LAMPIRAN I
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 5 /SEOJK.03/2016
TENTANG
- 1 -
SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN
PT/PD/Koperasi*) BPR ………..
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Tempat/tanggal lahir : Alamat domisili (copy KTP/SIM terlampir) :
Nomor telepon rumah :
Jabatan :
Nama perusahaan :
Nomor telepon perusahaan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak memiliki hubungan keuangan, hubungan kepengurusan, kepemilikan saham dan/atau hubungan keluarga dengan anggota Dewan Komisaris lainnya, Direksi dan/atau pemegang saham pengendali atau hubungan lain yang dapat mempengaruhi kemampuan saya untuk bertindak independen sebagaimana diatur dalam ketentuan Penerapan Tata Kelola bagi Bank Perkreditan Rakyat.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya memiliki hubungan-hubungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 diatas, maka saya bersedia melepaskan jabatan Komisaris Independen saya dan bersedia untuk diganti.
Demikian pernyataan independensi saya, yang telah saya buat dengan sebenar-benarnya.
- 2 -
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 10 Maret 2016
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERBANKAN OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
NELSON TAMPUBOLON
(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
Mengetahui : Meterai
Nama Lengkap Nama Lengkap
Direktur Utama BPR ………
*) pilih salah satu.
Salinan sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1
Departemen Hukum
ttd
