se ojk 05 2016 tata kelola lamp 1

LAMPIRAN I

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 5 /SEOJK.03/2016

TENTANG

- 1 -

SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN

PT/PD/Koperasi*) BPR ………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Tempat/tanggal lahir : Alamat domisili (copy KTP/SIM terlampir) :

Nomor telepon rumah :

Jabatan :

Nama perusahaan :

Nomor telepon perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak memiliki hubungan keuangan, hubungan kepengurusan, kepemilikan saham dan/atau hubungan keluarga dengan anggota Dewan Komisaris lainnya, Direksi dan/atau pemegang saham pengendali atau hubungan lain yang dapat mempengaruhi kemampuan saya untuk bertindak independen sebagaimana diatur dalam ketentuan Penerapan Tata Kelola bagi Bank Perkreditan Rakyat.

2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya memiliki hubungan-hubungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 diatas, maka saya bersedia melepaskan jabatan Komisaris Independen saya dan bersedia untuk diganti.

Demikian pernyataan independensi saya, yang telah saya buat dengan sebenar-benarnya.

- 2 -

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 10 Maret 2016

KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERBANKAN OTORITAS JASA KEUANGAN,

ttd

NELSON TAMPUBOLON

(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

Mengetahui : Meterai

Nama Lengkap Nama Lengkap

Direktur Utama BPR ………

*) pilih salah satu.

Salinan sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1

Departemen Hukum

ttd