BAB II
Pengelolaan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Defisit Perawatan Diri
a. Defenisi
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater).
Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan di atas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulentadan meningitis serosa.
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Virus yang paling sering menyebabkan meningitis yaitu, tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit seperti;
gondok, herpez simplek dan herpez zoster(Indah, 1999).
Manifestasi Klinis, pada awal penyakit,terjadi kelelahan, perubahan daya ingat, sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor, sakit kepala/nyeri, reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien, adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI, Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparesis, hemiplegia, dan penurunan tonus otot, refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis, nausea, vomiting, demam,takikardia, kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia, dan penurunan kesadaran(Indah, 1998).
CARA MENILAI KESADARAN atau GLASGOW COMA SCALE (GCS). "GCS" Adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan sadar penuh hingga keadaan koma.
Pada pemeriksaan Kesadaran atau GCS, ada 3 fungsi (E,V,M) yang hurus diperiksa, masing-masing fungsi mempunyai nilai yang berbeda-beda, untuk penjelasannya bisa dilihat dibawah:
1. E : eyes/ mata nilai total 4 2. V : Verbal nilai total 5 3. M : Motorik nilai total 6
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motorik (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadarankesadaran dibedakan menjadi:
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)( Weinstock, doris, 2010).
Cara menilai Kekuatan Otot
Kemampuan otot untuk berkontraksi dan menghasilkan tenaga. Ada banyak hal yang membatasi kekuatan otot, seperti, operasi, bedrest lama, akibat penyakit tertentu atau cedera. Kurangnya latihan fisik atau olahraga juga dapat menurunkan kekuatan otot, yang dapat menyebabkan mudah mengalami cedera ketika beraktivitas.
SKALA KETERGANTUNGAN
Ketergantungan total
+4 : Pasien membutuhkan semua kebutuhan yang diperlukan dan pasien tidak dapat membantu sama sekali.
+3 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan pasien. Mengatur posisi pasien. Pasien dapat membantu.
+2 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan pasien. Pasien dapat melakukan sendiri
Masalah yang sering muncul pada pasien dengan diagnosa Meningitis : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkataN tekanan intracranial, resiko terhadap cedera berhubungan dengan fungsi otak sekunder terhadap penurunan kesadaran, resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi, kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan informasi(Indah, 1998), gagal jantung kongestif, trauma kranioserebral, mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori, sepsis/septikimia, gangguan kejang/epilepsy, ansietas.
Penatalaksaan Medis
1. Pemberian Cairan intravena
2. Melakukan koreksi asam basa dan elektrolit (jika ada gangguan) 3. Pemberian obat Anti kejang
4. Pemberian Kortikosteroid : Dexamethason
5. Pemberian antibiotik spektrum luas : Cephalosphorin
Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias, makan dan BAB/BAK (toileting) (Fitria, 2009).
Defisit perawatan diri menggambarkan suatu keadaan seseorang yang mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi, berganti pakaian, gambarkan sebagai Defisit perawatan diri total.Namun, diagnosis tersebut dapat di klasifikasikan dalam masalah yang lebih spesifik, dengan batasan karakteristiknya masing-masing; masalah- masalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam berbagai kombinasi, seperti Defisit perawatn diri: makan dan Defisit perawatan diri: mandi/hygiene dan makan.
Defisit perawatan diri sering kali di sebabkan oleh intoleransi aktivitas, Hambatan fisik, Nyeri, Ansietas, atau gangguan kognitif atau persepsi (misalnya, Defisit perawatan diri: makan +2 yang berhubungan dengan disorientasi). Sebagai etiologi, Defisit perawatan diri dapat menyebabkan depresi , Ketakutan terhadap ketergantungan, dan Ketidakberdayaan (misalnya, Ketakutan menjadi ketergantungan total yang berhubungan dengan defissit perawatan diri total +2 sekunder akibat kelemahan residual karena stroke).
