formulir dip pekerja bukan penerima upah1

(1)

Hal

1/2

'0;

BPJSKesehatan

\~. Badan Penyelenggara Jam inan Sestet

FO R M U LlR D AFTAR ISIAN PESER TA

PEKER JA BU KAN PEN ER IM A U PAH D AN BU KAN PEKER JA BAD AN PEN YELEN G G AR A JAM IN AN SO SIAL KESEH ATAN

Form ulir 2

Nom or Register Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi :

Pekerja Bukan Penerim a Upah

U

Pekerja M andiri

U···

...

IDENTITAS PESERTA

Nom or Kartu Keluarga

2 NIK

1

KITAS

1

KITAP 3 Nam a Lengkap

4 Tem pat dan Tanggal Lahir

5 Jenis Kelam in

U

6 Status Pernikahan

U

7 Alam at tem pat tinggal

Desa/Kelurahan

Kecam atan

Kabupaten/Kota

8

Nom or Telpon

9

Kewarganegaraan

10 Jum lah luran yang dibayar

11 Nom or Passport

12 No. Polls Asuransi Kesehatan *)

13 Nam a Perusahaan Asuransi

14 No. NPW P

15 Alam at Em ail

16 Nam a Faskes Tingkat Pertam a

17 Nam a Faskes Dokter G igi

11 IDENTITAS SUAM I·ISTERI

NIK

1

KITAS

I

KITAP 2 Nam a

4 Jenis Kelam in

6

Nom or Passport

7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)

8

Nam a Perusahaan Asuransi

10 Narna Faskes Dokter G igi

III IDENTIT AS ANAK

Anak Pertam a :

NIK

1

KITAS

1

KITAP 2 Nam a

4 Jenis Kelam in

5

Jum lah luran yang dibayar

6

Nom or Passport

7 No. Polls Asuransi Kesehatan *)

8

Nam a Perusahaan Asuransi

10 Nam a Faskes Dokter G igi

Petugas Entry :

OIlSI OLEH CALON PESERTA

Bukan Pekerja

U

Investor

U

Pem beri Kerja

Pem bayaran luran Jam inan Kesehatan m elalui rekening :

D

M andiri .

D

BRI

D

BNI

D

Lainnya ...0"

U

Penerim a Pensiun Swas~

U · · · ·..· · · ·

1=Laki-Iaki; 2=Perem puan

1=Kawin; 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda;

L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L --.J_ ....L --.J_ ....L ---'_ ...L ---'Kode Faskes ~

L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L ---'_ ...L _ ~ Kode Faskes ~

UJ -UJ

-L--I ~---'---'

I

LLIL-....LI ---,IL-....L--'--...L---'

U1.

Kelas I. 2. Kelas 11.3. Kelas III

'---'-_'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes ~

'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes ~

'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----''----'----''----'---' Kode Faskes ~ KO deFaskes~

Verifikasi

1======

I~==

1======

(2)

1_-Hal2/2 Formulir 2

Anak Kedua :

1 NIKIKITAS IKITAP

2 Nam a

4 Jenis Kelam in

6 Nom or Passport

10 Nam a Faskes Dokter Gigi

Anak Ketiga:

1 NIK

I

KITAS

I

KITAP

2 Nam a

4 Jenis Kelam in

6 Nom or Passport

10 Nam a Faskes Dokter Gigi

'---'-_.L---'-_--'---''----'-_'---'-_.L---'-_--'---'_--'---'

Kode Faskes ~

Kode Faskes

I

L U

L--L_L--L_L--L_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'

Isilah dengan huruf kapital dan m udah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum .

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm

Foto Isteri/Suam i Ukuran 3 x 4 cm

Tanda Tangan Peserta

Foto Anak ke 1 Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anakke 2 Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak ke 3

Ukuran 3 x 4 cm ₍ _.

. 201 ..

(3)

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI

PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

gfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Pengisian O aftar Isian Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lem bar untuk 1 (satu) keluarga dan agar

ditulis dengan jelas, apabita m em ungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada

kotak pilihan.

N om or R egister Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan

Petugas Verifikasi : N am a petugas yang m elakukan verifikasi

D iisi oleh petugas BPJSKesehatan

Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan

Petugas Entry : N am a petugas yang m elakukan entry data 0;

JEN IS PESER TABPJSKesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.

Pem bayaran iuran jam inan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tem pat pem bayaran iuran

I. IO EN TlTAS PESER TA

1.

_{N O M O R KAR TU KELU AR G A} _{Isi nom or kartu keluarga yang tertera} _{pada kartu keluarga}

2.

N IK / KITAS / KITAP : Isi N om or Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga

N egara Asing m engisi nom or register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal

Sem entara / Kartu Ijin Tetap

3.

