Care Support and Treatment bayi-anak dengan HIV di RS

(1)

Care Support and

Treatment

bayi-anak dengan HIV di

RS

MMDEAH Hapsari

Bag Anak RSUP Dr Kariadi-FK

UNDIP

(2)

1

Pendahuluan

Topik

2

Perjalanan

Penyakit

3

Testing dan

Konseling

4

Diagnosis Infeksi

HIV

(3)

6

Infeksi Oportunistik

dan Terapi

Topik

7

Pengobatan

Antiretroviral ( ARV)

8

Pemantauan-Efek

Samping ARV

9

Imunisasi pada anak

HIV

(4)

Pendahuluan

Saat ini

Saat ini

Sejak 1981- 2011 25 juta

meninggal 40 juta terinfeksi.

Sejak 1981- 2011

Setiap hari anak < 15 tahun : 2000 anak terinfeksi HIV ( dari ibu )

1400 anak < 15 th

meninggal dunia ok AIDS

6000 usia produktif antara 15-24 th terinfeksi HIV 2007 2.7 juta ( infeksi baru ).

(5)

Akhir tahun 2003

Akhir 2006

Saat ini

Perkembangan infeksi HIV

dimasyarakat Indonesia

TERCEPAT di Asia

Sejak 1981- 2011

25 propinsi melaporkan kasus AIDS

32 propinsi melaporkan ( dari 33

propinsi )

Akhir th 2000 16 propinsi ( lapor kasus AIDS )

Situasi Infeksi HIV-AIDS di Indonesia

(6)

Pemicu Penularan Epidemi HIV di Indonesia

1987-1997

Hubungan seks sejenis laki-laki (homo)

1997 – 2007 Penularan melalui alat suntik

(penasun)

2007-sekarang : penularan melalui Heteroseksual (dari laki-laki pembeli

seks kepada istri) dan dari Ibu yang HIV ke bayi

Gelombang 1

Gelombang 2

(7)

www.themegallery.com

Perjalanan Penyakit

- 6 bln-2 thn

- Infeksi oportunistik

Infeksi primer

Stad Tanpa gejala

Gejala

pendahuluan

AIDS

-_{5-10 tahun}

-_{Akan pendek jika}

Viral load ( juml virus) meningkat - Demam

- Pembesaran kelenjar - 2-6 minggu setelah terinfeksi

- Dari ringan –berat

(8)

Perjalanan bayi dengan

HIV(+)

•

Di Perancis: 308 bayi dengan HIV(+)

dari ibu dengan 62 % narkoba via

suntikan-WHO mengikuti 80 % dalam

5 tahun :

–

25 %

AIDS (dalam tahun 1)

–

20 %

AIDS ( dalam tahun ke 2)

–

15 %

AIDS( dalam tahun 3 )

–

10 %

AIDS(dalam tahun 4 )

(9)

Testing dan Konseling

• Untuk VCT ( Voluntary Councelling Test) bagi anak-anak dilakukan kepada orang tuanya.

• Berjalan sesuai dengan VCT pada dewasa.

• Testing pada bayi dan anak khususnya Antibodi HIV berbeda karena :

– Pada bayi ( 0-18 bulan) masih terdapat antibodi ( HIV ) dari ibunya, jadi pasti akan selalu positif, sehingga

akan diulang saat umur 18 bulan untuk kepastiannya.

(10)

Drh Rutin (umur 4-6 mg) “CD4 & PCR” (umur 4-6 bln)

“CD 4 -PCR “

Serologi HIV > 12 bln

positif _negati f Tidak terinfek si Serologi > 18 bln

negati f positif Anak terinfeksi HIV

(11)

Manifestasi Klinik

•

Tahap gejala infeksi ringan :

•

Pada tahap awal:

–

Beberapa tahun tanpa gejala *infeksi

kulit

–

Berat Badan turun (10%) *infeksi mulut

–

Infeksi saluran pernafasan

•

Tahap Lanjut :

–

Makin kurus (>10%) * diare > 1 bulan

–

Panas terus menerus * Sariawan

(12)

Manifestasi Klinik

•

Tahap AIDS : (Tahap Lanjut)

–

Tahap akhir terkena infeksi dapat

1 / beberapa infeksi opurtunistik

yaitu :

• _{Pneumonia (radang paru berat)} • _{Toksoplasmosis otak}

• _{Diare oleh karena jamur}

• _{Penyakit virus (herpes, sitomegalo)}

(13)

Temuan Klinis

berkaitan erat

dengan infeksi HIV

• _{Berat Badan menurun ( gagal}

tumbuh)

• Diare terus ( > 14 hari)

• _{Demam terus ( > 1 bulan)}

• Infeksi Sal Pernafasan bawah menetap/ batuk lama

• _{Kesulitan menyusu}

• Infeksi bakteri/virus yg berulang

• Infeksi kulit yang luas

• _{Pembesaran kelenjar luas} • _{Sariawan di mulut /}

kerongkongan

• _{Radang otak/ gangguan saraf}

• _{Ibu seropositif HIV} • Riwayat transfusi

darah berulang

• _{Korban kekerasan}

seksual

• Pemakaian jarum yg

tercemar HIV (tusuk telinga, khitan, tato)

Faktor Risiko

Epidemiologi

s

Diagnosis Infeksi HIV

Laboratorium HIV (+)

(14)

DEFINISI KASUS

•

Gejala mayor :

–

Berat Badan menurun > 10 % dalam

1 bulan

–

Diare kronis > 1 bulan

–

Demam > 1 bulan

–

Penurunan kesadaran dan

gangguan syaraf

–

Dementia / HIV Ensefalopati

(15)

DEFINISI KASUS

•

Gejala Minor :

–

Batuk Menetap > 1 bulan

–

Dermatitis yang meluas yang gatal

–

Herpes Zoster yang berulang

–

Kandidiasis (jamur di mulut dan

kerongkongan)

–

Herpes simplek menahun

–

Pembesaran kelenjar menyeluruh

–

Infeksi jamur berulang pada alat

(16)

DEFINISI KASUS AIDS

•

Berdasarkan surveilans

Dianggap AIDS jika:

•

Tes HIV (+) ditambah dengan :

•

2 MAYOR + 1 MINOR ,

•

yang bukan oleh karena keadaan

(17)

Indikasi (Panduan WHO

2010)

Stadium klinis Imunologis/CD4

< 24

bulan

Semua diterapi

> 24

bulan

Stadium 3 dan

4*

Semua diterapi

Stadium 1 dan

2

Terapi bila CD4 <

25%

Jangan diterapi bila

tidak ada

pemeriksaan CD4

(18)

Indikasi Imunologis (WHO

2010)

Umur < 24 bulan 24 – 59

bulan > 5 tahun

%CD4 Semua

diterapi ≤ 25

-Nilai CD4

(19)

Classifiation of HIV-assoiiated immunodefiien

iy

Age-related CD4 (%) values

<11 month

(%) 12-35 month(%) 36-59 month(%) (cell/mm>5 year3)

Not significant >35 >30 >25 >500

Mild 30-35 25-30 20-25 350-499

Advanced 25-29 20-24 15-19 200-349

Severe <25 <20 <15 <200 or <15%

WHO classifcation of HIV-associated

immunodefciency in infants and children

2007

(20)

Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan TLC

Imunodefisiensi Nilai TLC menurut umur

< 11bulan

(sel/mm3) 12 – 35 bulan (sel/mm3) 36 – 59 bulan (sel/mm3) > 5 tahun (sel/mm3)

TLC < 4000 < 3000 < 2500 < 2000

(21)

Memerlukan penanganan yang komprehensif dan multi pihak.

Modalitas utama terapi infeksi HIV : obat Antiretroviral

Suportif :nutrisi,psikologis,konseling,pengendalian infeksi oportunistik.

Pertumbuhan dan perkembangan harus dievaluasi terus menerus

Tes laboratorium untuk mengetahui status imunologi dan virologinya

Pantauan efek samping obat.

Dalam interval tertentu memerlukan evaluasi terhadap komplikasi

(22)

22

Pilihan Nutrisi

(Rekomendasi UNICEF, WHO dan beberapa badan lain)

Ibu tidak HIV atau status HIV tak diketahui

– ASI eksklusif untuk 6

bln pertama

– Makanan padat yang

aman, sesuai, dan ASI diteruskan hingga 2 th

Ibu HIV positif

– Pengganti ASI yang memenuhi syarat AFASS

– Bila AFASS tidak terpenuhi, ASI eksklusif yang jangka

pemberiannya singkat

 Acceptability = Dapat diterima

 Feasibility = Layak

 Availability = Terjangkau

 Sustainability = Berkelanjutan

(23)

Indikasi rawat di Rumah

Sakit

1. Tidak mau makan dan minum sama

sekali

2. Tidak sadar

3. Infeksi Berat menyeluruh ( sepsis )

4. Sesak nafas ( Radang paru )

5. Diare dengan dehidrasi berat

6. Kejang / nyeri kepala hebat

7. Demam tinggi

8. Perdarahan.

(24)

