Lampiran 1. Lembar Penilaian PPOSR
Nama : CCSNo RM : 00.51.55.13
Keterangan: R = Rasional TR = Tidak Rasional Tgl Diagnosis
Terapi Obat Rasionalitas
Nama obat Kekuatan Dosis sehari Cara pemb
Indikasi Obat Pasien
Dosis regimen Dosis
pemberian
Saat pemberian
Interval pemberian
Lama pemberian
Rute pemberian
R TR R TR R TR R TR R TR R TR R TR R TR
20-21 Mei 2012
HI GCS 15 + EDH + Lacerated Wound Occipital
IVFD R-Sol 500 ml/botol 20 gtt/menit iv √ √ √ √ √ √ √ √
Ceftriaxon 1 g/vial 1 g/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin 50 mg/ampul 25 mg/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Ketorolac 30 mg/ampul 15 mg/8 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Gentamisin 80 mg/ampul 40 mg/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Metronidazol 500mg/botol 250 mg/8 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
22-23 Mei 2012
HI GCS 15 + EDH + Lacerated Wound Occipital
IVFD R-Sol 500 ml/botol 20 gtt/menit iv √ √ √ √ √ √ √ √
Ceftriaxon 1 g/vial 1 g/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin 50 mg/ampul 25 mg/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Novalgin 500 mg/ampul 300 mg/8 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Gentamisin 80 mg/ampul 40 mg/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Metronidazol 500mg/botol 250 mg/8jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
24-26 Mei 2012
HI GCS 15 + EDH + Lacerated Wound Occipital
IVFD R-Sol 500 ml/botol 20 gtt/menit iv √ √ √ √ √ √ √ √
Ceftriaxon 1 g/vial 1 g/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin 50 mg/ampul 50 mg/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Novalgin 500 mg/ampul 300 mg/8 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Gentamisin 80 mg/ampul 40 mg/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Metronidazol 500mg/botol 150 mg/8jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
27-28 Mei 2012
HI GCS 15 + EDH + Lacerated Wound Occipital
IVFD R-Sol 500 ml/botol 20 gtt/menit iv √ √ √ √ √ √ √ √
Ceftriaxon 1 g/vial 1 g/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin 50 mg/ampul 50 mg/12 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
Novalgin 500 mg/ampul 300 mg/8 jam iv √ √ √ √ √ √ √ √
29 Mei 2012
HI GCS 15 + EDH + Lacerated Wound Occipital
Cefadroxil syr 125 mg/5 ml 2 dd I C p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Lampiran 2. Tabel Hasil Diagnosa dan Terapi
No Pengamatan Tanggal
Keterangan
20-21/05 22-23/05 24-26/05 27-28/05 29/05
1 Kedaan umum
Sensorium PK PK Stabil Stabil Stabil PK= Penurunan Kesadaran
Suhu Tubuh 37 - - 36,7 - (0C)
HR 100 84 - 86 - (kali/ menit)
RR 28 20 - 24 - (kali/ menit)
TD 100/60 100/60 - - - mmHg
2 Diagnosa Head Injury GCS 15 + EDH + Lacerated Wound Occipital
3 Terapi
IVFD R-Sol √ √ √ √ 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxon √ √ √ √ 1 g/12 jam
Inj. Ranitidin √ √ √ 25 mg/12 jam
Inj. Ranitidin √ 50 mg/12 jam
Inj. Novalgin √ √ √ 300 mg/8 jam
Inj. Ketorolac √ 30 mg/8 jam
Inj. Gentamisin √ √ √ 40 mg/12 jam
Inj. Metronidazol √ √ 250 mg/8 jam
Inj. Metronidazol √ 150 mg/8 jam
Cefadroxil syr √ 2 x 1 sdk makan
Nama Antibiotik&Dosis Regimen:
Cefadroxil syr
Lama Penggunaan Tanggal 29 Mei
Pemberian Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Tx Profilaksis □ Jam: 07;
19 12 Jam Tx Empiris □√ Jam:
Tx Definitif □ Jam:
Informasi: T.T. Dr. : Jam:
