Pembahasan Soal CPNS

Pembahasan Soal CPNS

1. Tn. J 60 tahun datang

dengan keluhan nyeri dada kiri tembus punggung sejak 12 jam lalu. Pada EKG

ditemukan ST depresi. Pada pemeriksaan CKMB

ditemukan hasil yg positif.

Diagnosis yang paling mendekati adalah

• a. PJB

• b. Infark miokard akut

• c. Perikarditis

• d. Cardiac tamponade

• e. PPOK

5. Seorang laki-laki 41 tahun datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1 jam yang lalu, menjalar ke leher, tangan kiri.

Nyeir dada tidak membaik dengan istirahat Dada seperti diremas. Pasien juga

mengeluhkan keringat dingin.

Pasien memiliki riwayat HT dan tidak berobat teratur. Pasien juga merokok. Pada pemeriksaan

EKG didapatkan ST elevasi di lead II,III,AvF. Diagnosis kerja:

a. STEMI inferior b. STEMI anterior

c. STEMI anteroseptal d. STEMI lateral

e. STEMI posterior

7. Tn. F 45 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam lalu. Nyeri dada dirasakan menjalar dari dada hingga ke leher dan lengan kiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tidak ada kelainan.

Pada pemeriksaan EKG

ditemukan adanya kenaikan segmen ST pada lead V1-V4.

Pemeriksaan enzyme jantung didapatkan +. Diagnosis yang tepat untuk pasien adalah

• a. STEMI

• b. NSTEMI

• c. Cor pulmonale

• d. PJB

• e. TOF

dr. Ragil Nur Rosyadi Sp JP, FIHA

PATHOPHYSIOLOGY

Plaque

Rupture

DIAGNOSIS

WHO Criteria

• Angina

• ECG

• Cardiac Marker

DON’T FORGET RISK FACTOR !!!

Hypertension Age

Tobacco use Gender

Diabetes Family History

Physical inactivity Dyslipidemia

Overweight and obesity

SYMPTOMS

Angina : DISCOMFORT in the chest/ “choking,” that

characteristically comes on with exertion, relieved by rest and/or NTG

• Rest angina

• Angina de novo

• Crescendo angina

• More than 20 minutes

ECG in ACS : Evolution

a. hyper acute

b. complete evolution

c. old myocardial infarction

ECG

ECG : ISCHEMIA

ST DEPRESSION

T INVERSION

INFERIOR

LATERAL

RV

ANTERIOR

STEMI NSTEMI UA

TREATMENT GOALS

• Myocardial salvage  revascularization

• Prevent ischemic expansion  antithrombotic, anticoagulant

• Prevent complication  additional therapy

AHA,2015

AHA,2015

Complication

Type Manifestations

Ischemic Angina, reinfarction, infarct extension Mechanical Heart failure

Cardiogenic shock

Mitral valve dysfunction Aneurysms

Cardiac rupture

Arrhythmic Atrial or ventricular arrhythmias, sinus or atrioventricular node dysfunction

Embolic Central nervous system or peripheral embolization

Inflammatory Pericarditis

COMPLICATION

ALL Anterior Anterior Anterior

Anteroseptal ALL

AV block  Inf ALL

ALL

2. Tn. J 50 tahun datang dengan keluhan sesak ketika beraktivitas.

Pada pemeriksaan fisik nampak ada peningkatan JVP, namun tidak

ditemukan adanya edema tungkai.