N AM A LEN G KAP : N am a sesuai dengan nam a yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

4.

TEM PAT O AN TAN G G AL LAH IR : W ilayah Kab / Kota tem pat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

5.

JEN IS KELAM IN : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in

6.

STATU S PER N IKAH AN : Isi dengan angka sesuai dengan status pernikahan

7.

ALAM AT TEM PAT TIN G G AL Isi sesuai dengan alam at tem pat tinggal saat atau tem pat tinggal yang

tercatat pada KTP

8.

N O M O R TELPO N / N O . H P : Isi sesuai dengan nom or kontak yang m udah dihubungi

9.

KEW AR G AN EG AR AAN : Isi dengan angka sesuai status kew arganegaraan dan tulis asal kebangsaan

10.

- JU M LAH IU R AN YAN G O IBAYAR : Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkan

- KELAS R AW AT Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih

11.

_{N O M O R PASSPO R T} Isi dengan nom or passport yang dim iliki

12.

N O M O R PO llS ASU R AN SI Isi dengan N om or Polis Asuransi lain jika m em iliki

13.

N AM A PER U SAH AAN ASU R AN SI Isi dengan nam a perusahaan penanggung resiko

14.

N PW P Isi dengan nom or w ajib pajak yang dim iliki

15.

ALAM AT EM AIL Isi sesuai dengan ala m at surat elektronik yang dim iliki

16.

N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Is~dengan N am a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan

17.

N AM A FASKESO O KTER G IG I : Isi dengan N am a O okter G igi yang m enjadi pilihan

11.

IO EN TITASSU AM I - ISTER I

1.

_{N IK / KITAS / KITAP} _{Isi N om or} _Identitas _{yang tertera} _{pada KTP/Kartu} _{Keluarga, dan bagi W arga}

2.

N AM A : N am a sesuai dengan nam a yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3.

TEM PAT O AN TAN G G AL LAH IR W ilayah Kab / Kota tem pat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4.

JEN IS KELAM IN Isi dengan angka sesuai dengan jenls kelam in

5.

JU M LAH IU R AN YAN G O IBAYAR Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkan

KELASPER AW ATAN : Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih

6.

N O M O R PASSPO R T Isi dengan nom or passport yang dim iliki

7.

N O M O R PO llS ASU R AN SI Isi dengan N om or Polis Asuransi lain jika m em iliki

8.

9.

N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Isi dengan N am a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan

10.

N AM A FASKESO O KTER G IG I Isi dengan N am a O okter G igi yang m enjadi pilihan

Ill.

IO EN TITAS AN AK

AN AK PER TAM A

1.

_{N IK / KITAS / KITAP} _: _{Isi N om or} _Identitas _{yang tertera} _{pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga}

N egara Asing m engisi nom or register yang tercatat pad a Kartlol Ijin Tinggal

2.

N AM A AN AK PER TAM A N am a anak pertam a yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat

pad a Kartu Keluarga

3.

TEM PAT O AN TAN G G AL LAH IR : W ilayah Kab / Kota tem pat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4.

JEN IS KELAM IN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in

I

5.

JU M LAH IU R AN YAN G O IBAYAR : Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkan

KELAS PER AW ATAN : Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih

6.

7.

N O M O R PO llS ASU R AN SI : Isi dengan N om or Polis Asuransi lain jika m em iliki

8.

9.

N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Isi dengan N am a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan

(4)

AN AK KED U A

1.

_{N IK / KITAS / KITAP} _: _{Isi N om or} _Identitas _{yang tertera} _{pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga}

2.

N AM A AN AK KED U A N am a anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat

pada Kartu Keluarga A

3.

TEM PAT D AN TAN G G AL LAH IR W ilayah Kab / Kota telnpat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4.

JEN IS KELAM IN Isi dengan angka

sesual

dengan jenis kelarnln.

5.

JU M LAH IU R AN YAN G D IBAYAR Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkan

KELAS PER AW ATAN Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih

6.

7.

8.

9.

. N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Isi dengan N am a Puskesm as / D okter keluarga yang m enjadi pilihan

10.

N AM A FASKESD O KTER G IG I Isi dengan N am a D okter G igi yang m enjadi pilihan

,

AN AK KETIG A

1.

N IK / KITAS / KITAP Isi N om or Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga

,

2.

N AM A AN AK KETIG A : N am a anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat

pada Kartu Keluarga

3.

TEM PAT D AN TAN G G AL LAH IR W ilayah Kab / Kota tem pat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4.

JEN IS KELAM IN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in

5.

JU M LAH IU R AN YAN G D IBAYAR Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkan

KELASPER AW ATAN Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih

6.

7.

8.

9.

N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Isi dengan N am a Puskesm as / D okter keluarga yang m enjadi pilihan