Infeksi Oportunistik

Paru :

TBC, Radang paruSal. Cerna: Radang

Kerongkongan diare

Kulit : Herpes, Caiar air dermatitis Saraf

Radang otak Ginjal &

Jantung : radang

Keganasan

I. O

Infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan

(25)

Angka Kejadian I. O di RSCM & RSDK

Tahun 2008 – 2010

(26)

Penyakit Anak Intervensi Keperawatan

Kandidiasis oral Olesi salep mulut , kebersihan mulut

Radang mulut Perawatan mulut, kebersihan mulut

Radang Telinga Kebersihan telinga, konsul THT, Antibiotik

Diare kronis Cegah dehidrasi, makanan yang muidah dicerna ( tidak berserat )

Penyakit Kulit Pelembab

Gizi buruk Makanan yang muidah dicerna , tinggi lemak dan protein

Demam dan nyeri

Sesak nafas & batuk

Banyak minum dan minum penurun panas

(27)

Pencegahan Infeksi Oportunistik

Peniegahan primer : Sebelum terjadi

(kotrimoksasol utk PCP)

Peniegahan sekunder:

(kotrimoksasol dosis rendah setelah terinfeksi PCP)

Peniegahan Infeksi Oportunistik

Vaksinasi :

Pneumokokus, hepatitis A dan B

(28)

www.themegallery.co m

Jenis-jenis Infeksi Oportunistik

Demam lama

Radang paru

TBC

(29)

Tuberkulosa ( TBC )

1

- Tersering di Indonesia- Risiko TBC pada ODHA 10 % / tahun

- Risiko TBC non ODHA 10 % seumu hidup

2

-_{Penyebab kematian pada}

ODHA

-_{Memperburuk perjalanan}

HIV-AIDS

-_{Gambaran klinis tidak khas}

(30)

Gejala Umum TBC

Gejala

Waspada TBC

BB turun Gagal tumbuh

Demam lama

Batuk > 3 mgg Pembesaran klj

(31)

Skoring TBC ( + jika > 6 )

Parameter 0 1 2 3

Kontak TBC Tak jelas BTA (+) Demam lama > 2 minggu

Batuk lama >3 minggu Pembesaran

kelenjar 1 cm. € > 1Tdk nyeri Tuberkulin

test

>10 mm

> 5 mm (Supresi)

BB turun Gizi buruk atau BB/TB <70% BB/U <60%

Rontgen Foto Tak jelas Sugesti TBC

(32)

Diagnosis dan Tatalaksana

TBC

• _{Faktor Penyulit :}

– Gejala IO yang lain mirip dengan TBC

– Hasil Tuberkulin test ( negatif palsu)

– Orang tua ODHA (TBC+) kepatuhan berobat

tidak baik ( anak ???)

• _{Gejala klinis dan penunjang tidak spesifk :}

– Gizi buruk / kurang

– Gambaran Rontgen dada ( tdk spesifk)

(33)

Tuberculosis

(34)

www.themegallery.com Company Logo

TBC Paru

(35)

www.themegallery.com Company Logo

 _PCP  _{Gejala :}

 Demam tidak tinggi, batuk kering,nyeri dada,sesak nafas subakut(> 2minggu)

 distres,takikardi,ronkhi(-),sianosis

 _{Diagnosis presumtif:}

 Batuk non produktif 3 bln,sesak nafas  Ro : infiltrat interstitialis difus bilateral  P O 2 < 70 mmHg,AaDO2

 Tdk ada bukti pneumonia bakterialis

(36)

Rekomendasi WHO memulai ARV pada TBC-HIV

Status

imunitas

Terapi

Supresi berat Mulai ARV setelah obat TBC

ditoleransi ( 2 minggu-2 bulan ) (Regimen AZT-3 TC-EFV)

Supresi sedang Mulai ARV setelah 2 bulan fase intensif OAT

(Regimen AZT-3 TC-EFV) Tidak ada

Supresi OAT sampai selesai, monitor CD 4, kalau perlu tunda ARV

(37)

Demam persisten atau Rekuren

• Apakah anak sedang demam?