Defisit perawatan diri harus di gunakan hanya untuk memberi label pada kondisi-kondisi tersebut, fokusnya untuk mendukung atau meningkatkan kemampuan perawatn diri pasien. Hasil dan Kriteria evaluasi untuk diagnosis ini harus menyatakan adanya peningkatan fungsi. Oleh karena itu, jika diagnosis ini digunakan untuk menyatakan ketidakmampuan dalam perawatan, tidak ada harapan untuk pencapaian hasil yang telah ditetapkan. Fokus intervensi keperawatan dalam hal ini terdiri atas dua: (1) untuk meningkatkan kemampuan pasien melakukan perawatan diri, dan (2) untuk membantu pasien dengan keterbatasan dan melakukan perawatan yang tidak dpat dilakukan pasien (NIC, NOC & NANDA, 2012).
b. Jenis-Jenis Perawatan Diri
1. Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan
2. Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
3. Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.
4. Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.
5. Kurang perawatan diri : Makan
6. Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan aktivitas makan
7. Kurang perawatan diri : Toileting
8. Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah, 2004).
c. Tanda dan Gejala Defisit Perawatan Diri
Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut Fitria (2009) adalah sebagai berikut:
a. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi.
b. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian dan mengenakan sepatu.
c. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan,
menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka container, memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu memasukkannya ke mulut, melengkapi makan, mencerna makanan menurut cara yang diterima masyarakat, mengambil cangkir atau gelas, serta mencerna cukup makanan dengan aman.
d. BAB/BAK (toileting)
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet atau kamar kecil.
d. Penyebab Kurang Perawatan Diri
Penyebab kurang perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan kesadaran (Tarwoto dan Wartonah, 2000).
Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah:
1. Faktor prediposisi
a. Perkembangan: Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis: Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri.
c. Sosial: Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri.
d. lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.
2. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi Defisit perawatan diri adalah penurunan motivasi, kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri. Menurut Depkes (2000 : 59) faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene yang merupakan salah satu masalah dari Defisit perawatan diri adalah :
a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri, misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.
b. Praktik sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka kemungkinan akan terjadi perubahan pada personal hygiene.
c. Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien diabetes melitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun, shampoo dan lain – lain.
g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
e. Dampak yang sering timbul pada masalah Defisit Perawatan Diri
1. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.
2. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi social.
B. Asuhan Keperawatan Kasus pada masalah Defisit perawatan diri 1. Pengkajian
Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisasi dan , meliputi tiga aktivitas dasar yaitu , mengumpulkan data secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan data (Wartonah, 2006).
1) Batasan Karakteristik
Menurut Carpenito (2009), adapun batasan karakteristik pada masalah personal hygiene adalah sebagai berikut :
a. Defisit kemampuan untuk makan secara mandiri.
b. Defisit kemampuan untuk mandi secara mandiri (termaksuk membasuh seluruh tubuh, menyisir rambut, menyikat gigi, melakukan perawatan kulit, dan kuku, dan memakai riasan ) c. Defisit kemampuan untuk berpakaian sendiri (termaksuk
memakai pakaian yang biasa atau bukan pakaian tidur) d. Defisit untuk melakukan eliminasi secara mandiri.
Terdapat beberapa komponen yang harus di perhatikan oleh seorang perawat dalam mengkaji kebutuhan defisit perawatan diri (NIC, NOC & NANDA, 2012).
a. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari b. Kaji kondisi kulit saat mandi
c. Bantuan perawatan diri: Mandi/Hygiene (NIC): Pantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien.
d. Kaji tingkat energi dan toleransi terhadap aktivitas e. Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan f. Kaji asupan terhadap keadekuatan asupan nutrisi
2) Faktor Yang Berhubungan a. Citra tubuh (Body Image)
Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya personal hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart
& Sudeen, 1999 dalam setiadi, 2005). Body image seseorang berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya ( Departemen kesehatan RI, 2000)
b. Praktik sosial
Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene ( Departemen Kesehatan RI, 2000).
