BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Bakteriuria
2.1.1 Definisi
Bakteriuria didefinisikan sebagai adanya koloni bakteri aktif dalam dalam
saluran kemih termasuk uretra distal. Bila bergejala, disebut bakteriuria
simtomatik, sedangkan bila tidak bergejala, disebut bakteriuria
asimtomatik. Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada
kehamilan. ISK dibagi menjadi ISK bagian bawah (ureteritis, sistitis akut)
dan ISK bagian atas (pielonefritis).2,13
Bakteriuria asimtomatik adalah diagnosis mikroba berdasarkan
hitungan kuantitatif isolasi bakteri dalam spesimen dikumpulkan urin porsi
tengah dari wanita hamil tanpa tanda-tanda atau gejala ISK. Jadi kultur
urin adalah teknik skrining standar emas untuk bakteriuria asimtomatik
selama kehamilan dengan hasil bakteriuria signifikan pada perhitungan
koloni urin ≥ 105 CFU/ ml urin pada midstream urin atau ≥ 102CFU/ ml urin pada suprapubic puncture urin. Bakteriuria asimtomatik ditemukan dalam
2 sampai 10% dari wanita hamil dan 40% cenderung berlanjut ke
pielonefritis akut, postpartum ISK, dengan komplikasi preeklamsia,
anemia, prematuritas, bayi berat lahir rendah dan kematian prenatal jika
2.1.2. Epidemiologi
Wanita hamil memiliki kecenderungan lebih tinggi mengalami ISK
dibandingkan wanita tidak hamil. Namun, insidensi ini bervariasi pada
berbagai penelitian. Nowicki et al. (2002) menunjukkan bahwa frekuensi
bakteriuria asimtomatik adalah 4-10%, sistitis 4%, dan pyelonefritis
1-2%, dan bahwa angka ini mirip atau identik pada wanita hamil dan tidak
hamil. Dalam penelitian lain, diperkirakan prevalensi bakteriuria
asimtomatik bervariasi antara 2-13%, dengan angka yang hampir sama
dengan wanita tidak hamil, tetapi terjadi peningkatan insidensi sistitis akut
(1-4%) dan pielonefritis (2%) pada wanita hamil.4
Dalam Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
pada tahun 2008, perkiraan insiden ISK adalah 8%. Insiden bakteriuria
asimtomatik pada wanita hamil dalam studi di UK adalah 2-5%. Insiden
sistitis akut lebih sulit untuk ditentukan secara akurat, banyak wanita yang
diterapi dengan obat empiris dan kultur tidak dilakukan. Suatu studi lain
menunjukkan angka insiden ISK pada wanita hamil adalah 1,3% dalam
periode 6 tahun. Insiden pyelonefritis selama kehamilan adalah 2%, dan
semakin meningkat hingga mencapai 23% pada wanita yang mengalami
ISK berulang saat kehamilan.17
Banyak wanita memperoleh bakteriuria sebelum kehamilan.
Sebuah analisis retrospektif besar dengan pemodelan regresi logistik,
pada 8037 perempuan di Karolina Utara, menunjukkan bahwa dua
segera sebelum fase antenatal (OR = 2,5, 95% CI: 0,6-9,8 untuk kulit
putih, dan OR = 8,8, 95% CI: 3,8-20,3 untuk kulit hitam) dan riwayat ISK
pra-kehamilan (OR = 2,1, 95% CI: 1,4-3,2). ISK primer segera sebelum
fase antenatal bahkan ditemukan menjadi prediktor terkuat dari
pielonefritis setelah 20 minggu gestasi (OR = 5,3, 95% CI: 2,6-11,0).
Faktor risiko lain untuk ISK selama kehamilan adalah status yang lebih
sosial ekonomi rendah, aktivitas seksual pada kehamilan, usia yang lebih
tua, multiparitas, abnormalitas anatomi saluran kemih, penyakit
thalasemia dan diabetes.1,9,10
2.1.3. Etiologi
Pada keadaan lingkungan fisiologis yang normal, traktus
genitouriaria dalam keadaan steril. Mikroorganisme penyebab ISK
biasanya berasal dari flora gastrointestinal dari host (penjamu).18
Sebagai contoh, bakteriuria saat hamil dapat terjadi saat bakteri dari
sumber fekal masuk ke vesika urinaria dengan cara infeksi yang naik dari
anus karena wanita memiliki uretra yang pendek. Bakteri patogen yang
menyebabkan bakteriuria hampir sama pada keadaan hamil dan tidak
hamil. 19
Meskipun hampir setiap organisme dapat dikaitkan dengan ISK , organism
tertentu yang dapat mendominasi sebagai akibat dari virulensi tertentu
Organisme yang menyebabkan ISK selama kehamilan adalah
sama seperti yang ditemukan pada pasien tidak hamil. Escherichia coli
menyumbang 80 sampai 90 persen dari infeksi. Bakteri batang gram
negatif lain seperti Proteus mirabilis dan Klebsiella pneumoniae juga
umum ditemukan. Bakteri gram positif seperti Streptokokus grup B dan
Staphylococcus saprophyticus jarang ditemukan sebagai penyebab ISK.
