bisa digerakan,
- Kekuatan otot
ekstremitas atas kanan 0, kekuatan otot ekstremitas atas kiri 5, kekuatan ekstremitas bawah kanan 3, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 5,
- Tingkat
kemandirian 2 dengan aktivitas klien yang sebagian besar dibantu oleh orang lain karena klien mengalami kelemahan atau
ketidakmampuan untuk bergerak
Vaso spasme arteri cerebral
Iskemik/Infark
Defisit neurologi
Hemi parese kanan
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan Mobilitas fisik
DS : keluarga pasien mengatakan bicara pasien pelo
D0 :
- Bicara pasien
tampak pelo
- Bibir metot ke
sebelah kiri
- Bicara tidak jelas
- KU pasien lemah
Vasospasme arteri cerebral/saraf
cerebral
Defisit neurologi
Area Grocca
Kerusakan Fungsi N. VIII dan N. XII
Kerusakan Komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi
verbal
D. Diagnosa Keperawatan
Do :
1. Anggota gerak bagian kanan klien
tidak bisa digerakan,
2. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan
0, kekuatan otot ekstremitas atas kiri 5, kekuatan ekstremitas bawah kanan 3, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 5,
3. Tingkat kemandirian 2 dengan
aktivitas klien yang sebagian besar dibantu oleh orang lain karena klien mengalami kelemahan atau ketidakmampuan untuk bergerak
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit neurologi yang ditandai dengan bicara pelo dan bibir metoto ke kiri. Yang ditandai dengan :
Ds: keluarga pasien mengatakan bicara pasien pelo
Do :
1. Bicara pasien tampak pelo 2. Bibir metot ke sebelah kiri 3. Bicara tidak jelas
4. KU pasien lemah
E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa kep Tujuan dan KH Intervensi (NOC) Rasional
Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan deficit
neurologi yang
ditandai dengan
anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakkan. Yang ditandai dengan :
DS : Anggota gerak
Anggota gerak bagian kanan klien tidak bisa digerakan, 2.
Kekuatan otot ekstremitas atas kanan 0, kekuatan otot
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan pasien
dapat bergerak dengan cukup baik
Kriteria Hasil (NIC):
1. Gangguan
mobilitas fisik
teratasi dengan latihan ROM
2. Pasien mampu
merespon setiap
berkomunikasi
secara verbal
maupun isyarat 3. TTV dalam batas
normal
4. Pasien mampu
memenuhi ADL secara mandiri se-perti makan, akti-vitas ringan, gerak ekstremitas tidak
an pasien latihan rentang gerak aktif dan pasif, libatkan
keluarga dalam
melakukan tindakan serta buat
jadwal latihan
aktif ROM
diantara waktu makan dan mandi.
4. Kola
borasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik
pasien.
resiko terjadinya iskemia jaringan. 3.
Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi,
membantu serta meningkatkan mobilisasi pasien.
4.
ekstremitas atas kiri 5, kekuatan ekstremitas bawah kanan 3, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 5, 3.
Tingkat kemandirian 2 dengan aktivitas klien yang sebagian besar dibantu oleh orang lain karena klien mengalami kelemahan atau ketidakmampuan untuk bergerak
ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.
Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan deficit neurologi yang ditandai dengan bicara pelo dan bibir metot ke kiri. Yang ditandai dengan :
Ds: keluarga pasien mengatakan bicara pasien pelo
Do : 1.
Bicara pasien tampak pelo
2.
Bibir metot ke sebelah kiri
3.
Bicara tidak jelas 4.
KU pasien lemah
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan pasien
berkomunikasi dengan baik
Kriteria hasil (NIC) :
1. Bicara jelas
2. Bibir simetris
3. Komunikasi
tepat sesuai dengan keadaan pasien
4. Ku baik
1. Kaji tipe / derajat disfungsi, seperti
pasien tidak
3. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah
sederhana, ulangi dengan kata / kalimat sederhana
4. Bicaralah dengan
nada normal, dan hindari percakapan yang cepat
5. Bicaralah secara langsung dengan pasien, perlahan dan tenang
1. Membantu menentukan
daerah dan
derajat kerusakan serebral yang
terjadi dan
kesulitanpasien dalam beberapa atau seluruh tahap komunikasi 2. Intervensi yang
dipilih tergantung
pada tipe
kerusakannya 3. Melakukan
penilaian
terhadap adanya kerusakan sensorik
4. Pasien tidak perlu merusak
pendengaran, dan meninggikan ansietas selama proses
komunikasi dan berespons pada informasi yang lebih banyak pada
tertentu
F. Implementasi Diagnosa
Keperawatan
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Jam 20 Januari2017 Jam 21 Januari2017 Jam 22 Januari2017 Jam 23 Januari 2017
1. Gangguan yang ditandai dengan yang ditandai dengan bicara pelo dan bibir metot ke kiri.
10.00
10.30
‘
11.00
Mengkaji kekuatan otot pasien dan kemampuan bicara pasien: kekuatan otot tangan kanan tidak dapat digerakkan, bicara pasien masih belum jelas
1.Memberik
an latihan ROM aktif
kan pasien untuk bicara pelan dan tenang otot pasien dan
kemampuan bicara pasien: kekuatan otot tangan kanan tidak dapat kekuatan otot pasien dan kemampuan bicara pasien: kekuatan otot tangan kanan tidak dapat digerakkan, bicara pasien masih belum jelas
1. Memberik
an latihan ROM aktif
12.00
pasien seperti makan, bicara pelan dan tenang n aktivitas pasien sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
TTV : TD : 150/100 mmHg pasien 1 S : 37,5 OC N : 84 x/mnt RR : 24 x/mnt
G. Evaluasi
Diagnosa Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan deficit
neurologi yang
ditandai dengan
anggota gerak
bagian kanan tidak dapat digerakkan.
2. Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan deficit neurologi
yang ditandai anggota gerak kanan tidak dapat digerakkan
O:
- Keluhan utama : anggota gerak tidak dapat digerakkan yang sebelah kanan
- Respon
S: pasien mengeluh anggota gerak kanan tidak dapat gerak tidak dapat digerakkan yang sebelah kanan
S: pasien mengeluh anggota gerak kanan tidak dapat digerakkan
O:
- Keluhan utama : anggota gerak tidak dapat digerakkan yang sebelah kanan
- Respon
komunikasi verbal pasien belum baik - Pemenuhan
kebutuhan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan Obs. TTV : TD, S, N, dan RR Ajarkan latihan ROM aktif Observasi kekuatan otot pasien
- Respon komunikasi verbal pasien belum baik - Pemenuhan
kebutuhan belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Obs. TTV : TD, S, N, dan RR Ajarkan latihan ROM aktif Observasi kekuatan otot pasien
komunikasi verbal pasien belum baik - Pemenuhan
kebutuhan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan Obs. TTV : TD, S, N, dan RR Ajarkan latihan ROM aktif Observasi kekuatan otot pasien
- Respon komunikasi verbal pasien belum baik - Pemenuhan
