Alamat Korespondensi email: HIPERPLASIA PROSTAT JINAK
iperplasia prostat inak mer pakan dia nosis histolo is proli erasi otot polos dan epitel di ona transisional an ter adi se alan den an pen aan.1 2 revalensin a 25 pada lelaki ber sia 40-49 tah n dan men adi 0 pada lelaki 0- 9 tah n.1
Seba ian pria den an pembesaran prostat den an tem an histolo is hiperplasia prostat inak tidak men el hkan e ala apap n. Nam n lebih dari 50 pria ber sia 60-an dan 90 pria ber sia 0-an cender n men alami
lower urinary tract symptoms S ata
simptom sal ran kemih ba ian bawah.1
Secara sederhana S diba i men adi d a ba ian ait simptom pen impanan dan simptom perkemihan. Simptom pen impanan terdiri dari rek ensi nokt ria dan r ensi sedan kan simptom perkemihan melip ti perasaan tidak p as setelah berkemih intermiten men edan saat berkemih dan pancaran rin lemah.1 2 Simptom-simptom terseb t di adikan dasar ac an k esioner pene akan dia nosis dan penent an rencana tindak lan t hiperplasia prostat
inak. The American Urological Association
Symptom Index A A-SI dan International
Prostate Symptom Score I SS mer pakan
contoh k esioner nt k menilai keparahan simptom pen impanan dan simptom perkemihan. edan a I SS a menilai dera at k alitas hid p.2 ala p n b kan kondisi an men ancam n awa S akan mempen ar hi k alitas hid p.
Dah l t an tama penatalaksanaan adalah men ran i e ala S akibat pembesaran prostat. Saat ini penatalaksanaan lebih di ok skan kepada pro resivitas pen akit dan pence ahan komplikasi.2 a an 1 men n kkan pilihan penatalaksanaan hiperplasia prostat inak.
enan anan konservati observasi dian rkan nt k penderita hiperplasia prostat inak tanpa kel han ata den an kel han rin an an tidak men an . enan anan konservati melip ti penilaian lan setiap tah n pemeriksaan isik dan pen alian riwa at pen akit dilak kan nt k menent kan keb t han terapi armakolo is ata prosed r intervensi.1 2
erapi armakolo is den an pertimban an rasio nt n -r i bert an memperbaiki kel han dan/ata men ran i pro resivitas pen akit. Dosis dan d rasi terapi armakolo is har s ses ai sebel m kep t san melak kan prosed r intervensi.1 2
eberapa keadaan an men nt t terapi intervensi se era di antaran a apabila hiperplasia prostat inak disertai an an in al akibat retensi rin bat kand n kemih retensi rin persisten ata rek ren serta in eksi sal ran kemih kronik. Indikasi relati terapi intervensi misaln a: riwa at kanker prostat penin katan kadar Prostate Specific
Antigen SA hemat ria kanker kand n
kemih strikt r retra cedera t lan belakan pen akit arkinson stroke prostatitis retensi rin in eksi sal ran kemih rek ren ata persisten ke a alan terapi armakolo is serta pilihan pasien.1
erapi intervensi dim lai dari terapi minimal invasi seperti Transurethral Needle Ablation
NA dan Transurethral Microwave
Thermotherapy ata p n terapi operati
seperti prostatektomi terb ka Transurethral
Terapi Farmakologis Hiperplasia Prostat Jinak
Roveny
RSUK Kembangan Jakarta, Indonesia, Kolumnis Harian Medan Bisnis
ABSTRAK
iperplasia prostat inak mer pakan dia nosis histolo is proli erasi otot polos dan epitel di ona transisional prostat an bermani estasi e ala sal ran kemih ba ian bawah. erapi armakolo is dipertimban kan pada pasien tanpa kontraindikasi den an kel han sedan hin a berat. an terapi adalah memperbaiki kel han men ran i pro resivitas ata ked an a. mpat olon an obat an men adi pilihan adalah pen hambat reseptor α-adrener ik inhibitor 5α-red ktase antim skarinik dan inhibitor 5- os odiesterase.
