Lampiran Peraturan Bank Indonesia No.12/10/PBI/2010 tanggal 1 Juli 2010
Lampiran 1
No. Ref.
*) Kepada Yth:
Direktorat Pengawasan Bank ...
Kantor Pusat Bank Indonesia
Jl. M.H. Thamrin Nomor 2
Jakarta 10350
**)Kepada Yth:
Pemimpin Bank Indonesia ...
Jl. ...
Nama Bank Tanggal Laporan
No. Jam terjadinya pelanggaran
Besarnya PDN Setiap 30 (tiga puluh) menit (dalam % Modal)
1. ... ... 2. ... ...
Nama Bank Tanggal Laporan
No. Jam terjadinya pelanggaran
Besarnya PDN Keseluruhan (dalam % Modal) 1. ... ...
2. ... ...
... (nama kota), ... (tanggal)
(Nama Pejabat Eksekutif) (Jabatan)
*) Alamat Kantor Bank Indonesia bagi Kantor Pusat Bank yang berada di wilayah kerja Kantor Pusat Bank
Indonesia
**) Alamat Kantor Bank Indonesia bagi Kantor Pusat Bank yang berada di luar wilayah kerja Kantor Pusat