Lampiran PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Tn.D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 67 Tahun
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang becak
Alamat : Jalan Bajak IV, Kelurahan Harjosari II,
Kecamatan Medan Amplas
Golongan darah : O
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015
II. KELUHAN UTAMA
Terbangun tengah malam dan sulit untuk bisa tidur kembali hingga pagi hari, merasa mual, lelah, dan pusing.
III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative /palliative
1. Apa penyebabnya : Menurut pasien gangguan tidur yang
dialaminya sudah sering dan menjadi kebiasaan bangun tengah malam
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : Pasien merasa kurang enak badan.
2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak lelah dan wajah tampak pucat,
ketika berbicara sering menguap. C. Severity
Pasien mengatakan gangguan tidur yang dialami mengganggu aktifitas bekerjanya.
D. Time
Pasien mengatakan gangguan tidur yang dialami sejak 3 bulan yang lalu.
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan hanya mengalami sakit biasa sebelumnya seperti demam. B. Pengobatan /tindakan yang dilakukan:
Pasien mendapat pengobatan dari obat yang dibeli di warung saja dan di kompres oleh istri di rumah.
C. Pernah di rawat/dioperasi:
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat sebelumnya. D. Lama dirawat :-
E. Alergi:
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan. F. Imunisasi:
Pasien mengatakan imunisasi lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua : Orang tua (ayah dan ibu) memiliki riwayat penyakit hipertensi
B. Saudara kandung : Pasien mengatakan memiliki 4 saudara kandung.
C. Penyakit keturunan yang ada : Ayah dan ibu pasien memiliki penyakit
hipertensi
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak ada anggota
E. Anggota keluarga yang meninggal : Pasien mengatakan orangtuanya sudah lama meninggal.
F. Penyebab meninggal : Penyakit hipertensi
VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya:
Pasien mengatakan penyakitnya ini mudah-mudahan bisa cepat sembuh. B. Konsep diri
1. Gambaran diri: Pasien mengatakan ia merasa percaya diri.
2. Ideal diri: Pasien mengatakan ingin memiliki keadaan kesehatan yg baik
agartidak mengganggu aktivitas bekerjanya.
3. Harga diri : Pasien mengatakania menerima keadaannya.
4. Peran diri: Pasien mengatakan terganggu karena tidak bisa bekerja seperti
biasa lagi karna kurang tidur.
5. Identitas : Pasien sebagai kakek di rumahnya.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi Pasien mudah cepat marah. D. Hubungan sosial
1. Hubungan dengan keluarga
Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan keluarganya.
2. Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain.
3. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain
Pasien tidak mengalami hambatan dalam berkomunikasi. E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung didalamnya.
2. Kegiatan ibada h : Melakukan sholat 5 waktu dan mengikuti perwiritan di lingkungannya pada malam jumat.
VII. STATUS MENTAL
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum: Pasien sadar namun tampak gelisah, mata cekung dikarenakan kurang tidur, efek datar, kontak mata kurang dan wajah tampak lesu.
B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh: 37 ºC
Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 24x/menit TB: 165 cm
BB: 50 kg
C. Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi ) meliputi fungsi bila merupakan panca indra:
1. Kepala : Kulit kepala agak kotor, rambut hitam, dengan
beberaparambut putih, distribusi rambut merata, tidak ada
nyeri tekan dan luka.
2. Mata : Simetris, konjungtiva anemis/ pucat, sclera putih, tidak ada
odema, kelopak mata terdapat lingkaran hitam dibawah mata,
reflek pupil baik.
3. Hidung : Hidung bersih, simetris, tidak ada secret dan darah, tidak
ada nyeri tekan, penciuman baik,
4. Telinga : Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik.
5. Mulut : Tidak ada nyeri gigi, tidak ada peradangan gusi, lidah bibir
pecah-pecah dan kering.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP normal.
7. Dada : Bentuk simetris, bunyi jantung normal terdapat kontraksi
inspirasi, tidak ada nyeri tekan.
8. Paru : Suara nafas agak cepat.
9. Jantung : Denyut jantung teraba, irama denyut teratur, tidak ada
pembengkakan jantung.
11. Integument : Tidak terdapat lesi, tidak ada perdarahan, turgor kulit elastis.
12. Genetalia : Tidak ada kelainan
IX.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari
Nafsu/selera makan : Pasien mengatakan ada nafsu makan.
Nyeri ulu hati : Pasien tidak ada mengalami nyeri uluh hati
Alergi : Tidak ada alergi
Mual dan muntah : Pasien mengalami mual dan muntah
Waktu pemberian makan : Pagi 08.00 WIB
Siang 12.30 WIB
Malam 19.00 WIB
Jumlah dan jenis makan : Satu porsi nasi putih
Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan Pasien
Masalah makan dan minum : Tidak ada
Kesulitan menelan : Pasien tidak ada kesulitan menelan
Kesulitan mengunyah : Pasien tidak ada kesulitan mengunyah
2. Perawatan diri/personal hygine
Kebersihan tubuh : Pasien terlihat kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut : Pasien terlihat kurang bersih di gigi
dan mulut
Kebersihan kuku kaki dan tangan : Pasien terlihat kurang bersih dalam
merawat kuku, dan kukunya terlihat panjang
3. Pola kegiatan/aktivitas
Uraian aktifitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, kadang dibantu oleh keluarga.
Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien mengatakan kegiatan ibadahnya baik.
X. POLA ELIMINASI 1. BAB
Pola BAB : Satu kali sehari
Karakteristik feses : Feses Pasien lembek
Riwayat perdarahan :Tidak ada riwayat perdarahan
BAB terakhir : BAB terakhir pasien 20 mei 2014 pada pagi hari
Diare : Pasien tidak mengalami diare
Penggunaan laktasif : Pasien tidak ada menggunakan laktasif
2. BAK
Pola BAK : 6-9 kali sehari
Karakteristik urine :Warna urine pasien kuning keruh
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada riwayat ginjal
Penggunaan diuretic :Pasien tidak ada penggunaan
ANALISA DATA
No Data Etiologi
Masalah Keperawatan
1. DS: Pasien mengatakan
seringkali terbangun di tengah malam dan sulit
untuk bisa tidur
kembali. Tn.D hanya bisa tidur 3-4 jam.
DO: Pasien tampak
lelah, wajah terlihat
pucat, mata merah,
wajah tampak kusam,
cepat marah,
Produktifitas menurun, kantung mata terlihat
bengkak dengan
lingkaran hitam di
bawah mata. Hasil TTV:
TD=160/100 mmHg HR=80x/I, RR=24x/i T=37 0 C
Stres Gangguan pola tidur
2. DS: Pasien mengatakan
kurang memperhatikan kebersihan tubuhnya.
DO: Pasien terlihat
kurang bersih, mulut berbau, gigi kuning, kuku kaki dan tangan
Kurang motivasi Perawatan diri/
panjang.
3. DS: Pasien mengatakan
tidak mengetahui cara meningkatkan tidur. DO: Pasien bertanya
faktor-faktor yang
dapat meningkatkan
tidur
Koping masalah Kurang pengetahuan
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan tidur
2. Perawatan diri/personal hygine
3. Kurang pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIOTITAS)
4. Gangguan tidur berhubungan dengan stres ditandai dengan Tn. D tampak
lelah, terlihat pucat, mata merah, wajah terlihat kusam, cepat marah, Produktifitas menurun, kantung mata terlihat bengkak dengan lingkaran hitam di bawah mata, dengan hasil Tanda-tanda vital : Tekanan darah 160/100
mmHg, Heart Rate 80 x/i , Respiraroty Rate 24x/i, Temp 37 0C.
5. Perawatan diri/ personal hygine, berhubungan dengan Kurang motivasi
ditandai dengan Klien terlihat kurang bersih, mulut berbau, gigi kuning, kuku kaki dan kuku tangan panjang.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengatasi
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/Tanggal No. Dx
Perencanaan keperawatan
Selasa, 19 mei 2015
1 Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menampakan ekspresi wajah yang ceria sehingga dapat tidur dengan nyaman dan pola tidur kembali meningkat.
Kriteria hasil:
1. Jam tidur bertambah.
2. Kualitas tidur meningkat.
3. Tidak sulit untuk tidur lagi.
4. Ekspresi wajah tampak ceria (tidak ada kekwatiran).
Rencana Tindakan Rasional
1. Ciptakan lingkungan yang
memfasilitasi rasa saling percaya.
2. Pahami perspektif pasien
mengenai situasi yang
menimbulkan tekanan
3. Dorong pengungkapan
perasaan, persepsi dan rasa takut.
1. Rasa saling percaya adalah
langkah pertama yang
penting dalam hubungan teraupetik.
2. Mengidentifikasi perspektif
pasien akan mempermudah
perencanaan untuk
mendapatkan pendekatan
yang baik dalam
mengurangi ansietas.
3. Ekspresi terbuka mengenai
perasaan dapat
memfasilitasi identifikasi
4. Bantu pasien
mengidentifikasi situasi
yang mencetuskan
ansietas.
5. Tentukan kemampuan
pasien dalam membuat keputusan.
takut yang tidak realistis.
4. Mengidentifikasi peristiwa
yang terkait dapat
memungkinkan pasien
mencegah atau mengenali
ansietasnya guna mulai
menyelesaikan masalah
5. Mengidentifikasi
mekanisme koping adaptif.
Hari/Tanggal No. Dx
Perencanaan keperawatan
Rabu, 20 mei 2015
2 Tujuan dan kriteria hasil:
Kemampuan untuk mempertahankan hygiene diriya.
Kriteria hasil:
1. Melakukan perawatan mulut, perawatan kuku, kebersihan
diri.
2. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan
tubuh dan higiene mulut.
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor
kemampuan pasien
untuk perawatan
diri yang mandiri.
2. Bantu pasien dalam
1. Mengetahui kemampuan pasien
dalam merawat dirinya secara mandiri tanpa bantuan orang lain
2. Mempertahankan rasa nyaman
kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.
3. Lakukan pendidikan
kesehatan tentang
pentingnya
kebersihan diri, pola kebersihan diri dan
cara kebersihan,
seperti: memelihara
kebersihan kulit,
mulut, gigi, telinga,
faktor yang
mempengaruhi kebersihan diri.
4. Pantau tanda-tanda
vital
3. Meningkatkan pengetahuan dan
membuat pasien lebih kooperatif.
4. Memantau tingkat kelelahan
pasien pada saat melakukan aktivitas seperti personal higiene
Hari/Tanggal No. Dx
Perencanaan keperawatan
Kamis, 21
mei 2015
3
Tujuan dan kriteria hasil:
1. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang
kesegaran dirinya
2. Meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien lebih
kooperatif
3. Mengetahui kepuasan secara verbal pendidikan
kesehatan tentang pentingnya menjaga pola hidup yang sehat dan bersih
Rencana Tindakan Rasional
pengetahuan pasien
2. Membantu pasien
dalam menjelaskan pengetahuan pasien
3. Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
pentingnya pola
hidup sehat dan bersih.
intervensi .
2. Memperhatikan rasa aman.
3. Meningkatkan pengetahuan dan
pasien lebih kooperatif.
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Selasa, 19 mei 2015
1 1. Ciptakan lingkungan
yang memfasilitasi rasa saling percaya
2. Mengkaji masalah
gangguan tidur pasien,
karakteristik, dan
penyebab kurang tidur.
3. Memberikan
S: Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan sering terbangun pada malam hari.
O: Sering menguap, lingkaran hitam di bawah mata,
TD: 160/100 mmHg, HR: 80x/i,
kesempatan pasien mengungkapkan
perasaannya.
4. Meningkatkan aktifitas
sehari-hari dengan
mengurangi aktivitas
sebelum tidur.
5. Memberikan
pengetahuan kesehatan tentang cara-cara untuk
meningkatkan jam
tidurnya.
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Rabu, 20 mei 2015
2 1. Memonitor kemampuan
pasien untuk perawatan diri yang mandiri.
2. Membantu pasien dalam
kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.
3. Melakukan pendidikan
kesehatan tentang pentingnya kebersihan
S: Pasien mengatakan kurang memperhatikan kebersihan tubuhnya
O:
- Pasien tampak kurang
bersih.
- Rambut tampak kurang
diri,pola kebersihan diri dan cara kebersihan diri, seperti: memelihara kebersihan kulit, gigi, telinga, tangan, kaki, dan kuku. Dan menjelaskan faktor yang
mempengaruhi personal hygiene.
4. Memantau tanda-tanda
vital pasien
- Kemampuan pasien untuk
perawatan dirinya dilakukan secara mandiri dan sebagian dibantu oleh keluarganya.
TD: 150/100 mmHg, HR: 80x/i,
RR: 22x/i, T : 37ºC.
A: Masalah belum teratasi (karena implementasi baru diberi kepada pasien)
P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Kamis, 21 mei 2015
3 1. Mengkaji kembali pola
pengetahuan pasien
2. Membantu pasien dalam
menjelaskan
pengetahuan pasien
tentang pola hidup sehat.
3. Melakukan pendidikan
S: Pasien tidak tahu cara
meningkatkan tidurnya
O: Kurang pengetahuan pasien selalu bertanya TD: 140/90 mmHg, HR: 80x/i,
kesehatan tentang pola hidup sehat dan bersih dan menjelaskan cara
meningkatkan waktu
tidurnya
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga.
CATATAN PERKEMBANGAN No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
1 selasa,
19 mei
2015
08.00
10.00
12.00
13.00
14.00
Mengukur tanda-tanda
vital pasien
Mengkaji masalah
gangguan tidur pasien,
karakteristik, dan
penyebab kurang tidur.
Memberitahu cara
pengatasi gangguan tidur tempat tidur harus yang
nyaman, bersih, dan
bantal yang nyaman.
Mengurangi aktivitas
sebelum tidur.
Memberikan pendidikan kesehatan tentang pola
S: Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan sering
terbangun pada malam
hari.
O: Sering menguap, Mata merah,
TD: 160/100 mmHg, HR: 80x/i,
RR: 24x/i, T : 37ºC.
A: Masalah belum teratasi sebagian.
tidur yang baik untuk kesehatan tubuh.
No. Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
1 Rabu, 20
mei 2015
08.00
10.00
12.00
13.00
14.00
Mengukur Tanda-tanda
vital pasien.
Menganjurkan pasien
membuat jadwal tidur
dan menganjurkan
tidurnya dipercepat dari biasanya
Menganjurkan minum air hangat 2 jam sebelum
tidur, menganjurkan
kurangi aktivitas sebelum tidur.
Menanyakan kembali apa
pentingnya pola tidur
yang baik untuk
kesehatan tubuh.
Menganjurkan pasien
untuk meminum
minuman yang
S: Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan masih
sering terbangun pada
malam hari.
O: Sering menguap, Mata merah,
TD: 150/100 mmHg, HR: 80x/i,
RR: 22x/i, T : 37ºC.
A: Masalah teratasi
sebagian.
mengandung tinggi protein, seperti susu.
No. Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
2 Kamis,
21 mei 2015
08.00
10.00
12.00
13.00
Mengukur Tanda-tanda vital pasien.
Memonitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri.
Menganjurkan pasien menjaga kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku agar tidurnya terasa nyaman dan menjaga kesehatan tubuhnya.
Melakukan pendidikan kesehatan tentang pentingnya kebersihan diri, pola kebersihan diri dan cara kebersihan diri,
S: Pasien mengatakan
kurang memperhatikan
kebersihan tubuhnya
O:
- Pasien tampak lelah.
- Rambut tampak
kurang bersih.
- Kemampuan pasien
untuk perawatan dirinya dilakukan secara mandiri dan sebagian dibantu oleh keluarganya
- TD: 140/90 mmHg,
14.00
seperti: memelihara kebersihan kulit, gigi, telinga, tangan, kaki, dan kuku. Dan menjelaskan faktor yang
mempengaruhi personal hygiene.
Memberi motivasi pasien agar slalu menjaga kebersihan tubuhnya.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga
No. Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
3 Jumat,
22 mei 2015
08.00
10.00
12.00
Mengukur tanda-tanda
vital pasien.
Mengkaji kembali pola pengetahuan tentang pola
tidur yang baik dan
benar.
Mengingatkan kembali
tentang pentingnya pola hidup sehat dan bersih.
S: Pasien mengatakan tidak
mengetahui cara
meningkatkan tidur.
O: Kurang pengetahuan pasien selalu bertanya TD: 140/90 mmHg, HR: 88x/i,
RR: 22x/i, T : 37ºC.
A: Masalah teratasi.
EVALUASI
Hari/
tanggal Diagnosa Jam Evaluasi
Jumat, 22 mei 2015
Gangguan tidur b/d ketidakmampuan
pasien mengatasi
stress ditandai dengan Tn.D kelihatan lelah, mata merah, wajah tampak pucat, cepat marah, Produktifitas
menurun, kantung
mata terlihat bengkak, dengan hasil
TTV: Tekanan darah 140/90 mmHg, Heart
Rate 88x/i ,
Respiraroty Rate
22x/I, Temp 37 0C.
14.00 S: Pasien mengatakan dapat tidur dalam jangka waktu 5-6 jam/hari,
pada waktu tidur tidak sering
terbangun, jika terbangun akan
mudah tidur kembali, meningkatnya waktu tidur sesuai yang diharapkan, mengingat kembali mimpi yang dialaminya, menyatakan perasaannya tenang sesudah tidur, bebas dari kecemasan dan depresi, dapat bekerja dengan baik dan penuh konsentrasi,
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan faktor2 yang dapat meningkatkan tidur
O: Pasien tampak tenang saat di wawancarai setelah bangun tidur A: masalah teratasi