Kata kunci: iperplasia prostat inak simptom sal ran kemih ba ian bawah terapi armakolo is
ABSTRACT
eni n prostatic h perplasia is a histolo ic dia nosis o smooth m scle and epithelial proli eration in prostate transitional one ca sin lower rinar tract s mptoms. harmacolo ic treatment sho ld be considered or moderate to severe s mptoms i witho t contraindication. herap is enerall or improvin rinar s mptoms limitin pro ression o lower rinar tract s mptoms or both. o r classes o medication have shown e icac : α-adrener ic receptor blockers 5α-red ctase inhibitors antim scarinic a ents and phosphodiesterase-5 inhibitors. Roveny. Pharmacological Therapy for Benign Prostate Hiperplasia
Keywords: eni n prostatic h perplasia lower rinar tract s mptoms pharmacolo ic treatment
Incision of the Prostate I Transurethral
Vaporization of the Prostate dan
Transurethral Resection of the Prostate .2
PATOFISIOLOGI
ala p n masih bel m dipahami sepen hn a se mlah mekanisme disin alir terlibat dalam perkemban an pen akit ait per bahan hormonal dan vask ler baik sistemik ma p n lokal serta mekanisme in lamasi prostatik an menstim lasi proli erasi sel ler. In lamasi dicet skan oleh stim l s an masih bel m diketah i dan kem dian menciptakan lin k n an proin lamasi di prostat.3
ambaran histolo is hiperplasia prostat inak ter ant n biovailabilitas testosteron dan metabolitn a dihidrotestosteron.1 4 ala p n ter adi pen r nan testosteron dalam sirk lasi darah seirin pen aan prod ksi dan ak m lasi dihidrotestosteron di prostat tetap ter adi. Ak m lasi an ter adi ini memac pert mb han sel prostat ke arah
hiperplasia.4 Kondisi ini diperk at den an b kti bahwa kelainan kon enital kek ran an en im 5α-red ktase serta proses kastrasi pada pria men ebabkan atro i land lar prostat sekali s berk ran n a S.4
Saat tidak sedan berkemih otot detr sor kand n kemih akan berelaksasi. Sementara pada saat berkemih otot detr sor berkontraksi nt k melawan resistensi di pint kel ar kand n kemih. Ses ai letak anatomisn a hiperplasia prostat inak an disertai pembesaran prostat dapat men ebabkan obstr ksi statis di pint kel ar kand n kemih. roses ini dasar ter adin a S ter tama simptom perkemihan.1 2
bstr ksi pint kel ar kand n kemih a dapat berlan s n dinamis berh b n an den an aksis α-adrener ik. iperaktivitas otot detr sor an dimediasi oleh reseptor m skarinik 2 dan 3 berkontrib si terhadap S pada sekitar 15 pria. enelitian
a men n kkan adan a peranan tar et nonm skarinik misaln a 5- os odiesterase di otot polos kand n kemih dan prostat pada pato enesis S.1 2 roses dinamis seperti ini did a berkontrib si terhadap simptom pen impanan pada S. 2
TERAPI FARMAKOLOGIS
erapi armakolo is dilak kan pada setiap penderita hiperplasia prostat inak an memen hi kriteria. olon an obat an men adi pilihan di antaran a pen hambat reseptor α-adrener ik inhibitor 5α-reduktase
antim skarinik dan inhibitor 5-fosfodiesterase
an diberikan t n al ata p n kombinasi. bat-obatan terseb t beker a men ran i pro resivitas pen akit termas k kel han S. ada ambar men n kkan mekanisme ker a masin -masin olon an obat dalam terapi pembesaran prostat inak.1
erapi armakolo is Gambar di nakan nt k menan ani S akibat kand n kemih overakti dinamis ata p n obstr ksi pint kel ar kand n kemih statis misaln a akibat pembesaran prostat . A en selekti beker a di kand n kemih dan arin an prostat sedan kan a en nonselekti akan memberikan e ek sistemik.1
