Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Louis Reinaldo
Tempat, tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Alamat : Jl. Gaperta Ujung Komplek The Mansion Gaperta
No.9 Medan
No. HP : 085265648115
Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan :
1. Sekolah Dasar SD Santa Maria 1 Pekanbaru Tahun 2001-2007
2. Sekolah Menengah Pertama SMP Santa Maria Pekanbaru Tahun
2007-2010
3. Sekolah Menengah Atas SMA Negeri 1 Pekanbaru Tahun 2010-2012
4. S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tahun
2012 –sekarang
Riwayat Organisasi :
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN
Salam Sejahtera,
Nama saya Louis Reinaldo, sedang menjalani Program Studi S1 di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul “PERBANDINGAN ARUS PUNCAK EKSPIRASI
PADA PEROKOK RINGAN DAN PEROKOK SEDANG PADA MAHASISWA FK USU”
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui arus puncak ekspirasi
seseorang serta ada atau tidaknya kelainan arus puncak ekspirasi. Hasil dari tes
fungsi paru ini tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa suatu penyakit paru
tetapi hanya memberikan gambaran fungsi paru seperti ada atau tidaknya
kelainan/gangguan fungsi paru. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan risiko
terhadap kesehatan Saudara.
Saya akan melakukan uji fungsi paru dan meminta Saudara untuk berdiri
dengan tegak dan memastikan tidak mengunyah makanan apapun dalam mulut,
kemudian menarik napas dalam-dalam dan meletakkan corong pada bagian ujung
peak flow meter (tanpa ada udara lewat dari hidung dan celah bibir) ke mulut lalu
meniupkan nafas sekuat mungkin hingga dapat merasakan tidak ada lagi udara
dalam paru-paru. Hal tersebut dilakukan sebanyak tiga kali untuk mengetahui nilai
hasil pemeriksaan fungsi paru.
Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Saudara tidak akan dikenakan biaya
apapun. Bila Saudara membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya,
Nama : Louis Reinaldo
Alamat : Jl. Gaperta Ujung Komplek The Mansion Gaperta No.9
Medan
No. HP : 085265648115
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, apabila
Saudara bersedia ikut di dalam penelitian ini, diharapkan Saudara mengisi lembar
persetujuan yang telah saya persiapkan.
Terimakasih saya ucapkan kepada Saudara yang telah ikut berpartisipasi
dalam penelitian ini. Keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Medan, …... September 2015
Peneliti,
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..
Usia : ………. Tahun
Jenis Kelamin : LK/PR (Coret yang tidak perlu)
Alamat : ………..
Sudah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya
mengenai penelitan dengan judul :
“PERBANDINGAN ARUS PUNCAK EKSPIRASI PADA PEROKOK RINGAN
DAN PEROKOK SEDANG PADA MAHASISWA FK USU”
Saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi subjek penelitian dengan
catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila tidak mampu mengikuti
penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.
Medan, …. September 2015
Yang membuat pernyataan Peneliti
(……….) ( Louis Reinaldo )
DAFTAR ISIAN RESPONDEN
1. Apakah anda sering terpapar dengan debu?
A. Ya B. Tidak
2. Apakah anda mengkonsumsi rokok filter?
A. Ya B. Tidak
3. Jika Ya, Berapa Jumlah rokok yang anda konsumsi dalam sehari?
A. 1-10 B. 11-20 C. >20
4. Apakah anda rutin berolahraga?
A. YA B. Tidak
5. Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga?
A. 1 B. 3 C. 5
6. Apakah anda memiliki penyakit atau gangguan saluran pernafasan?
A. Ya B. Tidak
7. Jika Ya, Sebutkan : ………
Keterangan:
Lampiran 4
DATA INDUK
No. Kode Nama Usia Tinggi Badan Kategori Perokok Nilai APE
36. RI 22 166-170 Per okok Ringan Normal 37. M NN 20 166-170 Per okok Ringan Tidak Normal 38. RPH 21 176-180 Per okok Ringan Tidak Normal 39. ABT 21 176-180 Per okok Ringan Normal
Lampiran 5
