SURAT PERNYATAAN
Dengan surat ini kami menyatakan bahwa penelitian :
1. Judul penelitian : ……….
………... ………... ………...
2. Ketua Peneliti : ……….
a. Nama Lengkap dan Gelar : ……….
b. Jenis Kelamin : ……….
c. Pangkat dan Golongan : ……….
d. Jabatan Fungsional : ……….
e. Fakultas/Jurusan : ……….
f. Alamat : ……….
g. Nomor Telepon/HP : ……….
h. E-mail : ……….
3. Jumlah Anggota Peneliti : ……… Orang
a. Nama Anggota Peneliti 1 : ……….
b. Nama Anggota Peneliti 2 : ……….
4. Lama Penelitian : ……… Bulan
5. Biaya yang diperlukan :
a. Sumber UAD : Rp ………..
b. Sumber Lain : Rp ………..
Jumlah : Rp ………..
Telah direvisi sesuai dengan masukan dan petunjuk yang disampaikan reviewer.
Mengetahui : Yogyakarta, ……….
Reviewer, Peneliti,
……… ………