c. Status sosial ekonomi
Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk menyediakan fasilitas dan kebutuhan-kebutuhan yang diperlukan untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik personal hygiene. Untuk melakukan personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi, peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun, sikat gigi, sampo, dll) ( Departemen Kesehatan RI, 2000).
d. Pengetahuan
Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan dan pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene ( Departemen Kesehatan RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal hygiene sebab individu dengan pengetahuan tentang
pentingnya personal higene dan memiliki motivasi akan selalu menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit (Notoatmodjo, 1998 dalam pratiwi, 2008).
e. Kebudayaan
Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan personal hygiene sebab eseorang dari latar belakang kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktek perawatan personal higiene yang berbeda ( Departemen kesehatan RI, 2000). Dalam merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat menghindari pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005).
f. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang
Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan individu dan pilihan tentang kapan untuk mandi, bercukur, dan melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau ketangkasan untuk melakukan personal higiene. Seorang pasien yang menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan personal higiene total.
3) Pemeriksaan fisik
Menurut Wartonah ( 2006 ), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada masalah personal hygiene yang merupakan salah satu masalah dari Defisit perawatan diri adalah :
1. Rambut
a. kesuburan rambut
b. Keadaan rambut yang mudah rontok c. Keadaan rambut yang kusam
d. Keadaan tekstur 2. Kepala
a. Botak atau alopesia
b. Ketombe c. Berkutu
d. Adakah eritema e. Kebersihan 3. Mata
a. Apakah sclera ikterika b. Apakah konjugtiva pucat c. Kebersihan mata
d. Apakah gatal atau mata merah 4. Hidung
a. Adakah pilek b. Adakah alergi c. Adakah perdarahan
d. Adakah perubahan penciuman e. Kebersihan hidung
f. Bagaimana membran mukosa g. Adakah septum deviasi 5. Mulut
a. Keadaan mukosa mulut b. Kelembabannya
c. Adakah lesi d. Kebersihan 6. Gigi
a. Adakah karang gigi b. Adakah karies c. Kelengkapan gigi d. Pertumbuhan e. Kebersihan 7. Telinga
a. Adakah kotoran b. Adakah lesi
c. Bagaimana bentuk telinga d. Adakah infeksi
8. Kulit
a. Kebersihan b. Adakah lesi
c. Keadaan turgor kulit d. Temperatur
e. Teksturnya
f. Pertumbuhan bulu 9. Kuku tangan dan kaki
a. Bentuknya bagaimana b. Warnanya
c. Adakah lesi d. Pertumbuhannya 10. Genetalia
a. Kebersihan
b. Pertumbuhan rambut pubis c. Keadaan kulit
d. Keadaan lubang uretra
e. Keadaan skrotum, testis pada pria f. Cairan yang dikeluarkan
2. Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Sigit, 2010).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dankesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutna data dasar itu
digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpula data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta pengakajian ulang untuk menambah/melangkapi data re-assessment (Sigit, 2010).
1. Tujuan pengumpulan data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menetukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat dan menentukan keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah berikutnya.
2. Tipe data
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian.
Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Sigit, 2010).
2. Data objektif
Data yang dapat di observasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Sigit, 2010).
3. Sumber data
1. Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien
mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya:
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
b. Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis.
Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
d. Hasil pemeriksaan diagnostic: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostic dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e. Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f. Klien/Keluarga klien: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat melakukan pengkajian terhadap klien/keluarga klien.
g. Kepustakan: Perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Sigit, 2010).
4. Metode pengumpulan data
a. Wawancara: Wawancara memberikan data yang perawat dapatkan dari pasien ataupun keluarga pasien melalui percakapan dan pengamatan.
Data dapat di kumpulkan selama satu periode kontak atau lebih dan harus mencakup semua data yang relevan. Pengorganisasian dan perbaikan data ini membantu dalam identifikasi berkelanjutan tentang kebutuhan-kebutuhan perawatan pasien dan diagnosa keperawatan.