Penghambat Reseptor α-Adrenergik ersara an simpatis adrener ik terb kti memiliki e ek kontraksi otot polos prostat. Kelen ar prostat men and n reseptor 1- and 2-adrener ik. ampir 9 1-adrenoreseptors berh b n an den an elemen stroma dan did a berpen ar h besar terhadap ton s otot polos prostat. Aktivasi reseptor ini akan menin katkan ton s otot polos prostat konstriksi retra serta men an aliran rin dan mer pakan kontrib tor tama S. eberapa penelitian a men n kkan keterkaitan reseptor adrener ik terhadap S melal i aktivasi sistem sara p sat dan kand n kemih.5
D a s btipe dasar reseptor α1 dan α2 terdistrib si l as di sel r h t b h. eseptor α1 berlokasi di postsinaps dan bertan n awab terhadap pelepasan ne rotransmiter. eseptor α2 berlokasi di presinaps nt k mpan balik ne ati pelepasan norepine rin. S btipe reseptor α1 diklasi ikasikan la i men adi r p α1A α1 dan α1D.5 eseptor α1A dan α1 teridenti ikasi di prostat reseptor α1A mer pakan adrenoreseptor dominan berlokasi di sel otot polos stroma sedan kan
Dengan Komplikasi
Tanpa Komplikasi
Gejala sedang hingga berat
atau mengganggu
Tanpa gejala hingga gejala ringan
atau tidak mengganggu
Observasi
Terapi farmakologis
Rujuk ke urolog
Gagal
Gejala saluran kemih bagian bawah
Penilaian Klinis: IPSS, AUASI
dengan atau tanpa PVR, PSA, DRE dan urinalisis
α1 berlokasi di otot polos arteri dan vena termas k mikrovask ler kelen ar prostat . α1D lebih ban ak berlokasi di kand n kemih serta med lla spinalis an menimb lkan as msi adan a mod lasi simpatik terhadap aktivitas parasimpatetik.5
en hambat reseptor α adrener ik al a bloker beker a men hambat reseptor simpatis α an memediasi kontraksi otot polos prostat dan leher kand n kemih.4 idak sem a al a bloker bersi at spesi ik terhadap prostat. erdasarkan lokasin a reseptor α1A mer pakan tar et terapi an palin optimal. en hambatan reseptor α1A men r nkan ton s prostatik serta memperbaiki aspek dinamis perkemihan. en hambatan reseptor α1 men ebabkan dilatasi vena dan arteri an dapat memberi e ek p sin dan hipotensi akibat pen r nan resistensi peri er total. Sedan kan pen hambatan reseptor α1D akan men ran i simptom pen impanan
rek ensi nokt ria dan r ensi .5
bat al a bloker diba i men adi beberapa kelas berdasarkan dera at selektivitas terhadap s btipe reseptor α1. era osin doxazosin dan al osin mer pakan al a bloker nonselekti an men hambat sel r h s btipe reseptor α1. leh karena it kelompok obat ini serin men ebabkan e ek sampin ber pa hipotensi rasa lelah dan p sin karena reseptor α1
dan α1D a tersebar l as di pemb l h darah serta s s nan sara p sat. ams losin dan silodosin lebih selekti men hambat reseptor α1A dibandin kan den an α1 .1 4
enelitian pada responden pria den an S sedan sampai berat akibat hiperplasia prostat inak men n kkan bahwa al a bloker berh b n an den an pen r nan skor I SS ata p n A ASI an berarti a perbaikan klinis. ek klinis dirasakan setelah 1 min terapi. Dosis al a bloker ter tama al a bloker nonselekti dises aikan bertahap hin a mencapai dosis tertin i tanpa kel han e ek sampin .1 2
nt k memaksimalkan e ek klinis dan meminimalkan e ek sampin selektivitas al a bloker di ok skan men ikat reseptor α1 dibandin kan α2. Al a bloker enerasi ked a tera osin doxazosin al osin dan enerasi
keti a tams losin ditar etkan men hambat reseptor al a di otot polos prostat den an e ek minimal pada reseptor al a nt k re lasi tekanan darah.5 Al osin doxazosin tams losin dan tera osin ses ai dan e ekti
nt k pasien S sedan hin a berat. ektivitas klinis keempatn a dinilai sama tetapi ada perbedaan e ek sampin .2
Inhibitor 5α-Reduktase