Begitu juga dengan enterococcus, Gardnerella vaginalis dan Ureaplasma
ureolyticum jarang ditemukan sebagai penyebab ISK.13
Selama masa gestasi, kebanyakan ISK disebabkan oleh
organisme yang tunggal. Namun demikian , organisme yang diisolasi dari
wanita hamil dengan ISK yang berkomplikasi lebih bervariasi dan
umumnya lebih tahan terhadap pengobatan dari yang ditemukan pada
infeksi tanpa komplikasi. Bakteri anaerob dan mikroorganisme lain telah
diidentifikasi pada urin dengan persentase besar pada wanita hamil,
namun alur terjadinya ISK akibat organisme yang berefek pada perinatal
masih belum diketahui. Terdapat bukti bahwa beberapa strain bakteri
dapat mereplikasi di dalam sel, hal ini menjelaskan bahwa terdapat
kesulitan dalam mengobati ISK dalam beberapa kasus, strain ini kadang
terlindungi dari kerja farmakologi obat anti infeksi. Saat ini, tidak
ditemukan bukti yang menunjukkan keuntungan melakukan pemeriksaan
urin pada organisme yang jarang menginfeksi.21
Girishbabu dkk. (2010) melakukan penelitian untuk menentukan
mengisolasi, mengidentifikasi, dan menetapkan pola kerentanan
antimikroba patogen pada 1.000 wanita hamil dengan bakteriuria
asimtomatik. Isolat diidentifikasi dengan metode konvensional. Sebanyak
100 (10%) positif untuk bakteriuria signifikan. Jumlah kasus tertinggi positif
kultur ditemukan pada pada kelompok usia 26-35 tahun (60%) dan
trimester 3 (40%) dari kehamilan. Mayoritas bakteri yang terisolasi adalah
Escherichia coli 30 (30%), diikuti oleh Klebsiella pneumoniae 30 (30%),
Proteus mirabilis 15 (15%), Citrobacter koseri 8 (8%), Pseudomonas
aeruginosa 7 (7%), Staphylococcus aureus 4 (4%), Staphylococcus
saprophyticus 3 (3%) dan Enterococcus faecalis 3 (3%). Antibiotik yang
sensitif ditemukan imipenem (100%), piperacillin-tazobactum (100%),
amikasin (85%), nitrofurantoin (68%), ceftazidime (62%), sefotaksim
(62%), kotrimoksazol (50%) amoxicillin-asam klavulanat (50%),
norfloksasin (49%), ciprofloxacin (48%), eritromisin (41%), dan ampisilin
(11%).22
Tabel 2.1. Bakteri penyebab infeksi saluran kemih hasil penelitian
Girishbabu et al. (2011)
Bakteri Kultur positif Persentase
Escherichia coli 30 30
Klebsiella pneumoniae 30 30
Proteus mirabilis 15 15
Pseudomonas aeruginosa 7 7
Staphylococcus aureus 4 4
Staphylococcus saprophytics 3 3
Enterococcus faecalis 3 3
Total 100%
Jain et al. (2013) melakukan studi kohort prospektif dilakukan di
rumah sakit pendidikan perawatan tersier dari India utara pada wanita
hamil sampai 20 minggu (n = 371) dan antara 32-34 minggu usia
kehamilan (n = 274) yang tidak memiliki keluhan urinari. Urin porsi tengah
mereka dikirim untuk kultur dan sensitivitas. Kriteria positif bila hasil kultur
≥105 cfu/ mL urin. Bakteriuria simtomatik ditemukan di 17% wanita dengan usia kehamilan <20 minggu dan 16% pada usia kehamilan 32-34 minggu.
Mayoritas bakteri yang terisolasi adalah Escherichia coli pada 41 sampel
(37,6%) diikuti dengan Enterococcus spp. di 23 (21,1%). Bakteri lain
diisolasi adalah Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Proteus spp.,
Koagulase negatif Staphylococcus, Pseudomonas spp. dan Acinetobacter.
Antibiotik yang paling sering digunakan sebagai terapi adalah cephalaxin
di 34,8 persen (38/109) dan nitrofurantoin di 28,4 persen (31/109) pasien.
Antibiotik lain seperti cefuroxime, amoxicilin, amikasin juga diresepkan.
Secara keseluruhan, satu wanita dalam kelompok awal terdeteksi
2.1.4. Patofisiologi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan penyebab medis tersering dari
komplikasi dalam kehamilan. ISK bagian atas yang tidak ditangani membawa risiko
morbiditas dan jarang, menyebabkan mortalitas pada wanita hamil. Kehamilan
menyebabkan banyak perubahan hormonal dan mekanikal dalam tubuh. Awal minggu
keenam, dengan insiden puncak selama minggu ke-22 hingga ke-24, 90% wanita hamil
terjadi dilatasi uretral meningkatkan risiko stasis urin dan refluks vesikouretral. Lebih lagi,
glikosuria dan aminosiduria selama kehamilan menyebabkan tumbuhnya bakteri akibat
dari stasis urin. Perubahan ini dengan uretra yang pendek dan sulitnya menjaga
hygienitas akibat semakin membesarnya kehamilan semakin meningkatkan frekuensi ISK
pada wanita hamil. Bakteriuria yang tidak diobati dalam kehamilan baik itu simtomatik
maupun asimtomatik berhubungan dengan peningkatan 50% pada risiko berat badan
lahir bayi rendah dan secara signifikan meningkatkan risiko kelahiran prematur,
preeklamsia, hipertensi, anemia dan endometritis postpartum.10,14,15,16
Selama bertahun-tahun, kehamilan dipandang sebagai suatu
periode yang secara natural sebagai predisposisi untuk semua bentuk
ISK. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa anatomi genitourinaria dan
perubahan fisiologis diinduksi oleh gestasi sebagai predisposisi wanita
dengan bakteriuria asimtomatik untuk berkembang menjadi ISK
simtomatik, yang memicu terjadinya peningkatan jumlah ISK selama
periode kehidupan ini. Saat ini, diketahui bahwa kehamilan tidak hanya
meningkatkan risiko ISK melainkan sepanjang kehamilan, ISK sering
bertahan, karena infeksi atau pajanan berulang.18
Selama masa kehamilan uretra menjadi tempat kolonisasi bakteri
dapat mempredisposisikan kolonisasi uretra termasuk penggunaan
beberapa metode kontrasepsi sebelum kehamilan, seperti spermisida dan
diafragma. Walaupun dijumpai bukti bahwa infeksi vesika urinaria diawali
kolonisasi uretra, cara naiknya bakteri tersebut sehingga terjadi infeksi
belum sepenuhnya dipahami. Setelah mencapai vesika urinaria,
organisme tersebut secara cepat bermultiplikasi dan dapat naik ke ureter
lalu ke ginjal. Kolonisasi bakteri difasilitasi pertama kali di pelvis renalis
dan ureter mulai untuk dilatasi (kehamilan delapan minggu), dan vesika
urinaria dipindahkan ke superior dan anterior di dalam rongga
