LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Perkenalkan nama saya dr. Minar Aritonang, saat ini sedang menjalani
pendidikan di Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran USU.
Bapak/Ibu yang terhormat, disini saya sedang melakukan sebuah
penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN KADAR HIGH SENTIVITY - C REACTIVE PROTEIN
(Hs-CRP) DENGAN VOLUME INFARK DAN OUTCOME FUNGSIONAL PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT”
Sebelumnya izinkan saya untuk menjelaskan kepada Bapak/Ibu
mengenai Stroke, kadar hs-CRP yang akan berkaitan dengan penelitian
saya ini. Stroke iskemik yang saya maksudkan dalam penelitian ini adalah
stroke yang diakibatkan oleh penyumbatan pembuluh darah sehingga
aliran darah ke otak terganggu dan mengakibatkan jaringan otak
kekurangan darah yang berarti otak kekurangan nutrisi sehingga pada
akhirnya jaringan otak mati dan tidak dapat berfungsi dengan baik bila
tidak ditangani dengan cepat.
Pada penelitian ini akan diteliti tentang hs-CRP yaitu penanda
peradangan akut yang terkandung dalam darah yang akan meningkat saat
Adapun tujuan penelitian ini bertujuan untuk melihat adanya hubungan
antara kadar hs-CRP serum dengan luasnya kematian jaringan otak dan
hasil/nasib dari kondisi pasien pada akhirnya.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut : Semua pasien stroke iskemik dengan kejadian lebih dari
3 hari dengan faktor resiko darah tinggi yang dirawat di RSU Pusat H.
Adam Malik Medan dan memiliki kriteria untuk dilakukan pemeriksaan
kadar serum hs-CRP nya, diambil darah vena nya sebanyak 3 cc untuk
diperiksakan di laboratorium klinik RSU H Adam Malik, lalu diukur luasnya
daerah jaringan otak yang mengalami kematian dari head CT scan dan
dilihat keluaran akhirnya pada hari ke-14. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun,
bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung,
atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya dr. Minar Aritonang (Hp. 081376727175) untuk
mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, Desember 2013
Peneliti
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA KADAR hs-CRP
SERUM, DENGAN VOLUME INFARK DAN OUTCOME PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.
Medan, ... 2013
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
persetujuan
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama : ...
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR : ...
Tanggal MRS : ...
Tanggal Pemeriksaan : ...
II. ANAMNESA
4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ...hari
Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama)
B. Hasil Foto Thorax
……….
D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
... ……….
……….
……….
Letak lesi: ………..
LAMPIRAN 4
Nama Pasien :
modified Rankin Scale
DESKRIPSI NILAI
Tidak ada gejala 0
Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; 1 mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari
Disabilitas ringan ; 2
tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru
akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal
sehari-hari tanpa bantuan
Disabilitas sedang ; 3
memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan
tanpa bantuan
Disabilitas sedang-berat ; 4
tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu
melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu
Disabilitas berat ; 5
bedridden, tidak mampu duduk sendiri,
inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan
perhatian perawat
Meninggal 6