Semua pihak dalam proses wawancara harus mengetahui bahwa data yang di kumpulkan di gunakan dalam perencanaan perawatan pasien.
b. Pemeriksaan fisik: Selama aspek pengumpulan informasi ini, perawat melatih kemampuan perseptual dan observasional, dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dagan penciuman. Lama dan kedalaman setiap pengkajian fisik tergantung pada kondisi pasien sekarang dan kemendesakan situasi, tetapi biasanya mencakup inspeksi, palpasi, perkusi, auskultas. Dalam buku ini data pengkajian fisik di perlihatkan dalam data dasar pasien sebagai data objektif (Doenges, Moorhouse, Geissler).
c. Observasi: Observasi memberikan data yang perawat butuhkan dari pasien melalui pengamatan. Data yang di peroleh dari pengamatan di kumpulkan dalam perencanaan perawatan pasien.
3. Rumusan Masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai dalam penelitian.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan Defisit
Masalah yang sering timbul pada kebutuhan Defisit perawatan diri.
perawatan diri (NIC NOC & NANDA, 2014) yaitu: Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
4. Perencanaan
Individu akan berpartisipasi secara fisik atau verbal dalam kegiatan makan, mandi, berpakaian, eliminasi.
Dx. Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
DS:
- Pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dirasakan DO:
- Pasien membutuhkan mandi lengkap: tidak dapat membantu sama sekali pasien di pakaikan baju, pasien di bantu secara total makan, perawat melakukan perawatan setelah BAB & BAK
- Perawat melakukan seluruh tidakan Tujuan:
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan keluarga pasien tetap menjaga perawatan diri yang bersih
- pasien mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
- Pasien merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau alat bantu - Pasien mampu merawa kulit, rambut, dan kuku
- Menunjukkan asupan makanan dan cairan yang adekuat.
Kriteria hasil :
- Kondisi klien tetap bersih dan rapi - Penampilan pasien bersih dan rapi
- Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak berbau
- Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering - Asupan makanan dan cairan adekuat
- Perineal
Intervensi:
1. Ganti laken, sarung bantal
2. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local.
3. Mandikan klien
4. Gunakan losion pada kulit setelah mandi 5. Lakukan perawatan diri berpakaian 6. Lakukan perawatan oral: hygiene 7. Lakukan perawatan diri: makan
8. Lakukan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan buang air besar
9. Lakukan perawatan luka
10. Berikan posisi nyaman dan ubah posisi minimal 2 jam sekali
11. Instruksi klen untuk mengangkat badannya setiap 15 menit saat klien duduk
12. Gunakan kasur udara yang dapat di bolak balik untuk tempat tidur klien 13. Lakukan tindakan-tindakan tersebut di atas untuk mengurangi risiko
munculnya dekubitus lain
14. Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak 15. Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri 16. Buat jadwal latihan aktif di antara waktu makan dan mandi
17. Cegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko mengalami luka ulkus dekubitus
18. Oleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan kerusakan kulit
19. Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka
20. Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan dan ketergantungan atau cedera muskuloskeletal
Rasional:
1. Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur pasien
2. kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung beresiko terjadi infeksi. Dan nutrisi pada jaringan.
3. Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri
4. Emolsien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban 5. Memberikan rasa nyaman kepada pasien dan menampilkan penampilan
yang rapi dan bersih
6. Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa nyaman
7. Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
8. Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Mandi meminimalkan bau.
Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia berperan sebagai tempat penyimpanan infeksi.
