STEPS OF NURSING PROCESS

(1)

(2)

(3)

PENGERTIAN



Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan

informasi atau data tentang klien, agar dapat

mengidentifikasi,

mengenali

masalah-masalah,

kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,

mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).



Tahap awal dari proses keperawatan & merupakan suatu

(4)

DATA DASAR DAN DATA FOKUS



Pengkajian data dasar yang komprehensif



kumpulan

data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,

kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan

keperawatan thd dirinya sendiri dan hasil konsultasi

dengan medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya.

(Taylor, Lillis, & LeMone, 1996)



Data fokus keperawatan



data tentang perubahan-2 atau

(5)

PENGUMPULAN DATA

 _{Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang}

dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

 _{Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses}

keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

 _{Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial}

(6)

Tujuan pengumpulan data :

1.Memperoleh

informasi

tentang

keadaan

kesehatan klien

2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan

kesehatan klien

3.Untuk menilai keadaan kesehatan klien

(7)

Tipe data :

1. DATA SUBYEKTIF

- Data yang didapatkan dari klien melalui suatu

interaksi/komunikasi

- Ex. Penjelasan ttg nyeri, lemah, mual, frustrasi

2. DATA OBYEKTIF

- Data yang dapat diobservasi & diukur

- Diperoleh melelui : „sense (sight, smell) dan HT

(hearing dan touch or taste) slm px. Fisik.

(8)

Fokus pengumpulan data :

1. Status kesehatan sebelumnya dan

sekarang

2. Pola koping seblumnya dan sekarang

3. Fungsi status sebelumnya dan sekarang

4. Respon thd terapi medis & tindakan

keperawatan

5. Risiko untuk masalah potensial

(9)

Karakteristik data :

1. LENGKAP

2. AKURAT DAN NYATA

3. RELEVAN

(10)

1. LENGKAP



Seluruh

data

diperlukan

untuk

mengidentifkasi masalah keperawatan

klien.



Data yang terkumpul harus lengkap guna

membantu mengatasi masalah klien yang

adekuat.



Misalnya klien tidak mau makan — kaji

(11)

2. AKURAT DAN NYATA



Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus

berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan

benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati

dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi

terhadap semua data yang sekiranya meragukan.



Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan

tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau

makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien

tidak mau makan karena depresi berat`.

(12)

3. RELEVAN



Pencatatan data yang komprehensif biasanya

memerlukan banyak sekali data yang harus

dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk

mengidentifikasi.

(13)

SUMBER DATA

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

(14)

SUMBER DATA

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) 2. Orang terdekat

3. Catatan klien

4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) 5. Konsultasi

6. Hasil pemeriksaan diagnostik

7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya 8. Perawat lain

(15)

METODE PENGUMPULAN DATA



Perlu dilakukan penggolongan atau klasifikasi data

berdasarkan : indentitas klien, keluhan utama,

riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial,

spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan

keadaan khusus lainnya.



Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan

(16)

Wawancara / Komunikasi



Wawancara

adalah

menanyakan

atau

(17)

Tujuan Wawancara

Tujuan dari wawancara adalah :

a.

Untuk memperoleh data tentang masalah

kesehatan dan masalah keperawatan klien

b.

Untuk menjalin hubungan antara perawat dengan

klien.

c.

Untuk membantu klien memperoleh informasi dan

berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan

tujuan keperawatan

(18)

Lanjutan :

Wawancara/Komunikasi

 _{Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.}

Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

 _{Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban}

(19)

Tahapan wawancara :

1. Persiapan.

Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

(20)

3. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

 _{Fokus wawancara adalah klien}

 _{Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.}  _{Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien}

 _{Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien}

 _{Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya}

 _{Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk}

mengungkapkan perasaannya

 Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan. 4. Terminasi

 _{Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus}

(21)

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara :

1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas

3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien 4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 6. Tidak bersifat menggurui

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan

9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) 10. Menghindari adanya interupsi

11. Mendengarkan penuh dengan perasaan

(22)

Macam wawancara :

1.Auto

anamnese

:

wawancara

dengan klien langsung

(23)

Hambatan wawancara :

1. Internal :



Pandangan atau pendapat yang berbeda



Penampilan klien berbeda



Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun



Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang

sesuatu hal



Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya



Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke

pasien



Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya



Perawat merasa terburu-buru

(24)

Hambatan wawancara :

2. External ;



Suara lingkungan gaduh : TV, radio,

pembicaraan di luar



Kurangnya privacy



Ruangan tidak memadai untuk

dilakukannya wawancara



Interupsi atau pertanyaan dari staf

(25)

Cara mendapatkan data yang baik :

1.

Jaga kerahasiaan

2.

Sebutkan nama

3.

Jelaskan tujuan wawancara

4.

Jaga kontak mata

(26)

OBSERVASI /PENGAMATAN

 _{Observasi adalah mengamati perilaku dan}

keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

 _{Sight : kelainan fsik, perdarahan, terbakar,}

menangis

 _{Smell : alkohol, darah, feces, urine, bahan}

beracun

(27)

Hal-hal yang harus diperhatikan saat

observasi :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan

secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik

tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat

meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data

(data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak,

saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —-

kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,

karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur

nafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat

(28)

PEMERIKSAAN FISIK

1.

INSPEKSI

2.

PALPASI

3.

PERKUSI

(29)

INSPEKSI



Adalah pemeriksaan yang dilakukan

dengan cara melihat bagian tubuh

yang diperiksa melalui pengamatan.

Hasilnya seperti : Mata kuning

(icteric), terdapat struma di leher,

kulit kebiruan (sianosis), dll



Fokus inspeksi : 1). Ukuran tubuh 2).

Warna 3). Bentuk 4). Posisi 5).

Simetris

(30)

PALPASI



Adalah pemeriksaan fsik yang dilakukan

melalui perabaan terhadap bagian-bagian

tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya

adanya

tumor,

oedema,

krepitasi

(patah/retak tulang), dll.



Fokus : 1). Temperatur 2). Turgor 3).

Bentuk 4). Kelembaban 5). Vibrasi dan

ukuran

(31)

PERKUSI



dengan

mengetuk

bagian

tubuh

menggunakan tangan atau alat bantu seperti

reflek hammer untuk mengetahui reflek

seseorang

(dibicarakan

khusus).

Juga

dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan

dengan kesehatan fsik klien. Misalnya :

kembung, batas-batas jantung, batas

hepar-paru (mengetahui pengembangan hepar-paru), dll.



Suara yang sering dijumpai : sonor (jaringan

(32)

AUSKULTASI



melalui

pendengaran.

Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan

stetoskop. Hal-hal yang didengarkan

adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan

bising usus.



4 ciri suara yg harus dikaji dg auskultasi :

1.

Pitch (dari suara tinggi ke rendah)

2.

Keras (dari suara halus ke keras)

3.

Kualitas (meningkat sampai melemah)

(33)

ASPEK ATAU PENDEKATAN PEMERIKSAAN

FISIK

1.

HEAD TO TOE (kepala ke

kaki)

2.

ROS (Review of System)

– Sistem Tubuh

3.

Pola Fungsi Kesehatan

(34)

Jenis Pengelompokan Pengkajian

JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN

FORMAT

GENERAL SURVEY Untuk menentukan keadaan klien secara umum

Mengkaji status mental klien, perkembangan,

status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh & bicara klien

POLA FUNGSI KESEHATAN

Untuk menentukan respon individu : fsik, psikososial, spiritual & budaya

Mengkaji status klien pada : persepsi

kesehatan-manajemen

kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktiftas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan

ROS (Review of Body

System) Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh

Mengkaji sistem tubuh secara berurutan,