Inhibitor 5α-red ktase beker a den an
men hambat konversi testosteron men adi metabolit akti dihidrotestosteron men ecilkan k ran prostat dan men ran i pert mb han arin an prostat. inasterid men hambat isoen im 5α-red ktase tipe 2 an bere ek pada pen r nan ser m dihidrotestosteron 0-90 . D tasterid men hambat isoen im 5α-red ktase tipe 1 dan tipe 2 sehin a men r nkan kadar dihidrotestosteron hampir ke an ka nol 95 .1 2 Nam n pada arin an hiperplasia prostat mlah isoen im 5α-red ktase tipe 2 lebih ban ak memb at e ek klinis inasterid ata p n d tasterid tidak berbeda a h.2 6
Dibandin plasebo inhibitor 5α-red ktase terb kti men ran i k ran prostat hin a 25 dan men ran i kel han S dalam periode 2-6 b lan. inasterid dan d tasterid men n kkan hasil an sama.1 2 akt par h inasterid di ser m berkisar 6- am sedan kan d tasterid berkisar 5 min . erbedaan armakokinetik ini berimplikasi pada kepat han dan e ek sampin pen obatan.2
Inhibitor 5α-red ktase a men r nkan
konsentrasi SA sekitar 50 dalam 6 b lan pertama pemakaian.1 6
Dibandin al a bloker inhibitor 5α-red ktase k ran e ekti dalam men ran i S dan tidak diper nt kkan seba ai terapi S tanpa pembesaran prostat. iperplasia prostat inak den an nilai SA menin kat cender n pro resi sehin a penan anan konservati serin a al. Sebalikn a inhibitor
5α-red ktase akan men ran i risiko retensi rin dan keb t han terhadap prosed r intervensi.3 6
inasterid mer pakan alternati an tepat dan e ekti pada hemat ria re rakter akibat perdarahan prostat setelah pen ebab lain disin kirkan karena b kan han a men hentikan pendarahan tetapi a men ran i risiko perdarahan rek ren.6
akan menin kat.3 Inhibitor 5α-red ktase mer pakan sat -sat n a terapi armakolo is nt k men ran i pen ar h andro enik pert mb han prostat. olon an ini men ran i dihidrotestosteron prostat an berimbas pada berk ran n a stim l s andro enik pert mb han prostat. enin katan apoptosis atro i dan pen ecilan or an bervariasi antara 15-25 dalam 6 b lan. Atro i dominan ter adi pada epitel land lar an mer pakan s mber pen hasil SA ser m. al ini a t r t men elaskan keterkaitan antara pen ecilan prostat dan pen r nan kadar ser m SA.2 3 6
Terapi Kombinasi Penghambat Reseptor
α-Adrenergik dan Inhibitor 5α-Reduktase erapi kombinasi terb kti lebih s perior men r nkan risiko pro resivitas klinis dibandin kan monoterapi masin -masin olon an obat. Nam n terapi kombinasi a menin katkan bia a dan menin katkan ke adian e ek sampin seperti e ak lasi abnormal edema dan dispnea. Den an menimban rasio risiko-man aat keban akan pria tidak memb t hkan terapi kombinasi.1
erapi armakolo is rasional nt k kas s hiperplasia prostat inak diawali den an a en t n al kem dian men anti ata k alitas hid p di tah n pertama terapi. ada penderita hiperplasia prostat inak den an pembesaran prostat ata den an SA menin kat terapi kombinasi akan mence ah 2 dari 100 pro resivitas klinis setelah terapi lebih dari 4 tah n nam n 4 dari 100 penderita men alami e ek sampin impotensi. inasterid men ran i k ran prostat dan men r nkan Antikoliner ik antim skarinik men hambat ne rotransmiter asetilkolin di sistem sara p sat dan peri er. olon an ini men ran i e ek asetilkolin melal i mekanisme kompetisi inhibisi di reseptor kand n kemih. lokade terhadap interaksi terseb t men ebabkan
pen r nan ton s otot polos an secara teoritis akan men ran i kel han akibat kontraksi otot polos.5 6
olon an antim skarinik men hambat reseptor m skarinik di otot detr sor
oxybutynin, tolterodine dan fesoterodine.