9. Mencegaah terjadinya infeksi, perluasan luka, dan pembentukan saluran sinus
10. Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko terjadi kerusakan kulit. Tekanan mengurangi atau menghalangi sirkulasi, yang menghilangkan oksigen dan nutrisi pada jaringan
11. Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk akan menghilangkan tekanan
12. Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak menimbulkan tekanan pada tulang
13. Klien dekubitus berisiko tinggi untuk timbulnya ulkus baru dan memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti untuk mencegah lebih banyaknya ulkus
14. Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien memulai latihan
15. Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk menjaga dan meningkatkan rentang gerak
16. Hal ini akan mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan mengurangi risiko perkembangan kontraktur
17. Mencegah terjadinya ulkus dekubitus yang lebih parah
18. Zat topikal yang di oleskan pada bagian luka akan mempercepat proses penyembuhan luka
19. Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah 20. Menghindari terjadinya cedera pada saat melakukan aktivitas.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Kisten Khatolik Pendidikan : Tidak sekolah Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Suka Tigapanah Kab. Karo Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2014
No. Register : 04.01.01.201400008661.001 Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014
Tanggal Operasi : Belum ada rencana operasi Diagnosa Medis : Meningitis
II KELUHAN UTAMA :
- Ibu pasien mengatakan anak nya tidak sadarkan diri, dengan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor dan berbau khas: amis, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih.
III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tiba-tiba tidak sadarkan diri, kemudian karena kondisi pasien, keluarga membawa pasien kerumah sakit Bina Kasih. Pada saat dilakukan pengkajian pasien masih tidak dasarkan diri. Pada saat pengkajian perawat menanyakan dimana lokasi penyakit dan apakah menyebar, dan ibu pasien mengatakan tidak tahu dan mengatakan akibat penyakit anaknya ini, pasien tidak mampu menngerakkan seluruh tubuh, dan tidak mampu berkomunikasi. Waktu kejadian penyakit pasien terjadi tiba-tiba.
IV RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan An. R pernah mengalami penyakit ayan B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ibu pasien mengatakan An. R dibawa berobat kampung C. Pernah dirawat/dioperasi
Ibu klien mengatakan An. R tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi.
D. Lama dirawat Tidak pernah dirawat E. Alergi
Ibu pasien mengatakan An. R, ada mengalami riwayat alergi makanan, binatang, dan cuaca
F. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An. R tidak mendapatkan imunisasi dasar
V RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan orang tua dari An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit keturunan maupun kronis
B. Saudara kandung
Ibu pasien mengatakan saudara An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit keturunan
C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal
VI RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
Klien tidak mampu menjelaskan persepsinya terhadap penyakitnya karena penurunan kesadaran dan kondisi pasien yang belum bisa berkomunikasi.
- Gambaran diri
Pasien tidak mampu mengungkapkan gambaran dirinya, data diperoleh dari ibu pasien dan ibu pasien berharap supaya An. R cepat sembuh
- Ideal diri
Ibu pasien mengatakan An. R ingin menjadi anak yang bisa membanggakan orang tuanya
- Harga diri
Ibu pasien mengatakan anaknya menerima keadaan dirinya apa ada nya - Peran diri
Ibu pasien mengatakan An.R sebagai anak - Identitas
Ibu pasien mengatakan An. R adalah anak terakhir dari tiga bersaudara Keadaan emosi
Tidak di lakukan pengkajian karena kondisi penurunan kesadaran pasien Hubungan social
Data diperoleh dari ibu pasien,
- Orang yang berarti : Ibu An. R mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R
dengan keluarga sangat baik terlihat dari ibu dan kakak pasien yang selalu mendampingi dan saudara yang datang menjenguk pasien
- Hubungan dengan orang lain : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R dengan orang lain/teman baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu An. R mengatakan An.
R tidak mampu berhubungan dengan orang lain/teman karena pasien tidak sadar
VII PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8; E:3 V:3 M:2 dan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor dan berbau khas, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37, 5º C - Tekanan darah :-
- Nadi : 103 x/menit - Pernapasan : 26 x/menit - Tinggi badan : 123 cm - Berat badan : 21 kg C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala
- Bentuk : Oval dan pada daerah oksipital terdapat lesi & luka dekubitus dengan diameter 6 cm.