Anak dengan demam

Musim malaria Pada area Endemik malaria Musim dengue Pada area Endemik dengue Meningitis bakterial Penyakit HIV-AIDS yang lanjut

Diagnosis malaria dan pengobatan sesuai

dengan pedoman nasional malaria

Investigasi lebih lanjut dan terapi suportif

sesuai dengan pedoman nasional dengue

• Fungsi lumbal

(bila mungkin)

• Obati meningitis

dengan antibiotik intravena

Lihat stadium(WHO)

Demam persisten : > 5 hari

(38)

Penyakit dengan demam

Malaria

Demam Berdarah

(39)

• Anak dengan demam persisten atau Rekuren

Anak dengan demam persisten atau rekuren

Tanda gejala

penyakit terkait Curiga sumber demam lain

Periksa:

• _TB

• Infeksi fungal sistemik • Mycobacterium avium

complex

• Bacterial foci • _{Penyakit virus}

Investigasi lebih lanjut dan terapi suportif sesuai indikasi

Investigasi lebih lanjut dan terapi suportif sesuai indikasi Tidak Ya Tidak Ya Pertimbangkan :

•Td & gj penyk terkait HIV * periksa oral thrush,lesi kulit.lokalspesisfik •Dalam ART, cari efek samping akibt ARV * cari IRIS.

Terapi :

Sefotaksim 50 mg/kgBB /6jam atau

(40)

Diare

• _{Apakah anak sedang diare?}

• Koreksi dengan iairan rehidrasi oral atau iairan

intravena, kemudian nilai kembali

• Apabila tanda dehidrasi berat menetap, rujuk ke rumah sakit

• Antibiotik jangan diberikan rutin. Cari penyebab

Anak dengan diare

Diare dengan

dehidrasi _{Darah pada feses}Diare dengan

Diare selama 4 hari atau lebih tanpa darah

pada fese

Obati dengan antibiotik untuk Shigellosis: siprofloksasin

untuk 5 hari

Investigasi lebih lanjut untuk diare kronik

Perbaikan klinis setelah 2 hari

Ganti antibiotik untuk diare oleh protozoa atau parasit

(41)

Pengobatan HIV-Diare ETIOLOGI PENGOBATAN BAKTERI Salmonella (non-typhodial) Shigella Escherichia coli Campylobacter jejuni

Mycobacterium avium complex

Mycobacterium tuberculosis Yersinia enterocolitica

Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama 5 hari

Tanpa antibiotik

Eritromisin 12,5 mg/kgBB, 4x/hari, selama 5 hari atau siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama 5 hari

Klaritromisin 15/kgBB, 2x/hari, ditambah Etambutol 15-25 mg/kgBB, 4x/hari, ditambah Rifabutin# 6 mg/kgBB, 1x/hari

Terapi standar untuk tuberkulosis

TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB,SMX 20 mg/kgBB), 2x/hari, selama 5 hari

VIRUS

Sitomegalovirus

Rotavirus

Terapi suportif (terapi dengan gansiklovir mahal)

(42)

PROTOZOA

Cryptosporidium

Isopora belli

Giardia lamblia

Entamoeba hystolytica3

Microsporidia

Tidak ada terapi yang terbukti efektif, penyembuhan spontan dapat terjadi setelah pemberian ARV

TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB, SMX 20 mg/kgBB), 4 x/hari, selama 10 hari, kemudian 2 x/hari selama 10 hari. Terapi pemeliharaan

dapat dipertimbangkan

Metronidazol 5 mg/kgBB, oral, 3 x/hari, selama 5 hari

Metronidazol 10 mg/kgBB, oral, 3 x/hari, selama 10 hari

Albendazol 10 mg/kgBB, 2x/hari, selama 4 minggu (maksimum 400 mg/dosis)

PARASIT

(43)

JAMUR

Candida albicanus Nistatin 100.000 IU, 1x/hari, selama 3 hari, selama 5-7 hari untuk kasus ringan

Alternatif:

Ketokonazol 5 mg/kgBB/dosis 1x/hari atau 2x/hari atau

(44)

Anak dengan batuk tanpa melihat usia

Dispnea berat

dan distres produktifBatuk keringBatuk Batuk selama>2 minggu

Oksigen dan foto rontgen dada

Diagnosa presumtif: pneumonia bakteri.

Diberikan antibiotik

Diagnosis presumtif LIP atau

infeksi respiratorius akut oleh virus

Pikirkan TBC

Infeksi Respiratorius

a. Apakah anak datang dengan batuk?