Darifenacin dan solifenacin bersi at lebih
selekti karena men hambat reseptor m skarinik 3 an ban ak di mpai di otot detr sor. A en nonselekti a men hambat reseptor 2 an berlokasi di kelen ar l dah sistem kardiovask ler otak dan sal ran cerna. Karena bersi at nonselekti e ek sampin
olon an ini bersi at sistemik.1 2
ala p n data American Urological
Association A A men n kkan bahwa rin ak t pada penderita obstr ksi pint kel ar kand n kemih. Se mlah data men n kkan adan a h b n an antara pen naan antim skarinik kh s sn a tolterodin den an perbaikan klinis S tetapi Food andDrug
Administration DA tidak men an rkan
pen naann a nt k terapi S.5 6 9
erapi antim skarinik tidak menin katkan risiko retensi rin ak t pada responden den an vol me rin resid al k ran dari 250 m .1 leh karenan a a en antim skarinik bisa men adi terapi alternati nt k S tanpa penin katan vol me rin resid al. Nam n sebel mn a har s dilak kan penilaian vol me rin resid al. erapi antim skarinik har s
erapi kombinasi ini men hasilkan perbaikan si ni ikan simptom pen impanan tetapi terapi antim skarinik t n al tidak terb kti
berman aat secara klinis.1 Antim skarinik di nakan den an pertimban an kel han overakti kand n kemih cender n t mpan tindih den an S akibat hiperplasia prostat. al ini a an mendasari pertimban an terapi kombinasi pen hambat reseptor α-adrener ik dan antim skarinik. A en
tolterodine antim skarinik kombinasi
ked an a serta plasebo. Setelah 12 min terapi baik kelompok tams losin ma p n kelompok terapi kombinasi men n kkan pen r nan si ni ikan skor I SS dibandin kan kemih serta otot polos pemb l h darah sal ran kemih. en hambatan 5- os odiesterase berdampak pada penin katan cyclic adenosine
monophosphate cA dan cyclic guanosine
monophosphate c an men ebabkan
relaksasi otot polos serta memberikan e ek antiproli erati arin an prostat dan otot polos kand n kemih. adala il mer pakan a en
Inhibitor 5- os odiesterase mer pakan pilihan
tama terapi dis n si ereksi. aik S akibat pembesaran prostat ma p n dis n si ereksi mer pakan keadaan an berh b n an den an pen aan. ria den an dis n si ereksi lebih cender n men alami S. al ini an men adi pertimban an pen naan
inhibitor 5- os odiesterase. 9
erkait pen naan inhibitor 5- os odiesterase dalam terapi pembesaran prostat inak se mlah penelitian di ok skan pada al r
nitric oxide N seba ai tar et potensial
stroma epitel land lar dan pemb l h darah di mpai persara an nitri enik an padat. an an al r N berkontrib si pada pato isiolo i pembesaran prostat inak. al terseb t did k n oleh penelitian an men n kkan bahwa a en inhibitor
5- os odiesterase dapat di nakan nt k terapi simptom pen impanan ata p n simptom perkemihan pada S.9 10
Terapi Kombinasi Lain
Kombinasi d a ata lebih obat den an mekanisme aksi an berbeda akan memberikan e ek aditi . Se a h ini bel m ada terapi kombinasi an lebih baik daripada al a bloker dan inhibitor 5α-red ktase. ika inhibitor
5- os odiesterase dan olon an obat bar an lain diset i nt k terapi hiperplasia prostat e ektivitas dan keamanan terapi kombinasi obat bar den an al a bloker ata
inhibitor 5α-red ktase har s diteliti.9
aktor armakoekonomi terapi kombinasi a har s men adi pertimban an. al seperti saw palmetto Serenoa repens nt k pembesaran prostat inak makin menin kat data bel m c k p mend k n nt k mas k dalam pand an an dikel arkan oleh asosiasi rolo i.1 2 kstrak saw palmetto diperkirakan memiliki e ek antiandro enik antiproli erati dan antiin lamasi. eberapa pasien memilih alternati ini karena e ek sampin an
seperti strabism s akalasia distonia servikal. Karena oN -A men hambat asetilkolin a en terbatas dan bel m diset i DA. Keamanan pen naan an ka pan an e ek terhadap SA serta risiko kanker prostat masih bel m elas. oN -A intraprostat mer pakan terapi alternati penderita pembesaran prostat inak den an S an re rakter terhadap terapi ke prostat dalam dosis t n al. enelitian klinis
men n kkan perbaikan S lebih daripada terapi armakolo is saat ini. NX-120 a dilaporkan memiliki e ek pen ecilan prostat dan penin katan vol me aliran rin setelah 1 tah n. Saat ini st di NX-120 di ok skan pada e ikasi keamanan serta mekanisme aksi dalam terapi pembesaran prostat inak.9
