Definisi
"kegagalan yang tidak diinginkan dalam proses perawatan obat yang mengarah pada, atau berpotensi menyebabkan, membahayakan pasien"
“Setiap kejadian yang dapat dicegah, yang dapat menyebabkan penggunaan obat tidak tepat (membahayakan pasien), saat
pengobatan berada dalam kendali profesional perawatan kesehatan, pasien, atau
konsumen.”
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
WHO
Fefinisi (FDA)
Faktor yang berhubungan dengan pasien:
• Karakteristik pasien (misalnya, kepribadian, melek huruf, dan hambatan bahasa)
• Kompleksitas kasus klinis, termasuk
berbagai kondisi kesehatan, polifarmasi, dan pengobatan berisiko tinggi.
Faktor yang terkait dengan profesional perawatan kesehatan:
• • Kurangnya pelatihan terapeutik
• Pengetahuan dan pengalaman yang tidak memadai
• Pengetahuan pasien yang tidak memadai
• Persepsi risiko yang tidak memadai
• Para profesional perawatan kesehatan yang terlalu banyak beban kerja atau kelelahan
• Masalah kesehatan fisik dan emosional
• Komunikasi yang buruk antara profesional perawatan kesehatan dan dengan pasien.
• praktik profesional
• produk perawatan kesehatan
• Prosedur
• Sistem pelayanan kesehatan
• Peresepan
• komunikasi pesanan
• pelabelan produk
• Pengemasan
• tata nama
• Peracikan
• Pengeluaran
• Distribus
• administrasi
• Pendidikan
• Pemantauan
Penyebab
medication error
• Prescribing error
• Dispensing error
• Medicine preparation error
• Administration error
• Monitoring error
Klasifikasi
Contoh
• Peresepan
• komunikasi pesanan
• pelabelan produk
• Pengemasan
• tata nama
• Peracikan
• Pengeluaran
• Distribusi
• administrasi
• Pendidikan
• Pemantauan
Kategori medication errors
Jenis Kesalahan Obat
1. Kesalahan peresepan: Pemilihan obat yang salah (berdasarkan indikasi,
kontraindikasi, alergi yang diketahui, terapi obat yang ada, atau faktor lain), dosis, bentuk sediaan, kuantitas, rute, konsentrasi, tingkat pemberian, atau petunjuk penggunaan produk obat yang dipesan atau diizinkan oleh dokter (atau pemberi resep sah lainnya); resep atau perintah pengobatan yang tidak terbaca yang menyebabkan kesalahan yang mencapai pasien
Kategori ini mungkin tidak saling eksklusif karena sifat kesalahan pengobatan multidisiplin dan multifaktorial.
Jenis Kesalahan Obat
2. Kesalahan penghilangan: Kegagalan untuk memberikan dosis yang
diperintahkan kepada pasien sebelum dosis berikutnya yang dijadwalkan
Mengasumsikan tidak ada kesalahan resep. Yang dikecualikan adalah (1) penolakan pasien untuk minum obat atau
(2) keputusan untuk tidak memberikan dosis karena adanya. Jika penjelasan
untuk kelalaian terlihat jelas (misalnya, pasien berada jauh dari unit perawatan untuk tes atau obat tidak tersedia), alasan itu harus didokumentasikan
Jenis Kesalahan Obat
3. Kesalahan waktu; Pemberian obat di luar interval waktu yang telah ditentukan dari waktu administrasi yang dijadwalkan (interval ini harus ditetapkan oleh masing-masing fasilitas perawatan kesehatan)
4. Kesalahan obat yang tidak legal (off label); Pemberian obat-obatan tidak diizinkan oleh resep resmi untuk pasien
Ini akan mencakup, misalnya, obat yang salah, dosis yang diberikan kepada pasien yang salah, obat yang tidak dipesan, dan dosis yang diberikan di luar pedoman atau protokol klinis yang ditetapkan
Jenis Kesalahan Obat
5. Kesalahan dosis; Pemberian dosis yang lebih besar dari atau kurang dari jumlah yang diperintahkan oleh pemberi resep atau pemberian dosis ganda kepada pasien (yaitu, satu atau lebih unit dosis selain yang dipesan)
Dikecualikan adalah
(1) penyimpangan yang diijinkan berdasarkan rentang yang telah ditetapkan yang
ditetapkan oleh organisasi perawatan kesehatan individu dengan pertimbangan alat pengukur yang secara rutin diberikan kepada mereka yang memberikan obat kepada pasien (misalnya, tidak memberikan dosis berdasarkan suhu yang diukur pasien atau tingkat glukosa darah) atau faktor-faktor lain seperti konversi dosis yang dinyatakan dalam sistem apotek ke sistem metrik dan
(2) (2) bentuk sediaan topikal yang perintah pengobatannya tidak dinyatakan secara kuantitatif.