Etiologi keluhan pasien adalah

• a. Dekompensasi kordis

• b. Gagal ginjal

• c. Gagal liver

• d. Chikungunya

• e. Filariasis

3. Ny. J 27 tahun baru saja melahirkan 1

minggu lalu. Saat ini datang dengan sesak

ketika beraktivitas. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan edema

tungkai pada kedua kaki pasien. Diagnosis yang paing mendekati adalah

a. Gagal jantung kanan

b. Efek samping obat c. Filariasis

d. Gagal jantung kiri

e. Sirosis

DEKOMPENSASI CORDIS (DEKOM CORDIS)

Dr. Ragil Nur Rosyadi, SPJP, FIHA

DEKOMPENSASI CORDIS

• ISTILAH LAIN:

Gagal jantung, payah jantung, heart failure, congestive heart failure, gagal jantung kongestif

• DEFINISI:

Suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan

pengisian ventrikel kiri

PENYEBAB

• PENYAKIT YANG MENIMBULKAN PENURUNAN FUNGSI VENTRIKEL:

Penyakit arteri koroner, hipertensi, kardiomyopati, penyakit pembuluh darah, dan penyakit jantung kongenital

• KEADAAN YANG MEMBATASI PENGISIAN VENTRIKEL

Stenosis mitral, kardiomyopati, penyakit perikardial

PATOFISIOLOGI

• TEORI BACKWARD FAILURE

• TEORI FORWARD FAILURE

SIKLUS JANTUNG

FAKTOR PENCETUS

AMI yang tersembunyi

Serangan

hipertensi Aritmia akut Infeksi Emboli paru

Anemia Tirotoksikosis

Kehamilan endokarditis

infektif

Beban cairan yang

berlebihan

MANIFESTASI

KLINIS

GAGAL JANTUNG KIRI

Dyspneu d’

effort Fatigue Ortopneu

Dyspneu nokturnal paroksismal

Batuk

Pembesaran jantung

Irama derap S3

Pernafasan cheyene

stokes

Takikardi

Ronkhi kongesti vena

pulmonalis

DEKOM CORDIS KANAN

Fatigue Edema liver

engorgement Anoreksia Kembung

Hipertrofi jantung kanan

irama derap

atrium kanan Mumur

Tanda2 penyakit paru

kronik

Tekanan vena jugularis meningkat

Ascites Hidrothoraks Hepatomegali Pitting edema

CHF

• Manifestasinya gabungan dari decomp cordis kiri dan kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Kardiomegali

• Corakan vaskuler meningkat

• Infiltrat prekordial kedua paru

• Efusi pleura Rö Thoraks:

• Melihat penyakit yang mendasari (misal infark miokard atau aritmia

EKG:

• Hb, elektrolit, ekokardiografi, angiografi, fungsi

ginjal, dan fungsi tiroid dilakukan atas indikasi

Pemeriksaan lain

PENATALAKSANAAN

Oksigenasi

Menurunkan afterload  ACE inhibitor, ISDN

Menurunkan preload  diuretic

Meningkatkan kontraktilitas 

digitalis?

4. Sdr. F 21 tahun

tertusuk di dada kiri di sebuah

perkelahian. Pasien kemudian mengeluh sesak. Pada

auskultasi ditemukan suara jantung

menjauh. Langkah selanjutnya adalah

a. Pasang WSD

b. Perkardiosintesis

c. USG doppler

d. Rujuk FKTL

e. Pasang infus

6.Ny. J datang ke dokter

untuk kontrol tekanan darah rutin. Pasien kontrol karena obat pasien habis. Pada

tanda vital didapatkan TD 200/100 mmHg, Hr 90 x per menit, RR 20 x per menit, suhu 37,2 derajat celcius.

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Tatalaksana untuk Ny. J adalah

a. Atropine intravena

b. Kaptopril sublingual

c. Parasetamol per oral d. Loading aspilet

e. Piracetam intravena

HYPERTENSION

9. Laki-laki 55 tahun ditemukan tidak sadar. Dari pemeriksaan didapatkan denyut nadi tidak

teraba, nafas tidak adekuat. Tindakan yang paling tepat dilakukan adalah

• A. Resusitasi cairan

• B. Intubasi

• C. Heimlich maneuver

• D. Resusitasi jantung paru

• E. Defibrilasi

CARDIAC

ARREST

AHA,2015

SHOUT FOR HELP/ACTIVATE EMERGENCY RESPONSE

AHA,2015

AHA,2015

ASYSTOLE VF

PEA VT

SHOCKABLE UNSHOCKABLE

AHA,2015

10. Wanita, 45 tahun,

datang ke tempat praktek anda dengan keluhan

utama bengkak di kaki kanan. Pasien sedang

menjalani kemoterapi untuk ca mammae. Riwayat tirah baring lama (+).