PROGNOSIS
erapi armakolo is den an a en pen hambat al a ata inhibitor 5-al a red ktase mer pakan pilihan pertama mana emen hiperplasia prostat inak. erapi pen hambat al a seperti tera osin tams losin doxazosin, ata al osin memperbaiki la aliran maksim m rin dan indeks k alitas hid p. erapi
inhibitor 5-al a red ktase seperti inasterid
ata d tasterid men r nkan vol me total prostat serta keb t han terhadap prosed r operati .12 erapi kombinasi pen hambat al a dan inhibitor 5-al a red ktase lebih baik dibandin kan den an terapi t n al ata p n plasebo apabila di mpai pembesaran prostat. Setelah terapi kombinasi selama 1 tah n salah sat a en baik pen hambat al a ma p n inhibitor 5 al a red ktase dapat dihentikan ika tidak di mpai pro resivitas. Den an pertimban an klinis an sama terapi a en t n al setelah 1 tah n a
Tabel. A en armakolo is terapi S akibat pembesaran prostat inak.1 5
Agen Rekomendasi Dosis
inekomastia men r nkan kadar SA
dapat dihentikan.12
enelitian men n kkan bahwa hasil terapi tetap bertahan hin a 6 b lan setelah pen hentian doxazosin pada pasien an mendapat terapi kombinasi doxazosin dan d tasterid. Nam n apabila perb r kan
klinis timb l setelah pen hentian terapi t n al ata salah sat a en terapi kombinasi re imen an sama har s kembali dilan tkan na mence ah retensi rin ak t ata risiko operasi.12 an a 2 pasien an memb t hkan setelah periode
pen hentian terapi. ektivitas terapi tetap ter a a pada ti a perempat responden an han a menerima pen hambat al a setelah terapi kombinasi selama 1 tah n.12
DAFTAR PUSTAKA
1. Sarma A ei . eni n prostatic h perplasia and lower rinar tract s mptoms. N n l ed Internet . 2012 cited 2015 ne 10 36 :24 -5 . Available rom: http://www.ne m.or /doi/pd /10.1056/N cp110663
2. American rolo ical Association ideline: ana ement o beni n prostatic h perpasia Internet . 2010 cited 2015 ne 10 . Available rom: https://www. a anet.or /common/pd /ed cation/clinical- idance/ eni n- rostatic- perplasia.pd
3. Simon . rostate enlar ement: eni n prostatic h perplasia. NI Internet . 2014. Available rom: http://www.niddk.nih. ov/health-in ormation/health-topics/ rolo ic-disease/beni n-prostatic-h perplasia-bph/Doc ments/ rostate nlar ement 50 .pd
4. ri anti A Capitanio S ardi N allina A Salonia A ianchi et al. eni n prostatic h perplasia and its aetiolo ies. ropean rolo S ppl Internet . 2009 cited 2015 ne 10 65- 1. Available rom: http://e -acme.or /e ropean rolo / pload articles/ ri anti 20 .pd
5. Kapoor A. eni n prostatic h perplasia mana ement in the primar care settin . Canadian rol Internet . 2012 cited 2015 ne 10 19 S ppl 1 . Available rom: http://www.can rol.com/html/ ree-articles/ 19I5S1 -03-DrKapoor.pd
6. Dhin ra N ha wat D. eni n prostatic h perplasia: An overview o existin treatment. I Internet . 2011 cited 2015 ne 10 43 1 : 6-12. Available rom: http:// medind.nic.in/ibi/t11/i1/ibit11i1p6.pd
. el and k ar otto . eni n prostatic h perplasia mana ement in primar care screenin and therap . S D evidence s nthesis pilot pro ram beni n prostatic h perplasia Internet . 200 cited 2015 ne 10 . Available rom: http://www.hsrd.research.va. ov/p blications/esp/ -200 .pd
. oo illman ardiner ashall nch . A practical approach to the mana ement o lower rinar tract s mptoms amon men. A Internet . 2011 cited 2015 ne 10 195 1 :34-9. Available rom: https://www.m a.com.a / o rnal/2011/195/1/practical-approach-mana ement-lower- rinar -tract-s mptoms-amon -men
9. epor . edical treatment o beni n prostatic h perplasia. ev rol. 2011 13 1 : 20 33.
10. ird S Delane AC roph tminan Skeldon SC art ema A . ams losin treatment or beni n prostatic h perplasia and risk o severe h potension in men a ed 40- 5 ears in the nited States: isk window anal ses sin between and within patient methodolo . . 2013 34 :6320.
11. Cho C . C rrent medical treatment or beni n prostatic h perplasia/lower rinar tract s mptoms. Incont elvic loor D s nct. 200 1 S ppl 2 :15-9.
