UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
LEMBAGA PENGEMBANGAN TEKNOLOGI DAN SISTEM INFORMASI (LPTSI)
Kampus Grendeng Jl. HR Bunyamin 708 Purwokerto 53122 Telp. (0281) 635292 Ekt. 136, 625228
e-Mail : [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN E-MAIL
Domain unsoed.ac.id
PEMOHON
Nama : ... NIP / NIM : ...
Alamat email yang diminta : [email protected] Password yang diminta : ... Alamat email aktif yang bisa dihubungi : ... Fakultas / Lembaga : ... Jurusan / Bagian : ... Jabatan / Pendidikan : ... Status : Tetap/Tidak Tetap *) /... Telepon : ... Apakah pernah mendaftar sblmnya? : Ya / Tidak *)
Referensi **)
Nama : ... Jabatan : ... Telepon : ...
Tanggal ... / ... / ... Pemberi Referensi,***) *) Coret yang tidak perlu
**) Atasan langsung ybs; utk Mahasiswa Pemberi Referensi adalah Kasubag Akademik dan Kemahasiswaan
***) Tanda Tangan dibubuhi Cap ( ... )
PERNYATAAN :
Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Layanan Email yang dikelola oleh LPTSI UNSOED, dan bersedia menerima sanksinya apabila melakukan pelanggaran.
Purwokerto , / / Pemohon,
( ... ) Kumpulkan Formulir Yang telah terisi lengkap,
dilampiri fotocopy KTM/Karpeg/ID-Card Ke LPTSI
Diisi Petugas
User Name : Password :
GID/UID : /
Server : ___ / / ______
e-mail : Petugas