(45)

Hasil Rontgen dada

• _{Pneumonia bakteri :}

– _{Infltrat lobar atau bercak-bercak}

• _{PCP :}

– _{Infltrat interstitial bilateral}

• _{TB Primer:}

– _{Pembesaran hilus/ nodus limfe para trakeal dengan}

infltrai pulmonal

• _{Limphoid Interstitial Pneumonitis}

(46)

b. Anak dengan batuk, distres pernafasan berat dan terdapat hasil foto rontgen

Distres pernafasan berat dan hasil foto rontgen dada

Dalam profilaksis kotrimokzasol

Pertimbangkan pneumonia bakteri Terapi dengan ampisilin intravena atau

sefalosporin generasi ketiga intravena

Pertimbangkan PCPb

Terapi dengan kotrimokzasol

15 – 20 TMP/kg/BB/hari, setiap 6 jam selama 14 – 21 harib

Tidak

(47)

c. Anak dengan batuk kering dan terdapat hasil foto rontgen dada

Batuk kering dan penemuan foto rontgen dada

LIP Pneumonia _virus Investigasi _{lebih lanjut}

Prednisolon 1-2 mg/kg/BB/hari, 1x/hari, selama 14-21 hari,

taper off Terapi suportif

(48)

LIP

(49)

Pneumocystis carinii pneumonia(PCP)

• _{Gejala :}

– Demam tidak tinggi, batuk kering,nyeri dada,sesak nafas subakut(> 2minggu)

– distres,takikardi,ronkhi(-),sianosis

• _{Diagnosis presumtif:}

– Batuk non produktif 3 bln,sesak nafas

– Ro : infltrat interstitialis difus bilateral

– P O 2 < 70 mmHg,AaDO2

– Tdk ada bukti pneumonia bakterialis

• _{Tatalaksana:lihat makalah hal 14(dosis disesuaikan pada}

anak)

• _{Proflaksi :selama 3-6 bulan, diberikan kembali jika CD 4}

(50)

Pneumocystis jeroveci

pneumonia

(PCP)

Pneumocystis jeroveci

pneumonia

(PCP)

GMS

(51)

Oral Candidiasis

(52)

Oral thrush

Oral hairy

leukoplakia

(53)

Hepatosplenomegaly

Lymphadenopathy

(54)

Parotid gland enlargement

ต่อมน้้้ล้ยโต

Parotid gland enlargement

(55)

Cytomegalovirus (CMV)

• _{Muncul CD 4 < 50-100}

• _{Organ :}

– Mata (chorioretinitis)

– Salcerna(esofagitis,enteritis,kolitis)

– Paru (pneumonitis)

– Sistem saraf (ventrikuloensefalitis,poliradikulopati)

• _{Gejala :}

– Gangguan penglihatan,gangg sal cerna,gangg neuro

• _Diagnosis:

– _{Kultur, serologi,deteksi antigen, biopsi}

• _{Tatalaksana:pengobatan dengan gancyclovir ( 4 minggu)} • _{Proflaksi sekunder:unt inf dimata & SSP,stop jika CD4 >}

(56)

Basal ganglia

calcification

Basal ganglia

calcification

Brain atrophy

(57)

Masuknya HIV

Pre Transkripsi Pasia Transkripsi

Fusion

Inhibitors

Enfuvirtide ( T 20 ) CCR5 ioreieptor antagonists. Maraviroc NRTI AZT (Zidovudine) 3TC (Lamivudine) d4T (Stavudine) ABC (Abacavir) ddI (Didanosine) NNRTI NVP (Nevirapine) EFV (Efavirenz) Protease Inhibitor NFV (Nelfnavir) SQV (Saquinavir) RTV (Ritonavir)

IDV (Indinavir) LPV/ r

(Lopenavir/

Ritonavir booster)

(58)

ARV Lini Pertama ( 2 NRTI + 1 NNRTI )

Nama Obat

Dosis Efek Samping Keterangan

Nuileoside Reverse Traniiptase Inhibitor Zidovudine

( AZT) < 4 mgg : 4 mg/kg/x, 2 x / hari > 4 mgg : 180-240mg/m2/x, 2 x/hari

Do maks : 300 mg/x, 2 x/hari

Anemia-netropenia Gejala

gastrointestinal

- Diminum bersama makanana

- Tidak boleh bersama d4T ( stavudin ) Lamivudin

e

(3 TC)

< 30 hari : 2 mg/kg/x, 2 x/hari

30 hari : 4 mg/kg/x, 2 x/hari

Do maks : 150 mg/x, 2 x /hari

-Toleransi baik -Dapat diminum

bersama makanan

Stavudine

(d4T) < 30 kg : 1 mg/kg/x, 2 x/hari> 30 kg : 30 mg/x, 2 x /hari

-Lipodistropi -Asidosis laktat -Neuropati perifer

- Tidak boleh bersama AZT

Non Nuileoside Reverse Transiriptase Nevirapine 15-30 hari : 5 mg/kg/x,

1x/hari

( 2 minggu pertama

160 mg/kg/x, 1 x /hari. ( 2 minggu selanjutnya )

Kemudian 200 mg/x, 1 x/hari selanjutnya

- 13 tahun : idem diatas bold

Alergi : rash, steven

Johnson Syndrome Terdapatn interaksi dengan rifampisin

Efavirenz 200-400 mg /x/hari.

Do Maks : 600 mg/x, 1x/hari Minum menjelang tidur ( mengurahgi efek samping SSP )

Tidak boleh

(59)

Sediaan ARV untuk anak di Indonesia

NRTI NNRTI PI

Didanosi

ne ddI, dideoxyinosin e

Efaviren

z EFV Lopinavir/

Ritonavi r

LPV/RTV ABT 378

VIDEX SUSTIVA KALETRA

Lamivudi

ne 3TC Nevirapine NVP Lopinavir/

Ritonavi r

LPV/RTV 200/50

EPIVIR

EPIVIR HBV VIRAMUN ALUVIA

Stavudin

e d4T_Zerit

Zidovudi

(60)

Sediaan ARV untuk anak di Indonesia

FDC Fixed drug combination

TRIOMUNE (Cipla, India)

Lamivudine, stavudine, nevirapine dispersible tablets

TRIOMUNE baby

TRIOMUNE junior

Lamivudine 30 mg 60 mg

Stavudine 6 mg 12 mg

(61)

ARV pada anak (NRTI )

Stavudin

Lamivudin

Nevirapin

(62)

FDC untuk bayi dan anak

(63)

Komposisi : Tiap kaplet mengandung :

-_{Lamivudine 150 mg} -_{Zidovudine 300 mg}

DUVIRAL

Komposisi :

Tiap kaplet mengandung : -_{Lamivudine 150 mg}

-_{Zidovudine 300 mg} -_{Nevirapine 200 mg}

(64)

Diagnosis dan

laboratorium test dasarData Saat awal terapi Setiap 6 bulan

Sesuai kondisi / keadaan

Test diagnostik HIV virologi & Antibodi HIV

 - -

-Hemoglobin   - 

Lekosit dan Hitung Jenis   - 

%CD4 atau absolut CD 4    

SGOT-SGPT, Ureum Creatini, Lipid, Glukosa , amilase,

lipase, elektrolit

- - - 

HIV viral load - - - 

(65)

65

Jangan memulai ARV jika

• _{Pasien tidak memiliki motivasi} • _{Tanpa konseling intensif}

• _{Jika pengobatan tidak dapat dilanjutkan} • _{Jika tidak ada gejala dan tidak ada}

informasi tentang hitung CD4+ / TLC

• _{Tidak dapat memonitor secara biologis} • _{Jika tidak ada akses terhadap diagnosis}

dan pengobatan IO

!

 Selama infeksi oportunistik akut (termasuk TB). Start

pengobatan segera setelah pasien mentolerir pengobatan

 Fungsi ginjal/hati yang terganggu

 Penyakit terminal yang tidak dapat disembuhkan,

(66)

Pemantauan Efek Samping

Waktu

Efek Samping

Dalam

beberapa

minggu

pertama

Gejala saluran cerna :

mual,muntah dan diare

Sifat : membaik sendiri, hanya

membutuhkan obat antimuntah

dan obat diare

Ruam dan efek gangguan hati

> 4

minggu

Menekan sumsum tulang

misalnya : anemia ( obat AZT /

zidovudine)

(67)

Title Title Title Title

AZT :

anemia,neutro

penia 

ringan,

simtomatik, berat Hb , 7,5g/dl, ANC < 500/uL  AZT diganti dengan d4T

Gejala : -Gastrointestinal ( mual-muntah,diare) hilang dalam beberapa wkt,terapi simtomatik )

- ruam & toksisitas

hati.  jika ringan terapi simtomatik, jika berat ( OT > 10 x) NVP harus diganti.

-Pusing ( EVF ) _

minum malam hari

Indinavir 

menyebabkan nefrolitiasis Tenofovir 

menyebabkan disfungsi tubular renal  obat ganyti dengan yang lainnya.

NRTI : disfungsi mitokondria : asidosis laktat , toksisitas hati, pankreatitis,neurop ati perifer,

lipoatropi,miopati.