intra-abdomen. Mekanisme kompresi disebabkan oleh pembesaran uterus
yang secara prinsip menyebabkan dilatasi, namun relaksasi otot polos
diinduksi oleh progesteron juga dapat memainkan peran. Konsekuensi
utama dari perubahan ini adalah penurunan peristaltik ureter, diikuti ISK
dengan meningkatnya kapasitas vesika urinaria dan stasis urin. Hal ini
diketahui bahwa penurunan kapasitas renal untuk menkonsetrasikan urin
selama kehamilan menurunkan aktivitas anti bakterial dari cairan ini,
memicu ekskresi sejumlah kecil kalium dan sejumlah besar glukosa, asam
amino dan produk degradasi hormon. Perubahan biokimia ini mengubah
urin menjadi larutan alkali, sehingga memberikan lingkungan yang sesuai
untuk pertumbuhan bakteri.18,24,25
Selain itu, peningkatan estrogen yang disebabkan oleh
kehamilan, memberikan kontribusi pada adhesi tertentu strain E. coli
Faktor protektif dari seperti konsentrasi glukosa yang rendah pada
urin, stabilitas populasi lactobacillus vagina, pengaruh estrogen, aktivitas
protein Tamm-Horsfall. keberadaan mucus urinaria (glycosaminoglikan),
dan mekanisme pertahanan imunologi, membuat traktus urinaria normal
secara general resisten pada invasi dan efisen dalam mengeliminasi cepat
mikroorganisme yang mencapai vesika urnaria. 20
Subset spesifik koloni E. coli diidentifikasi dengan antigen O, K,
dan H yang terbukti meningkatkan kecenderungan untuk menyebabkan
ISK. Faktor virulensi penting dari bakteri adalah kemampuannya untuk
melekat pada sel epitel urinaria, menyebabkan kolonisasi pada traktus
urinaria, infeksi vesika urinaria, dan pyelonefritis. Uropathogenik E. coli
seperti faktor virulensi, yang diketahui adalah fimbria atau pilli. Protein
perlekatan ini diekspresikan pada permukaan dinding bakteri yang
mempromosikan ikatan ke epitelium vagina dan uretra, yang
meningkatkan kemampuan E. coli untuk menyebabkan ISK.20
Adesin termasuk diantaranya tipe 1 Fimbriae, tipeS, tipe P, dan
adhesins like Dr. Hal ini sudah dikenali beberapa decade lalu, dan hal ini
yang membedakan E. coli uropathogenik membentuk bentuk komensal
gastrointestinal. Fimbriae tipe 1 sangat sering dan kemungkinan termasuk
dalam kolonisasi traktus urinaria. Pola fimbriae P pada ISK bagian atas
sudah didokumentasikan. Dijumpai 20% E. coli fekal, 60% menyebabkan
sistitis, dan 80% E. coli diisolasi dari pyelonefritis. Perlekatan fimbriae P
respon inflammasi host. Faktor lain yang meningkatkan virulensi E. coli
termasuk produksi hemolisin, resistensi serum dan pengeluaran
aerobactin. Hemolisin memberikan keuntungan selektif pada E. coli
mungkin dengan melepaskan besi dari eritrosit dan dengan demikian,
meningkatkan patogenisitas dengan menghancurkan fagosit dan sel
epitel. Data model hewan dan manusia mencurigai bahwa E. coli dapat
bersembunyi pada bakteri yang besar pada tubuh host dan dapat
reaktivasi yang menyebabkan infeksi pada waktu yang akan datang,
terdapat penurunan lokal pada aktivitas normal dari faktor pertahanan
tubuh host. Sampel urin pancar tengah dari wanita dengan sistitis akut
yang tidak berkomplikasi juga menunjukkan bukti komunitas bakteri
intraseluler E. coli uropatogenik. Komunitas ini relatif dilindungi dari
mekanisme respon imun host dan terapi antibiotik. Dapat terjadi
reaktivasi, menyebabkan ISK berulang. 21,26
Ada beberapa kontroversi mengenai peran yang dimainkan oleh
perubahan fisiologis yang terjadi selama kehamilan yang bisa menjadi
faktor utama predisposisi ibu hamil untuk ISK. Beberapa penulis
menyatakan bahwa kompleksitas biologi dan molekuler epidemiologi ISK
menunjukkan bahwa obstruksi mekanik dapat hanya sebagian
menjelaskan risiko mengembangkan gestational ISK. Dikatakan bahwa
jika kehamilan sendiri predisposisi ISK, stasis urin dan obstruksi harus
mendukung infeksi gram negatif dan gram positif pada pemeriksaan kultur
uropathogenik virulensi strain E. coli, yang secara kontras jarang diisolasi
pada pasien tidak hamil dengan masalah obstruktif saluran kemih.21
2.1.5. Patogenesis
Perubahan fisiologis pada saluran kemih sepanjang kehamilan
meningkatkan risiko ISK. Sampai saat ini, ISK pada pasien hamil telah
dijelaskan oleh obstruksi aliran urin oleh uterus gravidarum. Stasis dan
obstruksi urin menciptakan kerentanan untuk infeksi gram negatif dan
gram positif. Pada kehamilan, terjadi perubahan fisiologik dan struktur
traktus urinarius, berupa pelebaran kalises, pelvis ginjal dan ureter di
sebelah atas tulang pelvis. Perubahan ini dimulai minggu keenam
kehamilan dan memuncak pada minggu ke 22-24 pada >90% wanita
hamil. Perubahan traktus urinarius pada wanita hamil ini menjadi normal
setelah 8 minggu kelahiran. Kapasitas ureter yang di luar kehamilan
sekitar 2-4 ml akan meningkat sampai 50 ml atau lebih selama kehamilan,
kapasitas kandung kemih juga meningkat sampai 2 kali lipat pada
kehamilan aterm. Pelebaran tersebut terjadi akibat berkurangnya tonus
otot polos traktus urinarius akibat kerja progesteron dan kompresi ureter
akibat pembesaran uterus, sehingga mekanisme pengosongan vesika
urinaria tidak sempurna dan terjadi stasis urin. Hal ini menyebabkan
mudahnya bakteri berkembang biak dengan cepat pada vesika
Selain itu, uretra pada wanita relatif pendek, panjangnya antara 3-4
cm dan letaknya di ujung depan atas vagina di mana terdapat kolonisasi
bakteri dari traktus gastrointestinal. Tekanan oleh kepala janin juga
menghambat drainase darah dan limfe dari dasar vesika, sehingga daerah
tersebut mengalami edema dan rentan terhadap trauma. Alasan lain bisa
sebagai akibat dari praktek kebersihan kelamin yang buruk oleh wanita
hamil yang mungkin merasa sulit untuk membersihkan anus mereka
secara benar setelah buang air besar atau membersihkan genital mereka
setelah buang air.6
Pengaruh lain adalah perubahan sistem imunitas pada kehamilan.
Diketahui bahwa mekanisme humoral kekebalan meningkat pada
kehamilan, sedangkan respon seluler menurun. Perubahan ini terjadi
secara fisiologis dalam respon imunitas kehamilan. Ada dua pemain kunci
dari sistem kekebalan tubuh pada ibu hamil yang untuk melawan infeksi,
oksida nitrat (NO) dan TLR4. Peran kunci NO adalah untuk memberikan
sinyal relaksasi untuk uterus (untuk memungkinkan lingkungan yang
memadai untuk janin), dan menghancurkan atau membatasi patogen
invasif. NO bekerja pada kapasitas yang maksimum, dan memiliki
kapasitas adaptif yang terbatas untuk meningkatkan aktivitasnya di bawah
kondisi tertentu. Dengan demikian, jika terdapat infeksi ringan pada
saluran urogenital, NO dapat bekerja secara efisien untuk menghilangkan
patogen. Namun, dalam kasus proses infeksi dan inflamasi berat, NO
Pemain kunci kedua dalam proses infeksi TLR4. TLR4 adalah
bagian dari sistem pengenalan, juga disebut sistem 'sinyal bahaya', yang
merespon endotoksin (lipopolisakarda) dan memicu kaskade inflamasi
sitokin dan prostaglandin, yang berkontribusi terhadap pembersihan
infeksi. Sinyal TLR4 sinyal dicetuskan oleh infiltrasi monosit dan makrofag
unit fetoplasenta. Akan tetapi, pada ibu hamil, respon inflamasi yang
agresif dapat merugikan janin, dan dapat menyebabkan persalinan
prematur. Walaupun secara hipotetis, respon TLR4 yang agresif sangat
baik untuk melawan infeksi dan menyelesaikan infeksi, tetapi pada
kenyataannya hal ini tidak mungkin terjadi, karena pada kehamilan semi
allogenitas fetus harus dipertahankan agar tidak dikenali sebagai antigen
asing. Penelitian pada wanita hamil juga menunjukkan respon TLR4 pada
ibu hamil menurun. Ketika respon terhadap infeksi E. Coli pada daerah
urogenital, TLR4 menjadi kurang adaptif sehingga akan meningkatkan
risiko ISK.24
Hipotesis lain lagi adalah tropisme jaringan gestastional.
Berdasarkan penelitian sebelumnya, diduga bahwa reseptor jaringan
CD55, juga disebut DAF, adalah diupregulasi oleh progesteron, hormon
yang meningkatkan konsentrasi proporsional dengan usia kehamilan.
Progesteron meningkatkan ekspresi CD55 (regulator komplemen) pada
plasenta yang melindungi janin dari ibu. E. Coli, diketahui dapat mengenali
atau invasi jaringan, sebuah proses yang berbanding lurus dengan
densitas reseptor CD55. Namun, hal ini masih menjadi kontroversi.30
Pada E. coli sendiri, banyak patogenitas yang dapat menyebabkan
ISK. Adhesins adalah struktur permukaan bakteri yang memungkinkan
keterikatan pada membran host. Pada infeksi E coli, ini termasuk baik pili
(yaitu, fimbriae) dan luar-membran protein (misalnya, Dr hemaglutinin). P
fimbriae, yang melekat pada globoseries-jenis glikolipid ditemukan dalam
epitel usus dan kencing, yang berhubungan dengan pielonefritis dan
sistitis dan ditemukan di banyak strain E. Coli yang menyebabkan
urosepsis. Tipe 1 fimbriae mengikat mannose mengandung struktur yang
ditemukan di banyak jenis sel yang berbeda, termasuk Tamm-Horsfall
protein (protein utama yang ditemukan dalam urin manusia). Faktor yang
mungkin penting untuk virulensi E coli di saluran kemih termasuk
polisakarida kapsuler, hemolysins, faktor nekrosis sitotoksik (CNF) protein,
dan aerobactins. Beberapa Kauffman serogrup dari E coli mungkin lebih
cenderung menyebabkan ISK, termasuk O1, O2, O4, O6, O16, dan O18.30
2.1.6. Skrining
ACOG merekomendasikan bahwa kultur urin harus diperiksa pada
kunjungan antenatal pertama. Tepatnya, rekomendasi dari US Preventive
Services Task Force adalah untuk pemeriksaan kultur urin antara 12 dan
dilakukan trimester ketiga, karena urin dari pasien yang diobati mungkin
belum steril.31
Standar emas untuk mendeteksi bakteriuria adalah kultur urin,
tetapi tes ini mahal dan memakan waktu 24 hingga 48 jam untuk
mendapatkan hasil. Akurasi metode skrining cepat (misalnya, dipstick
leukosit esterase, dipstick nitrit, urinalisis, dan pewarnaan gram urin).
Peneliti menunjukkan bahwa biaya lebih efektif untuk menyaring
bakteriuria dengan dipstick esterase untuk leukosit, tetapi hanya satu
setengah dari pasien dengan bakteriuria yang diidentifikasi dibandingkan
dengan skrining oleh kultur urin. Peningkatan jumlah negatif palsu dan
nilai prediktif yang relatif rendah dari tes positif membuat metode cepat
kurang bermanfaat.13
2.1.7. Diagnosis
Peningkatan insiden ISK simtomatis selama kehamilan dan
hubungannya dengan komplikasi maternal dan perinatal, skrining
bakteriuria asimtomatik selama kehamilan diminta dua sampel urin yang
dikumpulkan dalam waktu berbeda. Tes dengan sampel tunggal dapat
menyebabkan hasil false-positive sebanyak 40% kasus. Pengukuran ini
dapat memulai terapi awal dan menurunkan tingkat progresi infeksi
simtomatik dan konsekuensi kejadian yang potensial merugikan.
Tes laboratorium untuk mendiagnosis ISK berdasarkan perubahan
yang penting untuk mendiagnosis cepat dan harga murah adalah tes nitrit
dan tes leukosit esterase. Tes nitrit berdasarkan kemampuan bakteri
menurunkan nitrat urin menjadi nitrit. Tes ini memiliki sensitivitas 50% dan
spesifisitas 97, dan dapat menghasilkan false positive saat digunakan
pada urin terkontaminasi oleh bakteri vagina normal atau konsentrasi urin
yang tinggi. Tes leukosit esterase memiliki sensitivitas rendah dan
spesifisitas 25% dan dapat menyebabkan hasil false positive. Kedua tes
ini memiliki sensitivitas rendah dan tidak cocok untuk tes skiring untuk
menegakkan diagnosis. Kecuali bila dikombinasikan dengan tes lain yang
lebih baik.27
Urinalisa mikroskopik merupakan pemeriksaan satu tetes yang
disentrifugasi dan urin segar yang tidak berwarna, dengan objek glass
kering (400 kali magnifikasi). Observasi banyak bakteri per lapangan
pandang berhubungan dengan kultur urin paling sedikit 108 koloni/L urin. Namun hal ini juga masih tergolong memiliki sensitivitas yang rendah.
Analisis mikroskopik urin dengan pewarnaan gram saat ini banyak dipakai
dan menunjukkan bukti yang lebih baik dengan hasil tes cepat dan dapat
dijadikan tes skrining ISK. Namun pemeriksaan yang lebih sensitif dan
paling spesifik serta akurat adalah kultur urin, yang dapat dijadikan gold
standart penegakan diagnosis ISK.31
Sampel urin standar adalah urin pancar tengah yang dikumpulkan
oleh mid-stream metode "clean catch" standar dari semua wanita hamil.
rekomendasi yang dikembangkan oleh IDSA (Infectious Diseases Society
of America), bakteriuria signifikan pada wanita asimtomatik didefinisikan
sebagai adanya bakteri ≥105 CFU per ml dalam dua urin tengah atau urin supra pubik atau kateter steril ≥ 102 CFU/ml.32
Pengulangan kultur urin di setiap trimester meningkatkan tingkat
deteksi bakteriuria. Mc Isaac dkk. pada 1.050 perempuan yang diperiksa
kultur urin berturut turut pada usia kehamilan sebelum 20 minggu, minggu
28 dan minggu ke 36 menunjukkan ada sebanyak 49 kasus ASB
terdeteksi (prevalensi 4,7%). Peneliti menunjukkan bahwa bila diagnosis
hanya didasarkan pada kultur urin tunggal sebelum 20 minggu akan
menyebabkan lebih dari setengah kasus bakteriuria tidak terdiagnosis,
karena 40,8% dari diagnosis ditemukan setelah kultur pertama vs 63,3%
setelah kedua vs 87,8% setelah kultur ketiga. Dalam sebuah penelitian di
Turki dengan sampel yang jauh lebih kecil, distribusi prevalensi ASB di
trimester pertama, kedua, dan ketiga adalah 0,9%, 1,83%, dan 5,6%,
masing-masing. Itu menunjukkan bahwa banyak wanita tanpa bakteriuria
dalam pemeriksaan awal mereka pada trimester pertama dapat
mengalami selama trimester selanjutnya dalam kemudian. Para penulis
studi ini menyimpulkan bahwa akan lebih bijaksana untuk jika ibu hamil
dilakukan pemeriksaan bakteriuria ulangan pada trimester kedua dan
ketiga. Namun, diperlukan penelitian RCT besar secara prospektif untuk
2.1.7.1. Metode Pengambilan Spesimen Urin Pancar Tengah yang
Diambil Secara Bersih
Untuk pemeriksaan kultur urin dan tes celup urin, sampel urin harus
diambil dengan teknik pancar tengah yang diambil secara bersih untuk
menghindari kontaminasi. Khusus untuk pemeriksaan uji nitrit dengan tes
celup urin, sampel urin yang digunakan harus berasal dari urin pertama
pada pagi hari segera sesudah pasien bangun tidur. Kalau pemeriksaan
bukan pagi hari, ibu diminta untuk menahan buang air kecil minimal 2 jam
sebelum urin diambil untuk diperiksa. Ini penting diingat karena diperlukan
waktu yang cukup untuk berubahnya nitrat menjadi nitrit di dalam kandung
kemih. Tahapan pengambilan sampel urin pancar tengah yang diambil
secara bersih adalah sebagai berikut:34
- Cuci labia dan perineum dengan air dan sabun.
- Duduk atau jongkok di toilet dengan posisi kaki mengangkang,
buka labia dengan dua jari.
- Gunakan kapas, kasa, atau tisu yang sudah dibasahi dengan air
steril atau desinfeksi tingkat tinggi (DTT, air yang sudah dimasak
selama minimal 30 menit) untuk membersihkan daerah sekitar
orifisium uretra dan bagian dalam labia. Kasa/ kapas/ tisu
diusapkan satu kali saja dari arah orifisium uretra ke arah vagina.
Bila diperlukan, harus digunakan kasa/ kapas/ tisu yang baru
- Keluarkan sedikit kemih tanpa ditampung, lalu tahan sesaat
sebelum melanjutkan berkemih ke dalam wadah urin yang
diletakkan sedekat mungkin dengan muara uretra tanpa menyentuh
daerah genitalia (Gambar 2.1b & 2.1c). Pastikan wadah urin
minimal terisi separuhnya.
- Setelah wadah urin terisi, sisihkan wadah tersebut dan selesaikan
berkemih.
Gambar 2.1 Metode Pengambilan Spesimen Urin Pancar Tengah yang
Diambil Secara Bersih
2.1.7.2.Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaan mikroskopis langsung dilakukan terhadap sediaan
hapus yang dibuat dari sampel urin yang tidak disentrifugasi, dipulas
dengan pewarnaan Gram dan dihitung jumlah kuman yang tampak per
lapangan pandangan besar (LPB) serta dicatat ada atau tidaknya leukosit.
Pewarnaan Gram adalah metode pemeriksaan penyaring yang cepat dan
Bilamana pada pemeriksaan mikroskopik urin dari subyek wanita
didapatkan banyak sel epitel skuamosa dengan flora normal vagina maka
sampel urin tersebut menggambarkan adanya kontaminasi.12
Biakan kuman cara konvensional untuk hitung koloni dilakukan
secara kuantitatif. Untuk biakan ini, 0,00l ml urin yang tidak di sentrifugasi
diambil dengan memakai sengkelit baku (1/1000) atau dengan cara
pengenceran urin terlebih dahulu dengan buffered water dan kemudian
ditanamkan pada lempeng agar darah dan MacConkey. Urin pada
lempeng agar tersebut disebar merata dengan spatel gelas dan lempeng
agar itu kemudian diinkubasikan pada suhu 370C selama 18-20 jam. Koloni-koloni yang tumbuh dihitung dan dicatat. Identifikasi koloni-koloni
kuman dilakukan menurut metode baku yang berlaku.12
Interpretasi hitung koloni bakteri jika pada lempeng agar darah
didapatkan jumlah koloni bakteri <10, kemungkinan besar ini karena suatu
kontaminasi dan identifikasi bakteri tidak dilakukan. Dalam hal ini sediaan
pulasan Gram urin harus memberikan hasil kuman Gram negatif. Jika
terdapat bakteri pada sediaan Gram maka lempeng agar diinkubasi
kembali untuk semalam karena mungkin bakteri tumbuh lambat. Jumlah
koloni pada lempeng agar di antara 10-100 juga tidak dianggap suatu
bakteriuria, melainkan mungkin karena pengambilan dan penanganan
sampel yang tidak betul. Hitung koloni kuman yang menghasilkan jumlah
kuman pada lempeng agar > 100 dianggap bermakna sebagai bakteriuria
Biakan kuman dapat juga dilakukan dengan cara Filter Paper
Dilution sistem dari Novel. Caranya dengan menggunakan 3 lapis filter
yang dibawahnya adalah agar untuk pembiakan kuman. Cara ini dapat
untuk mendeteksi kuman Gram positif dan Gram negatif dengan hasil
yang memuaskan. Untuk kuman Gram negatif hasilnya dibandingkan
dengan kultur konvensional, ternyata sensitivitasnya 98,2 % dan
spesifisitasnya 87,4%. Sedangkan untuk kuman Gram positif,
sensitivitasnya 91,2% dan spesifisitasnya 99,2%.12
Pemeriksaan leukosit pada urin dilakukan menggunakan sepuluh
ml sampel urin yang telah dikocok merata dan disentrifugasi dengan
kecepatan 1500-2000 rpm selama 5 menit. Cairan yang terdapat di atas
tabung pemusing dibuang, ditinggalkan endapannya. Satu tetes dari
endapan diletakkan di atas kaca objek, kemudian ditutup dengan kaca
penutup. Pertama kali dilihat di bawah mikroskop dengan lapangan
pandang kecil (LPK), kemudian dengan lapangan pandang besar (LPB).
Penilaian dilakukan dengan melihat beberapa kali dalam beberapa LPB.
Laporan didasarkan pada sedikitnya 3 LPB yang dianggap dapat mewakili
sediaan. Piuria terjadi bila dijumpai lebih dari 5 leukosit/LPB.12
Teknik pemeriksaan baru dengan teknik penyaring cepat yaitu
Uricult dipslide paddle (Orion Diagnostica, Helsinki, Finland), Cult- Dip
Plus (Merck, Gemany), Uristat test (Shields Diagnostics Ltd, Scotland) dan
Bioluminescence assay. Walaupun dengan cepat dapat mendiagnosis
penyaring yang baik. Tes lain yaitu Uriscreen (Diatech Diagnostics Ltd,
Kiryat Weizmann, Ness Ziona, Israel), dengan tes skrining cepat enzimatik
ini dalam beberapa menit hasilnya dapat dibaca. Hasilnya dibandingkan
dengan biakan positif. Ternyata Uriscreen mempunyai sensitivitas 100%
dan spesifisitas 81%, Cara ini baik untuk screening sampel dalam jumlah
yang besar.12
2.1.8. Komplikasi
Komplikasi maternal dan neonatal ISK selama kehamilan dapat
sangat buruk. Komplikasi ibu dan janin dapat berupa infeksi saluran kemih
(ISK), pielonefritis, preeklamsia, anemia, berat badan lahir rendah (BBLR),
retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR), persalinan prematur, ketuban
pecah dini prematur (PPROM) dan endometritis paska partum. Penelitian
pada 25.746 wanita hamil dan menemukan bahwa kehadiran ISK
dikaitkan dengan persalinan prematur (onset persalinan sebelum 37
minggu kehamilan), gangguan hipertensi dari kehamilan (seperti
pregnancy-induced hypertension dan preeklampsia), anemia (tingkat
hematokrit kurang dari 30 persen) dan amnionitis. Meskipun hal ini tidak
membuktikan hubungan sebab dan akibat, percobaan acak telah
menunjukkan bahwa pengobatan antibiotik menurunkan insiden kelahiran
prematur dan BBLR.35 Tabel 2.2.Komplikasi ISK35
odds confidence
Persalinan prematur (kurang dari 37 minggu usia
kehamilan pada saat melahirkan)
1.6 1,4-1,8
Hipertensi / preeklamsia 1.4 1,2-1,7
Anemia (hematokrit tingkat kurang dari 30%) 1.6 1,3-2,0
Amnionitis (korioamnionitis, amnionitis) 1.4 1,1-1,9
Jain et al (2013) menunjukkan bahwa bahkan setelah pengobatan,
wanita dengan ISK yang terlambat terdeteksi menunjukkan 3,27 kali
peningkatan kemungkinan mengalami persalinan prematur serta 3,63 kali
peningkatan kemungkinan PPROM dibandingkan dengan kontrol.
Menariknya, tidak ada perbedaan yang dapat ditemukan antara komplikasi
ISK yang terdeteksi awal dan mendapat pengobatan bila dibandingkan
dengan kontrol. Smaill et al. (2007) menunjukkan penurunan kejadian
pielonefritis (RR 0,23; 95% CI 0,13-0,41) dan berat lahir rendah (RR 0,66;
95% CI 0,49-0,89), setelah pengobatan antibiotik pada wanita dengan
95% CI 0,10-1,36) bahkan setelah pengobatan. Mereka menyimpulkan
bahwa pengurangan berat lahir rendah adalah konsisten dengan
teori-teori saat ini tentang peran infeksi pada hasil kehamilan.23
2.2. Bakteriuria Asimtomatik
2.2.1. Definisi
Bakteriuria signifikan mungkin dapat menjadi asimtomatik.
Bakteriuria asimtomatik memiliki prevalensi 10 persen selama kehamilan.
Bakteriuria didefinisikan sebagai menemukan lebih dari 105 koloni unit bakteri per mL urin. Penelitian terbaru dari wanita dengan disuria akut
telah menunjukkan adanya bakteriuria signifikan dengan jumlah koloni
yang lebih rendah. Namun, ini belum diteliti pada wanita hamil, dan ≥ 105 CFU per mL tetap menjadi standar umum yang diterima.8
2.2.2. Terapi
Pada wanita asimtomatik, pemberian antibiotika masih
kontroversial, diberikan atau tidak. American College of Obstetricians and
Gynecologists, meringkas data yang tersedia tentang hubungan antara
paparan antenatal terhadap antimikroba dan menyimpulkan bahwa: 1)
Ketika memilih antibiotik untuk infeksi selama trimester pertama kehamilan
(yang adalah selama organogenesis), penyedia layanan kesehatan harus
mempertimbangkan dan mendiskusikan dengan pasien manfaat serta
maternal; 2) Peresepan sulfonamid atau nitrofurantoin pada trimester
pertama masih dianggap tepat bila tidak ada antibiotik alternatif lain yang
cocok tersedia; 3) Wanita hamil tidak boleh menolak perawatan yang tepat
untuk infeksi karena infeksi yang tidak diobati umumnya dapat
menyebabkan komplikasi yang serius bagi ibu dan janin.37
Hampir semua antimikroba melewati plasenta dan beberapa dari
mereka mungkin memberi efek teratogenik. Antibiotik umum yang diterima
dalam mengobati ISK selama kehamilan adalah penisilin dan sefalosporin,
terutama dengan pengikat protein rendah (seperti cephalexin, kategori
B).38
Tabel 2.3. Rekomendasi antibiotik oleh FDA
Pada trimester kedua dan ketiga, trimetoprim sulfametoksazol dan
nitrofurantoin ditemukan ditoleransi dengan baik dan dengan beberapa
klinisi bahkan menganggap hal ini sebagai first line therapy, kecuali pada
kejadian ikterus neonatal dan kern ikterus. Kekhawatiran yang sama
ditemukan pada antimikroba lain dengan ikatan protein yang sangat tinggi
(misalnya ceftriaxone), karena mereka dapat menggantikan tempat
bilirubin dari protein plasma. Perlu juga ingat bahwa trimetoprim (FDA
kategori C) adalah antagonis asam folat; dengan demikian, suplementasi
zat ini dan pemantauan konsentrasi serum diwajibkan selama
pengobatan. Nitrofurantoin dapat secara teoritis dikaitkan dengan risiko
anemia hemolitik janin atau neonatus jika ibu memiliki kekurangan
glukosa-6-fosfat dehidrogenase, dan meskipun komplikasi ini di kehamilan
belum pernah dilaporkan. Hal ini menunjukkan obat harus digunakan
dengan hati-hati, terutama di daerah-daerah prevalensi penyakit.39
Penggunaan fluorokuinolon (FDA kategori C) pada dasarnya
kontraindikasi selama kehamilan, karena dapat menyebabkan gangguan
perkembangan tulang rawan janin dalam studi eksperimental hewan
meskipun tidak dalam studi manusia. Gentamisin dan aminoglikosida
lainnya berada pada FDA kategori D, karena efek nefrotoksisitas dan
neurotoksisitas (kerusakan saraf kedelapan) pada janin. Tetrasiklin
mengakibatkan perubahan warna gigi jika diberikan setelah 5 bulan
kehamilan. Makrolida berada pada kategori kehamilan C oleh FDA.38
Baru-baru ini, semakin banyak penulis menyarankan bahwa pilihan
obat yang logis pada trimester kedua dan ketiga adalah nitrofurantoin.
Seperti yang ditunjukkan oleh studi terbaru, nitrofurantoin aktif terhadap
yang memproduksi beta laktamase. Penelitian Kashanian et al. mengenai
resistensi obat antara kultur bakteri dari spesimen urin di sebuah rumah
sakit di New York pada tahun 2003-2007 pada 10.417 kultur di mana
pertumbuhan E. coli dicapai, 95,6% sensitif terhadap nitrofurantoin,
dengan tingkat resistensi rata-rata 2,3%, yang secara signifikan lebih
rendah dari ciprofloxacin, levofloxacin, dan trimetoprim sulfametoksazol
(masing-masing 24,2% , 24% dan 29%). Dosis tunggal 3g fosfomycin juga
memiliki tingkat resistensi yang rendah pada infeksi E. coli dan tampaknya
efektif pada wanita yang tidak hamil, tetapi ada pengalaman terbatas
dalam menggunakan rejimen ini di kehamilan. Suatu studi RCT yang
membandingkan 14 hari nitrofurantoin atau sulfametoksazol melaporkan
hasil yang sama untuk pengobatan 2 kelompok. Sebuah tinjauan
sistematis Cochrane baru-baru ini menyimpulkan bahwa tidak ada bukti
yang cukup untuk merekomendasikan durasi terapi antimikroba untuk ibu
hamil dosis tunggal baik pada rejimen 3hari, 4 hari, maupun 7 hari.
Dengan demikian, durasi optimal terapi antimikroba untuk bakteriuria pada
wanita hamil belum ditentukan.40
Temuan menarik datang dari penelitian oracle yang menilai hasil
jangka panjang untuk 3190 anak-anak yang lahir dari ibu yang menerima
antibiotik vs plasebo selama persalinan prematur dengan risiko persalinan
preterm. Peneliti menemukan bahwa paparan eritromisin atau
amoxicillin-klavulanat meningkatkan jumlah anak-anak dengan berbagai gangguan
(masing-masing OR = 1,42, 95% CI: 0.68- 2.98, dan OR = 1,22, 95% CI :
0,57-2,62). Risiko terbesar ditemukan ketika kedua antibiotik diberikan
bersama-sama dibandingkan dengan plasebo ganda (OR = 2,91, 95% CI:
1,50-5,65). Penyebab disfungsi neurologis ini tidak jelas, tetapi bisa
menjadi akibat dari infeksi perinatal subklinis serta efek langsung dari
antibiotik pada otak janin atau aliran darah otak atau antibiotik mungkin
menganggu kolonisasi mikroba anak yang baru lahir, dengan konsekuensi
jangka panjang. Ada beberapa jalur antibiotik mengubah toleransi
kekebalan tubuh dengan mengubah flora usus janin, sehingga
memberikan kontribusi untuk peningkatan substansial dalam kejadian
alergi, penyakit autoimun, autisme, ADHD dan kondisi kronis lainnya.
Kesimpulan yang utama dari semua studi yang menarik adalah bahwa kita
harus sangat berhati-hati dalam meresepkan antibiotik untuk wanita hamil
tanpa adanya bukti.41
Tabel 2.4 Penelitian mengenai terapi antimikroba bakteriuria pada
2.2.3. Follow up
Semua wanita hamil dengan bakteriuria harus menjalani skrining
periodik setelah terapi karena sebanyak sepertiga dari mereka mengalami
infeksi berulang. Kultur tindak lanjut harus diperoleh 1-2 minggu setelah
pengobatan dan kemudian diulang sebulan sekali. Dalam kasus
bakteriuria persisten atau rekuren, terapi antibiotik menggunakan agen
yang sama (misalnya 7 hari dari sebelumnya 3 hari perlakuan) atau obat
lini pertama lain dianjurkan. Pengobatan diberikan sampai jumlah bakteri
turun ke tingkat non signifikan. Jika bakteriuria berlanjut meskipun
program terapi ulang telah diberikan, serta pada wanita dengan faktor
risiko tambahan (misalnya imunosupresi, diabetes, anemia sel sabit,
urinari neurogenik) atau infeksi berulang/ ISK persisten sebelum hamil),
harus dipertimbangkan profilaksis antimikroba.34
Sekitar 15% ibu hamil akan mengalami ISK berulang sehingga
dibutuhkan pengobatan ulang dan upaya pencegahan. Beberapa negara
sudah mengeluarkan panduan untuk pencegahan ISK berulang dengan
antimikroba, baik secara terus menerus maupun paska senggama.41
Pemberian antibiotik profilaksis secara terus-menerus hanya
dianjurkan pada wanita yang sebelum hamil memiliki riwayat ISK
berulang, atau ibu hamil dengan satu episode ISK yang disertai dengan
salah satu faktor risiko berikut ini: riwayat ISK sebelumnya, diabetes,
sedang menggunakan obat steroid, dalam kondisi penurunan imunitas
tubuh, penyakit ginjal polikistik, nefropati refluks, kelainan saluran kemih
kongenital, gangguan kandung kemih neuropatik, atau adanya batu pada
saluran kemih. Antibiotik profilaksis paska senggama diberikan pada ibu
hamil dengan riwayat ISK terkait hubungan seksual. Pada kondisi ini, ibu
hamil hanya minum antibiotik setelah melakukan berhubungan seksual,
sehingga efek samping antibiotik profilaksis yang dapat digunakan secara
terus menerus sepanjang kehamilan adalah sefaleksin per oral satu kali
sehari 250 mg atau amoksisilin per oral satu kali sehari 250 mg. Antibiotik
yang sama dapat digunakan sebagai profilaksis paska senggama dengan
dosis yang sama sebagai dosis tunggal.34,42
Karakteristik
Confounding
2.5. Hipotesis Penilitian
Berdasarkan literatur tersebut maka didapatkan hipotesis pada penelitian
ini adalah:
Terdapat perbedaan jumlah bakteriuria sebelum dan sesudah terapi
amoxicillin pada ibu hamil trimester III di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan.
BAB 3
Ibu hamil
Umur
Paritas
Trimester III
Penyakit infeksi
Diabetes
Hipertensi
Amoxicillin 5 hari
Bakteriuria Sebelum