Jenis Kesalahan Obat
6. Kesalahan bentuk sediaan; Pemberian produk obat dalam bentuk sediaan berbeda dari yang diperintahkan oleh pemberi resep
7. Kesalahan penyiapan obat; Produk obat diformulasikan dengan tidak benar sebelum pemberian
Ini termasuk, misalnya, pengenceran atau rekonstitusi yang salah, pencampuran obat yang secara fisik atau kimiawi tidak sesuai, dan kemasan produk yang tidak memadai
Pengecualian akan diterima protokol (ditetapkan oleh komite farmasi dan terapeutik atau yang setara) yang mengizinkan apoteker untuk memberikan bentuk sediaan alternatif untuk pasien dengan kebutuhan khusus (misalnya, formulasi cairan untuk pasien dengan tabung nasogastrik atau mereka yang mengalami kesulitan menelan).
Jenis Kesalahan Obat
8. Kesalahan teknik pemberian : Prosedur yang tidak tepat atau teknik yang tidak tepat dalam pemberian obat
9. Obat yang kadaluarsa; Pemberian obat yang telah kadaluwarsa atau yang integritas bentuk sediaan fisik atau kimianya telah dikompromikan
Ini akan mencakup dosis yang diberikan:
(1) melalui rute yang salah (berbeda dari rute yang ditentukan),
(2) melalui rute yang benar tetapi di tempat yang salah (misalnya, mata kiri alih-alih kanan), dan
(3) (3) pada tingkat administrasi/pemberian yang salah
Ini termasuk, misalnya, pemberian obat kadaluwarsa dan obat yang tidak disimpan dengan benar
Jenis Kesalahan Obat
10. Kesalahan pemantauan; Kegagalan untuk meninjau rejimen yang ditentukan untuk kesesuaian dan deteksi masalah, atau kegagalan menggunakan data klinis atau laboratorium yang sesuai untuk penilaian yang memadai dari respons pasien terhadap terapi yang diresepkan
11. Kesalahan kepatuhan; Perilaku pasien yang tidak tepat terkait kepatuhan terhadap rejimen pengobatan yang diresepkan
12. Kesalahan pengobatan lainnya; Setiap kesalahan pengobatan yang tidak termasuk dalam salah satu kategori yang didefinisikan ulang di atas
Klasifikasi kesalahan resep
• Kesalahan administrasi dan prosedural
• umum (mis. Keterbacaan)
• data pasien (misalnya campur aduk pasien)
• data lingkungan dan data pemberi resep
• nama obat
• bentuk sediaan dan cara pemberian
• Kesalahan dosis
• kekuatan
• frekuensi
• dosis terlalu tinggi / rendah
• tidak ada dosis maksimum pada resep "saat dibutuhkan"
• lamanya terapi
• petunjuk penggunaan
Kesalahan terapeutik
• • indikasi
• kontra-indikasi
• pemantauan
• interaksi obat-obat
• monoterapi yang salah
• Terapi duplikasi (pseudo)
Klasifikasi kesalahan pengeluaran obat
a. untuk pasien yang salah atau untuk bangsal yang salah
obat yang salah
b. bentuk sediaan yang salah
c. Kekuatan dosis yang salah
d. waktu yang tidak tepat
Klasifikasi kesalahan administrasi
• • kelalaian (obat tidak diberikan)
• tidak dipesan
• persiapan yang salah
• bentuk sediaan yang salah
• rute administrasi yang salah
• teknik administrasi yang salah
• Dosis yang salah
• waktu salah (setidaknya 60 menit lebih awal / terlambat)
Di bawah ini adalah saran untuk peresepan yang lebih aman:
1. Pastikan pasien benar dengan menggunakan minimal 2 tanda pengenal pasien pada resep (mis., Nama lengkap, tanggal lahir, atau alamat).
2. Tinjau resep dengan pasien atau pengasuh pasien.
3. Jika pasien anak, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien dan berat badan terbaru.
4. Jika pasien geriatri, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien.
Mencegah kebingungan nama obat:
1. Gunakan huruf TALLman (mis., BuPROPion, busPIRone, predniSONE, prednisolONE).
2. Hindari nama obat yang disingkat (misalnya, MS04, MgS04, MS, HCT, 6MP, MTX), karena dapat disalahartikan dan menyebabkan kesalahan.
3. Hindari nama kimiawi seperti 6-mercaptopurine atau 6-thioguanine, karena overdosis enam kali lipat telah diberikan jika tidak dikenali sebagai nama kimia. Nama yang tepat untuk obat ini adalah mercaptopurine atau
thioguanine.
Mencegah kebingungan nama obat:
4. Berhati-hatilah saat meresepkan obat yang terlihat atau terdengar serupa (misalnya, obat yang mirip, terdengar mirip).
Contoh umum termasuk: Celebrex® vS Celexa®, hydroxyzine vs hydralazine, Zyprexa® vs ZyrteC®.
5. Hindari singkatan yang berbahaya dan rawan kesalahan (misalnya, terlepas dari jenis huruf besar / kecil: U, I U, 00, 000, µg, cc, @). Jangan gunakan sistem atau simbol apotek. Selain itu, singkatan pesan teks (misalnya, “PCT") tidak boleh digunakan.
6. Selalu gunakan nol di depan untuk angka kurang dari 1 (0,5 mg benar dan ,5 mg salah) dan jangan pernah menggunakan nol di belakang untuk bilangan bulat (2 mg benar dan 2,0 mg salah).
7. Selalu gunakan spasi antara angka dan satuannya karena lebih mudah dibaca.
Tidak boleh ada titik setelah singkatan mg atau mL (10 mg benar dan 10mg salah).
Mencegah kebingungan nama obat:
8. Untuk dosis yang lebih besar dari 1.000 unit dosis, gunakan titik yang ditempatkan dengan benar untuk mencegah kesalahan 10 kali lipat (1.000.000 unit benar dan 1000000 unit
salah).
9. Jangan meresepkan dosis obat menurut jenis wadah tempat obat tersedia (misalnya, jangan meresepkan "1 amp", "2 vial", dll).
10. Jangan menuliskan perintah yang tidak jelas atau ambigu yang berpotensi disalahartikan oleh penyedia layanan kesehatan lain.
Contoh perintah samar yang harus dihindari:
▪ "Lanjutkan pengobatan pra-op", "berikan obat sesuai protokol", atau "lanjutkan pengobatan rumahan".
➢ Tinjau setiap resep dengan pasien (atau pengasuh pasien) termasuk nama obat, indikasi, dan petunjuk penggunaannya.
➢ Lakukan tindakan pencegahan ekstra saat meresepkan obat siaga tinggi (obat yang dapat
menyebabkan cedera signifikan pada pasien jika salah diresepkan). Contoh umum obat ini meliputi:
Apoteker dan pencegahan kesalahan pengobatan
• • Partisipasi dalam pemantauan terapi obat
• Partisipasi dalam pemilihan terapi obat yang tepat
• Menjalin kontak dengan perawat dan dokter
• Pertahankan profil pengobatan
• Partisipasi dalam pengadaan, distribusi dan penyimpanan obat di apotek dan di tingkat bangsal
• Periksa perhitungan
• Konfirmasikan perintah/resep yang membingungkan
• Panduan penyimpanan: hindari menyimpan obat yang mirip satu sama lain,
penggunaan wadah dan label untuk mengurangi risiko obat yang membingungkan
• Sistem dokumentasi untuk melacak pengeluaran obat
Mengelola kesalahan pengobatan
1. Klasifikasi kesalahan pengobatan 2. Penentuan penyebab
3. Didokumentasikan dan dilaporkan
4. Tindakan korektif diidentifikasi dan didokumentasikan 5. Terapi suportif untuk pasien
6. Program peningkatan kualitas dan sosialisasi tindakan korektif.
Klasifikasi kesalahan pengobatan berdasarkan tingkat keparahan
• A : Telah terjadi kesalahan, tetapi obat tidak sampai ke pasien
B : Telah terjadi kesalahan, dan obat sampai ke pasien, tetapi tidak ada kerusakan yang terjadi B1 : obat tidak diberikan
B2 : obat diberikan tetapi tidak membahayakan C : Sebuah kesalahan telah dibuat yang
menghasilkan peningkatan frekuensi
pemantauan, tetapi tidak ada kerusakan yang dilakukan
• D : Telah terjadi kesalahan, dan kerusakan telah terjadi
D1 : kerusakan sementara yang membutuhkan perawatan
D2 : kerusakan sementara yang mengakibatkan bertambahnya lama tinggal di rumah sakit
D3 : kerusakan permanen D4 : pasien hampir mati
E : Telah terjadi kesalahan yang mengakibatkan kematian pasien
Tenaga Profesional kesehatan
• kurangnya pelatihan tentang terapi
• kurangnya pengatahuan dan pengalaman
• kurangnya pengatahuan tentang pasien
• kurangnya pengetahuan/persepsi tentang risiko
• kelebihan beban kerja atau kelelahan bagi tenaga professional kesehatan
• adanya masalah emosional dan fisik
• minimnya komunikasi diantara tenaga kesehatan dan pasien
Faktor-faktor yang mempengaruhi Medication errors
Pasien
• karakteristik pasien(contoh., keterbatasan personal, budaya dan language)
• kompleksitas kasus klinis, termasuk multiple penykit, polifarmacy dan pengobatan risiko tinggi
Lingkungan Kerja
• beban kerja dan tekanan waktu
• minimnya standar prosedur dan protocol kerja
• kurangnya sumber dana
• masalah dengan kondisi fisik lingkungan kerja (contoh, pencahayaan, temperatur dan ventilasi)
Obat