 Obat diganti dengan NRTI jenis lain yg kurang toksik

Pemantauan Efek samping dan toksisitas

(68)

Modul 6, Halaman 68

Bayi yang lahir dari ibu dengan HIV ( BIHA )

memerlukan pemantauan dan perawatan yang

teratur

Prevention Mother to Child Transmission

Ibu, pasangan, dan keluarganya memerlukan

informasi yang tepat mengenai cara

perawatan dan pemantauan bayi dari ibu

dengan HIV

ARV Proflaksis

Pencegahan pneumonia

Pneumocystis

jiroveci

Imunisasi

Pemeriksaan status HIV bayi

Pemeriksaan umum bayi

(69)

Modul 6, Halaman 69

Pemeriksaan serologis anti HIV tidak dapat

dipakai sebagai perasat diagnosis pada anak

< 18 bulan, karena masih terdapat sisa IgG ibu

yang ditransfer selama kehamilan

Pemeriksaan status HIV anak

Bila Serologis Positif pada usia > 18 bulan,

dianggap anak terinfeksi HIV

IgG AntiHIV ibu

Serologis Serologis

Lahir 1 bln 2 bln 9 bln 12 bln 18 bln

Nia Kurniati, 2012

74 %

(70)

70

4-6 mgg

Pemeriksaan Umum

Bayi dr Ibu HIV (+)

BIHA

Keadaan umum & Tanda Infeksi Oportunistik

2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 6 bln

9 bln

12 bln 15 bln 18 bln

Pengamatan I O Pengamatan IO

Setiap bulan ( selama 6 bulan pertama ), setiap 3 bulan sampai keputusan HIV + / -

- Sariawan - Diare

- IRA

(71)

Peran dokter / bidan terhadap program

peniegahan infeksi HIV dari ibu HIV pd

bayi (PPIA)

• _{Identifkasi HIV pada bayi yang terpapar dari}

ibu ( walaupun tidak diketahui status ibunya HIV atau bukan )

• _{Memberikan obat pencegahan dengan ARV bagi}

bayi yang lahir dari ibu HIV untuk mengurangi risiko penularan

• _{Dilanjutkan dengan anjuran tidak menyusui}

(72)

Standar Perawatan bayi,

dokter / bIdan bertanggungjawab

:

• Memantau bayi dan seawal mungkin segera

menegakkan status bayi , apakah terinfeksi / tidak HIV ?

• Evaluasi jangka pendek dan panjang apakah ada toksisitas terhadap ARV pada bayi.

• Menyiapkan pemberian proflaksi untuk PCP

• Pemberian vaksin sesuai protokol

• Memberikan dukungan pada orang tua atau pengasuh yang tinggal bersama dengan bayi-anak

(73)

 Untuk semua bayi lahir dari ibu HIV (+)

 ZDV mulai hari pertama (umur 12 jam) selama 6

minggu

 NVP 1x/hari dalam masa 48-72 jam pertama

Dosis Zidovudin

 Bayi iukup bulan: 2 mg/kgBB 4x/h

 Bayi prematur (<34 mgg): 1,5 mg/kgBB

2x/hari

selama 2 minggu, kemudian 2 mg/kgBB 3x/hari, 2 minggu, diikuti 2 mg/kgBB/hari, 2

minggu terakhir

Dosis Nevirapin

 _{2 mg/kgBB}

Proflaksis

Bayi

Modifikasi PHPT-2 Thai 2004 pada non-breastfed baby, Jourdain et al, NEJM 2004;351:229-40

(74)

Peniegahan

Pneumonitis Carinii Pneumonia (PCP)



Rekomendasi WHO/UNAIDS:

kotrimoksasol mulai 6 minggu –

15 bulan, target 3 hari/minggu



Bila dana terbatas, gunakan

hanya untuk bayi positif

terinfeksi, dan bayi terpapar

hingga minimal 6 bulan (PCR II)



Memerlukan pemantauan

(75)

Tatalaksana Umum

Proflaksi Infeksi Oportunistik PCP

Usia Kapan mulai diberikan

Rejimen Obat

< 1

tahun Diberikan langsung , tanpa melihat CD4 atau klinis

Target 3 hari dalam 1 minggu

< 6 bln : 2.5 ml / 1 tab ped/1/4 tab dws

1-5 tahun

- Stadium 2-4 tanpa melihat CD 4 atau - Stadium berapapun dengan CD 4 < 25 %

6 bln-5 thn : 5 ml / II tab ped / ½ tab dws

> 6

tahun - Stadium WHO berapapun CD 4 < 350 sel/mm3

- Stadium 3-4 dan CD 4 berapapun

(76)

