Hal
1/2
'0;
BPJSKesehatan
\~. Badan Penyelenggara Jam inan Sestet
FO R M U LlR D AFTAR ISIAN PESER TA
PEKER JA BU KAN PEN ER IM A U PAH D AN BU KAN PEKER JA BAD AN PEN YELEN G G AR A JAM IN AN SO SIAL KESEH ATAN
Form ulir 2
Nom or Register Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)
Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
Pekerja Bukan Penerim a Upah
U
Pekerja M andiriU···
...IDENTITAS PESERTA
Nom or Kartu Keluarga
2 NIK
1
KITAS1
KITAP 3 Nam a Lengkap4 Tem pat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelam in
U
6 Status Pernikahan
U
7 Alam at tem pat tinggal
Desa/Kelurahan
Kecam atan
Kabupaten/Kota
8
Nom or Telpon9
Kewarganegaraan10 Jum lah luran yang dibayar
11 Nom or Passport
12 No. Polls Asuransi Kesehatan *)
13 Nam a Perusahaan Asuransi
14 No. NPW P
15 Alam at Em ail
16 Nam a Faskes Tingkat Pertam a
17 Nam a Faskes Dokter G igi
11 IDENTITAS SUAM I·ISTERI
NIK
1
KITASI
KITAP 2 Nam a3 Tem pat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelam in
5 Jum lah luran yang dibayar
6
Nom or Passport7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8
Nam a Perusahaan Asuransi9 Nam a Faskes Tingkat Pertam a
10 Narna Faskes Dokter G igi
III IDENTIT AS ANAK
Anak Pertam a :
NIK
1
KITAS1
KITAP 2 Nam a3 Tem pat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelam in
5
Jum lah luran yang dibayar6
Nom or Passport7 No. Polls Asuransi Kesehatan *)
8
Nam a Perusahaan Asuransi9 Nam a Faskes Tingkat Pertam a
10 Nam a Faskes Dokter G igi
Petugas Entry :
OIlSI OLEH CALON PESERTA
Bukan Pekerja
U
InvestorU
Pem beri KerjaPem bayaran luran Jam inan Kesehatan m elalui rekening :
D
M andiri .D
BRID
BNID
Lainnya ...0"U
Penerim a Pensiun Swas~U · · · ·..· · · ·
1=Laki-Iaki; 2=Perem puan
1=Kawin; 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda;
L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L --.J_ ....L --.J_ ....L ---'_ ...L ---'Kode Faskes ~
L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L ---'_ ...L _ ~ Kode Faskes ~
UJ -UJ
-L--I ~---'---'
I
I
LLIL-....LI ---,IL-....L--'--...L---'
U1.
Kelas I. 2. Kelas 11.3. Kelas III'---'-_'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes ~
'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes ~
'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----''----'----''----'---' Kode Faskes ~ KO deFaskes~
Verifikasi
1======
I~==
1======
1======
1======
1======
1_-Hal2/2 Formulir 2
Anak Kedua :
1 NIKIKITAS IKITAP
2 Nam a
3 Tem pat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelam in
5 Jum lah luran yang dibayar
6 Nom or Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nam a Perusahaan Asuransi
9 Nam a Faskes Tingkat Pertam a
10 Nam a Faskes Dokter Gigi
Anak Ketiga:
1 NIK
I
KITASI
KITAP2 Nam a
3 Tem pat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelam in
5 Jum lah luran yang dibayar
6 Nom or Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nam a Perusahaan Asuransi
9 Nam a Faskes Tingkat Pertam a
10 Nam a Faskes Dokter Gigi
'---'-_.L---'-_--'---''----'-_'---'-_.L---'-_--'---'_--'---'
Kode Faskes ~Kode Faskes
I
L U
L--L_L--L_L--L_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'
Isilah dengan huruf kapital dan m udah dibaca
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum .
Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm
Foto Isteri/Suam i Ukuran 3 x 4 cm
Tanda Tangan Peserta
Foto Anak ke 1 Ukuran 3 x 4 cm
Foto Anakke 2 Ukuran 3 x 4 cm
Foto Anak ke 3
Ukuran 3 x 4 cm ( .
. 201 ..
PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
gfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Pengisian O aftar Isian Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lem bar untuk 1 (satu) keluarga dan agar
ditulis dengan jelas, apabita m em ungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada
kotak pilihan.
N om or R egister Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi : N am a petugas yang m elakukan verifikasi
D iisi oleh petugas BPJSKesehatan
Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry : N am a petugas yang m elakukan entry data 0;
JEN IS PESER TABPJSKesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.
Pem bayaran iuran jam inan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tem pat pem bayaran iuran
I. IO EN TlTAS PESER TA
1.
N O M O R KAR TU KELU AR G A Isi nom or kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga2.
N IK / KITAS / KITAP : