FORMULIR PENDAFTARAN ECOVILLAGE AWARD 2015

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN

ECOVILLAGE

_{AWARD 2015}

KATEGORI KEPALA DESA

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama : ………

2. Tempat, Tgl Lahir : ………

3. No Identitas (KTP/SIM) : ………

4. Alamat : ………

……… ………

5. No Telepon : ………

6. Tahun Menjabat : ………

II. PROFIL DESA

1. Desa : ………

2. Kecamatan : ………

3. Luas Wilayah : ………

4. Jumlah Penduduk (L/P) : . . . Jiwa ( . . . Laki-Laki / . . . Perempuan)

5. Pekerjaan mayoritas penduduk : ………

6. Jumlah TPST : ………

7. Jumlah Mata Air : ………

8. Jumlah Bank Sampah : ………

9. Luas Hutan Negara : ………

III.KEBIJAKAN DESA TERKAIT LINGKUNGAN

1. SK Kades tentang lingkungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

2. Peraturan desa tentang lingkungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

3. SK Kades tentang Kader Ecovillage : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

4. Program Kerja Desa terkait lingkungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

5. Kegiatan rutin mengenai lingkungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

Bandung, September 2015

Kepala Desa ………..

(2)

FORMULIR PENDAFTARAN

ECOVILLAGE

_{AWARD 2015}

KATEGORI FASILITATOR/PENDAMPING LOKAL

1. Nama : ………

2. Tempat, Tgl Lahir : ………

3. No Identitas (KTP/SIM) : ………

4. Alamat : ………

……… ………

5. No Telepon : ………

6. Pekerjaan : ………

7. Daerah Binaan : ………

………

II. PELAKSANAN FASILITASI/PENDAMPINGAN

1. Perencanaan Kegiatan Pengembangan Ecovillage : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

2. Pertemuan rutin dengan kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

3. Gerakan aksi dengan masyarakat di luar kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

4. Materi yang disampaikan : ……….

……….

5. Metode yang digunakan : ……….

……….

6. Evaluasi berkala dengan kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

7. Mitra Kerja : ……….

……….

(3)

FORMULIR PENDAFTARAN

ECOVILLAGE

_{AWARD 2015}

KATEGORI KELOMPOK/KADER

1.Nama Kelompok : ………

2.Alamat : ………

………

3.Jumlah Anggota Kader : ………

4.Tahun Berdiri : ………

5.Nama Ketua : ………

6.No. Telepon : ………

II. PROFIL DESA

1. Desa : ………

2. Kecamatan : ………

3. Luas Wilayah : ………

4. Jumlah Penduduk (L/P) : ……….. Jiwa ( …………... Laki-Laki / ………….. Perempuan)

5. Pekerjaan mayoritas penduduk : ………

6. Jumlah TPST : ………

7. Jumlah Mata Air : ………

8. Jumlah Bank Sampah : ………

III.KEGIATAN KELOMPOK/KADER

1. SK Kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

2. Perencanaan Kegiatan Pengembangan Ecovillage : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

3. Intensitas Pertemuan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

4. Jenis kegiatan yang dilakukan kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

5. Intensitas gerakan aksi bersama masyarakat : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

6. Dokumentasi hasil kajian saat riungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

7. Praktek/Penguatan Kapasitas Kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan

8. Mitra Kerja : ………..

………..