- Ubun-ubun : Fontanel An. R tidak cekung
- Kulit kepala : Kulit kepala An. R tampak kotor, dan terdapat luka dekubitus pada bagian oksipital dengan diameter 6 cm
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran pada rambut merata dan menyeluruh, keadaan rambut kusam dan kotor
- Bau : Berbau khas, amis
- Warna kulit : Sawo matang
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris, tidak ada kelainan pada wajah Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kiri kanan
- Palpebra : Tidak ada edema
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, dan sclera tidak ikterus
- Pupil : Isokor, reflek terhadap cahaya baik, normal
- Cornea dan iris : Tidak ada kelainan Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
- Lubang hidung : Normal dan simetris kiri kanan - Cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping
hidung Telinga
- Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan
- Ukuran telinga : Ukuran telinga normal, simetris kiri &
kanan
- Lubang telinga : Tidak terdapat serumen pada lubang telinga keadaan telinga normal tidak ada masalah
- Ketajaman pendengaran : Berespon suara dengan membuka mata Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak kurang bersih dan gusi berwarna kemerahan
- Keadaan lidah : Lidah terlihat kurang bersih - Orofaring : Tidak di temuka n adanya kelainan Leher
- Posisi trachea : Normal posisi trachea di bagian medial - Thyroid :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
- Suara :Kurang jelas
- Kelenjar limfe :Tidak di temukan adanya pembesaran - Vena jugularis :Tidak di temukan adanya pembesaran
pada vena jugularis
- Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Kulit tampak kotor
- Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor : Turgor pada kulit kembali cepat - Kelembaban : Kulit pasien tampak kering
- Kelainan pada kulit : Terdapat dekubitus pada bagian oksipital dan luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan bagian punggung bagian kanan pada daerah yang tertekan, seperti: dipunggung, kaki, dan dibagian kepala
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal - Pernafasan
Frekuensi : 26x/menit
Irama : Irreguler
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan saat bernafas
Pemeriksaan paru : Pasien terpasang Oksigen 1 liter/i - Palpasi getaran suara : Vocal premitus, normal kiri dan kanan
- Perkusi : Normal, resonan
- Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara tambahan :Tidak ada suara tambahan Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Suara pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 92x/
menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak terdapat massa
- Auskultasi : Tidak ada kelainan, peristaltik usus normal : 9 x /m
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Tympani, normal Pemeriksaan kelaMIn dan daerah sekitarnya
- Genetalia
rambut pubis : Tidak terdapat adanya rambut pubis lubang uretra : Normal, tidak ada kelainan
- Anus dan perineum
lubang anus : Normal, tidak ada kelainan kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
perineum :Tidak ada kelainan
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
- Kesimetrisan : Otot simetris kanan kiri
- Kekutan otot : 1
- Edema : Tidak terdapat edema
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
- Nervus Olfaktorius/N I : tidak di lakukan pengkajian
- Nervus Optikus/N II : pasien dapat membuka mata, tetapi tidak mampu mengatakan apakah pasien dapat melihat tulisan atau tidak dalam jarak 1 m
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI: Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan, normal tidak ada masalah
- Nervus Trigeminus/ N V: tidak dilakukan pengkajian
- Nervus Fasialis/ N VII : Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan
- Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII: Pasien tidak mampu berdiri, pasien bedrest total.
- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Pasien tidak mampu mengunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik
- Nervus Asesoris/N XI : tidak dilakukan pengkajian - Nervus Hipoglossus/N XII: tidak dilakukan pengkajian
Fungsi motorik
- Identifikasi sentuhan :Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan saat dilakukan pengakajian dengan membuka mata
- Tes tajam tumpul : Tidak dilakukan pengkajian - Panas dingin : Tidak dilakukan pengkajian
VIII POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari
- Nafsu/selera makan : An. R terpasang NGT - Nyeri ulu hati : Tidak dilakukan pengkajian
- Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
minuman
- Mual dan muntah : tidak ada
- Waktu pemberian makan : Pagi (jam 07.00) siang (12.00) malam (18.00)
- Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi (bubur) 30 cc setiap kali makan - Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan 50-60 cc per
hari
- Masalah makan dan minum : terpasang selang NGT II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh pasien tampak kotor
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi tampak kurang bersih dan bibir tampak kering
- Kebersihan kuku (kaki dan tangan): kuku pasien terlihat panjang dan kotor III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Gantian pakaian
IV. Pola eleminasi 1. BAB
• Pola BAB : 1-2 x/hari
• Karakter feses : Lembek, kuning, berbau khas
• Riwayat pendarahan : Tidak ada kelainan
• BAB terakhir : Tidak ada, pasien belum BAB pada saat di lakukan pengkajian
• Diare : Klien tidak mengalami diare
• Penggunaan laksatif : Kidak ada penggunaan laksatif 2. BAK
• Pola BAK : 2-3kali sehari
• Karakter urine : Jernih, berbau khas
• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kelainan
• Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit ginjal
• Upaya mengatasi masalah : Tidak di temukan adanya masalah
2. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1.
2.
DS: - DO:
- Pasien tampak kurang bersih, seperti : kuku panjang, kotor, rambut beraroma khas, kurang bersih, kulit terlihat kering, dan terdapat luka dekubitus, bibir kering dan pucat, gigi kurang bersih
- GCS 8
- Keadaan umum penurunan kesadaran
DS: - DO:
- luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan punggung dengan dimeter 3 cm dan ulkus dekubitus pada bagian oksipital dengan diameter 6 cm
warna : putih kemerahan
diameter : 6 cm kedalaman : 0,5 cm
Kerusakan neuromuskular
Penurunankesadaran, kelemahan
Ketergantungan total
Defisit perawatan diri
Imobilisasi Fisik
Penekanan tubuh yang terlalu lama
Kerusakan pada permukaan kulit
(epidermis)
Depisit pearawatan diri
Kerusakan integritas kulit
3. DS: - DO:
- Pasien tidak mampu
bergerak dan mekakukan aktivitas
(bedrest total)
- Keadaan umum lemah dan penurunan kesadaran
GCS 8
Infeksi selaput otak
Kelemahan dan penurunan kesadaran
Keterbatasan melakukan aktivitas
Gangguan Mobilisasi
Gangguan mobilisasi
3. RUMUSAN MASALAH 1. Defisit perawatan diri 2. Kerusakan integritas kulit 3. Gangguan mobilisasi
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Depisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN & RASIONAL No Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatn
1. Defisit perawatan diri Tujuan :
Dalam 2×24 jam pasien mampu memenuhi kebutuhan hygiene mandi, makan, berpakaian, dan toileting.
Kriteria hasil :
Kondisi klien tetap bersih dan rapi Penampilan pasien bersih, rapi
Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak berbau
Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering dan pasien merasa nyaman.
Intervensi Rasional
- Ganti alas tidur pasien laken, sarung bantal
- Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal
- Mandikan pasien
- Gunakan losion pada kulit setelah mandi
- Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur pasien.
- kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi.
Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak.
- Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri.
- Emolsien yang menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban.
- Keringkan kulit dengan teliti setelah setiap selesai mandi
- Lakukan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan besar
- Ubah posisi secara teratur (minimal setiap 2 jam)
- Lakukan perawatan diri oral hygiene
- Instruksi klen untuk mengangkat badannya setiap menit saat klien duduk
- Gunakan kasur udara yang dapat di bolak balik untuk tempat tidur klien
- Lakukan tindakan-tindakan tersebut di atas untuk mengurangi risiko munculnya dekubitus lain
- Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak
- Kelembaban yang berlebihan menyebabkan maserasi kulit,
yang meningkatkan perkembangan bakteri
- Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia
berperan sebagai tempat penyimpanan infeksi
- Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko terjadi kerusakan kulit.
- Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa nyaman
- Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk akan menghilangkan tekanan - Mendistribusikan tekanan pada
area yang lebih luas dan tidak menimbulkan tekanan pada tulang
- Klien dekubitus berisiko tinggi untuk timbulnya ulkus baru dan
memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti
untuk mencegah lebih banyaknya ulkus
- Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien
- Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri
- Buat jadwal latihan aktif di antara waktu makan dan mandi
- Cegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko mengalami luka ulkus dekubitus
- Oleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan kerusakan kulit
- Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka
- Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari- hari untuk mencegah keletihan dan ketergantungan atau cedera muskuloskeletal
memulai latihan
- Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk menjaga dan meningkatkan rentang gerak
- Hal ini akan mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan mengurangi risiko perkembangan kontraktur - Mencegah terjadinya ulkus
dekubitus yang lebih parah
- Zat topikal yang di oleskan pada bagian luka akan mempercepat proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah
- Menghindari terjadinya cedera pada saat melakukan aktivitas
6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx
Hari/
Tanggal
Implementasi Evaluasi
1. Selasa/ 3 juni 2014
- Mengkaji :- HR - RR - Suhu tubuh
- Mengganti alas tidur laken, sarung bantal
- Mengkaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local
- Lakukan perawatan diri hygiene, potong kuku
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral hygiene
- Mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan.
- Menggunakan losion pada kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri berdandan
- Mengoleskan madu pada bibir - Membantu melakukan
perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan besar - Melakukan perawatan diri makan
S: - O:
- HR: 105 x/i - RR: 26 x/i - T: 35,5°C
- Tempat tidur bersih - Kulit masih terlihat
kering, turgor kembali cepat, dan tidak ada tanda perubahan warna pada kulit
- Perineal bersih
- Kuku pendek, dan bersih, bibir tidak kering, rambut panjang dan kotor
- A: Masalah teratasi sebagian
- P: Intervensi di lanjutkan:
- Mandikan klien - Menggunakan losion
pada kulit setelah mandi
- Lakukan perawatan diri berpakaian/
berdandan
- Lakukan perawatan
diri hygiene
- Lakukan perawatan diri makan
- Lakukan perawatan oral hygien
- dan anjurkan untuk mencukur rambut
1. Rabu/
4 juni 2014
- Mengkaji : - HR - RR -Suhu tubuh
- Menganjarkan kepada keluarga pasien cara:
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral hygiene
- Mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan - Menggunakan losion pada kulit
setelah mandi
- Melakukan perawatan diri berdandan
- Mengoleskan madu pada bibir - Melakukan perawatan diri makan
S: - O:
- HR: 103 x/i - RR: 26 x/i - T: 38,5°C
- Kulit lembab dan bersih
- Kuku bersih dan pendek, bibir tidak kering
- Penampilan pasien bersih dan rapi, rambut sudah dicukur
- Mulut, gigi dan lidah bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
- Mandikan pasien - mengoleskan losion
setelah mandi
- Lakukan perawatan diri hygiene, mengoleskan madu pada bibir
- Ajarkan pada keluarga pasien cara
memandikan,
perawatan diri berpakaian dan berdandan,
memotong kuku
minimal 1 minggu sekali, perawatan oral hygiene, melakukan
perawatan perineal.
1. Kamis/
5 juni 2014
- Mengkaji: - HR - RR - Suhu tubuh
- Mengevaluasi tindakan yang di ajarkan kepada keluarga pasien - Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral hygiene
- Menggunakan losion pada kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri berdandan
- Lakukan perawatan diri hygiene, mengoleskan madu pada bibir - Melakukan perawatan diri makan
S: - O:
- HR: 106 x/i - RR: 27 x/i - T: 35°C
- Kulit lembab dan bersih, tidak ada tanda perubahan warna pada kulit
- Kuku bersih dan pendek, bibir tidak kering
- Penampilan pasien bersih dan rapi, rambut bersih dan sudah dicukur
- Mulut, gigi dan lidah bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
- Tindakan memandirikan keluarga pasien:
- cara memandikan, perawatan perineal, perawatan oral hygiene,
mengoleskan losoin setelah mandi perawatan diri berpakaian dan berdandan,
memotong kuku
minimal 1 minggu sekali, mengoleskan madu pada bibir.
