UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
UPT. PUSKOM KOMPUTER
Kampus Grendeng Jl.HR Bunyamin 708 Purwokerto 53122 Telp. 0281-625228
e-mail : [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN
alamat [email protected]
Diisi Petugas :
User Name : Password : GID/Uid : ________ / ___________
Server : _____ / ______ / _______
e-mail : Petugas
( ___________________ ) Pemohon
Nama : --- NIP / NIM : --- Alamat email yang diminta : --- @unsoed.ac.id Password yang diminta : --- Alamat email aktif yg bisa dihubungi : --- Fakultas / Lembaga : --- Jurusan/Bagian : --- Jabatan/Pendidikan : --- Status : Tetap/Tidak Tetap *) / --- Telepon : --- Apakah pernah mendaftar sblmnya? : Ya / Tidak *)
Referensi **)
Nama : --- Jabatan : --- Telepon : ---
Tanggal ... / ... / ... Pemberi Referensi,***) *) Coret yang tidak perlu
**) Atasan langsung ybs, utk Mahasiswa Pemberi Referensi Kasubag Pendidikan&Akademik
***) Tanda Tangan dibubuhi Cap ( ____________________ )
PERNYATAAN :
Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Layanan Email yang dikelola oleh UPT Pusat Komputer UNSOED, dan bersedia menerima sanksinya bila melakukan pelanggaran.
Purwokerto , ____ / ____ / __________
Pemohon,
( ... ) Kumpulkan Formulir Yang telah terisi lengkap,