Kotrimoksasol

Sulfametoksasol ( SMX ) & Trimetropim

( TMP )

• Tablet Dewasa : 400 SMX - 80 TMP

• Tablet Anak : 200 SMX- 40 TMP

• Sirup : 100 SMX- 20 TMP

• Dosis TMP : 4 mg / kgBB / hari ( 1 x perhari , 3 x

seminggu – Senin-Rabu-Jumat )

• Mis BB 10 kg maka  BB x dosis

TMP = 10 x 4 mg = 40 mg TMP

Dosis : minum 1 x ½ tab dewasa ATAU

1 X 1 tab anak ATAU

(77)

Dosis rekomendasi

Pneumonitis Carinii PneumoniaPCP (1 kali/hari) (mulai 6 minggu – 6 bulan)

Kotrimoksazol (TMP) 4 mg/kg

Berat

Badan 8mg/mLLarutan Tablet dewasa (SMX 400mg, TMP 80mg)

3 - 4.9 kg 2 mL/hari _{1/5 tab}

5 - 6.9 kg 3 mL/hari _{¼ tab}

(78)

Imunisasi pada bayi dari ibu

pengidap HIV (+) ( BIHA )

• Jadwal vaksinasi sama dengan bayi tidak terpapar.

• Tetapi tidak boleh diberikan vaksin mengandung kuman atau virus hidup

• Vaksin BCG tidak diberikan , sampai terbukti tidak terinfeksi HIV. ( cek antibodi usia 9 dan 12 bulan )

• Periksa status TBC pada ibu dan anggota

keluarga, jika (+) dipisahkan, bayi diperiksa test mantoux saat usia 3 bulan – sekali setahun.

(79)

Modul 6, Halaman 79

Jadual kunjungan bayi

Kegiatan Saat lahir KN 1 KN 2 6 Mgg 2 Bln 3 Bln 4 Bln 6 Bln 9 Bln 12 Bln 18 Bln Tiap 6 Bln

Evaluasi klinis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Berat Badan &

Panjang Badan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemberian

makanan SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF+MP SF+MP SF+MP

ARV Profilaksis √ √ √ √

Kemoprofilaksis √ √ √ √ √ √ √

Imunisasi Sesuai dengan jadwal imunisasi Depkes/IDAI Perhatian khusus untuk BCG

Laboratorium

Hb & Leukosit v √

Kadar CD4 v √

PCR (RNA/DNA) v √

Serologi HIV √

SF= Susu Formula

ASIe= Air Susu Ibu eksklusif PCR= Polimerase Chain Reaction DNA= Deoxy Ribonucleic Acid

RNA= Ribonucleic Acid HepB= Hepatitis B

HIB= Hemoflus Infuenza B OPV= Oral Polio Vaccine MP= Makanan Padat

BCG= Bacillus Calmette Guerrin DTP= Difteri Tetanus Pertusis

Hb= Hemoglobin

(80)

Imunisasi pada bayi dengan infeksi HIV

Imunisasi Jadwal

Poliomyelitis IPV, usia 2,4,6 dan 8 bulan : booster usia 4-6 tahun OPV  kontraindikasi

Difteri Usia 2,4,6 dan 15-18 bulan, booster 4-6 tahun Tetanus Usia 2,4,6 dan 15-18 bulan, booster 4-6 tahun

Kemudian usia 10 tahun dan 10 tahun selanjutnya H Infuenza B Usia 2,4,6 dan 15 -18 bulan

Hepatitis B Usia 0,1 dan 6 bulan jika risiko terkena hepatitis B saat lahir atau diberikan pada usia 6,7 dan 12 bulan MMR Usia 12-15 bulan, booster 4-6 tahun, kontraindikasi

pada keadaan imun kategori 3

Infuenza Pertahun, dimulai usia 6 bulan, dosis pertama diikuti dosis berikutnya 1 bulan kemudian

Pneumococcal Polivalen, usia 2 tahun, booster 5 tahun kemudian Varicella Dianjurkan hanyanuntuk anak dengan kategori N 1

atau A 1 dengan jumlah CD 4 = 25 %

(81)

Kesimpulan

•

Diwaspadai peningkatan kasus HIV

bayi-anak

•

Pentingnya tatalaksana awal dan diagnosis

•

Tatalaksana perhatikan pemantauan

klinis(I.O),laboratorium,keteraturan minum

obat

•

Pemberdayaan PMTCT lebih ditingkatkan

•

Sosialisasi VCT ditingkatkan

•

Kerjasama lintas sektoral/suport