Pemeriksaan laboratarium DDimer meningkat.

Diagnosa kasus ini adalah?

A. Phlebitis

B. Trombosis vena dalam

C. Iskemik arteri akut

D. Penyakit buerger

E. Penyakit arteri perifer

Deep Vein Thrombosis

 Deep Vein Thrombosis: a condition characterized by an activation of the clotting cascade leading to formation of blood clot in the deep vein system

 Classic sign: calf pain/tenderness, swelling, redness, and Homan’s sign (pain in the calf on dorsoflexion of the patient's foot at the ankle while the knee is fully extension)

 Clinical signs of DVT are not specific and have low accuracy in the diagnosis of DVT

Ho WK. Deep vein thrombosis: risks and diagnosis. Aust Fam Physician 2010;39(6): 468-74

Wells Clinical Prediction Score incorporates risk factors, clinical signs, and the presence or absence of alternative diagnoses

Increase Accuracy

Deep Vein Thrombosis (DVT)

Active cancer (treatment ongoing or within the previous 6 months or palliative) Paralysis, paresis, or recent plaster immobilization of the lower extremities Recently bedridden for more than 3 days or major surgery, within 4 weeks Localized tenderness along the distribution of the deep venous system Entire leg swollen

Calf swelling by more than 3 cm when comapred to the asymptomatic leg (meausred below tibial tuberosity)

Pitting edema (greater in the symptomatic leg) Collateral superficial veins (nonvaricose)

Alternative diagnosis as likely or more likely than that of deep vein thrombosis

High probability = 3 or greater

Moderate probability = 1 or 2

Low probability = 0 or less

1 1 1 1

1 1 -2

1 1

Modification : This clinical model has been modified to take one other clinical feature

into account : a previously documented deep vein thrombosis (DVT) is given the score of 1

Using this modified scoring system, DVT is either likely or unlikely, as follow :

DVT likely = 2 or greater

DVT unlikely = 1 or less

Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine 2003;349: 1227-35

Clinical Features ^Score

0 0 0 1

0 1 0 0 1

This Patient

3

Pretest Probability Score of DVT (Two-Level DVT Wells Score)

Clinical Algorithm of Deep Vein Thrombosis

American Society of Hematology, 2002

American College of Emergency Physicians, 2009

Institute for Clinical Systems Improvement Health Care Guideline, 2013

Merli G. Clin Geriatr Med 2006;22(1): 75-92

Virchow’s Triad

Risk that Promotes Thrombosis

increase tendency for

a person to

develop

blood clots

Anticoagulants • Heparin (UFH or LMWH)

• Oral anticoagulant

Pharmacologic thrombolysis Indications :

• Massive Pulmonary Embolism (PE)

• PE with hemodynamic instability

• DVT ileofemoral massive

Percutaneous mechanical thrombectomy

Indications :

• If any contraindication with thrombolitic

• Combination therapy with thrombolytic

Adjuvant venous angioplasty and stenting

Indications :

• May-Thurner syndrome

• Poor flow hemodynamic following lytic of the thrombus

Open surgical thrombectomy Indications :

• Acute ileofemoral DVT in patients with contraindication to thrombolitic agent

• Poor result with thrombolysis and mechanical thrombectomy

MR Jaff et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123: 1788-1830

Treatment Options of DVT

8. Seorang laki-laki

mengalami KLL dengan

keluhan sesak nafas, pasien juga mengeluh nyeri dada.

Gerak dada kanan tertinggal dan hipersonor pada dada kanan. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan

gambaran pneumotorax.

Apakah komplikasi yang bisa terjadi pada pasien ini ?

a. Shock hipovolemik b. Shock haemorrhagic c. Shock neurogenic

d. Shock anafilaktik

e. Shock kardiogenik