FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Pengkajian Keluarga I. Data Umum
1. Nama kepala keluarga (KK) : 2. Alamat dan telepon : 3. Pekerjaan kepala keluarga : 4. Pendidikan kepala keluarga : 5. Komposisi keluarga dan genogram No
.
Nama Jenis kelamin Hub dg KK Umur Pendidika
n
6. Tipe keluarga :
7. Suku bangsa :
8. Agama :
9. Status sosial ekonomi keluarga : 10. Aktifitas rekreasi keluarga :
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga 11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : 13. Riwayat keluarga inti :
14. Riwayat keluarga sebelumnya : III. Pengkajian lingkungan
Denah rumah
15. Karakteristik rumah
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW 17. Mobilitas geografis keluarga
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat IV. Struktur keluarga
25. Fungsi sosialisasi : 26. Fungsi perawatan kesehatan : 27. Fungsi reproduksi : 28. Fungsi ekonomi : VI. Stres dan koping keluarga
29. Stressor jangka pendek dan jangka panjang 30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor 31. Strategi koping yang digunakan
VII. Pemeriksaan fisik Kesadaran umum : Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi :
BB :
TB :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
B. Analisa Data
Data Interpretasi Data Masalah
C. Pengkajian Data Fungsi Keluarga
D. Pengkajian Keluarga Mandiri
Tanggal Masalah Kesehatan
Masalah Keperawatan
Kriteria Keluarga Mandiri Kategori Simpulan
E. Penapisan Masalah
Diagnosa:
Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat) b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera
2. Kemungkinan masalah dapat diubah a. Mudah
b. Sebagian c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah a. Tinggi
b. Cukup c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani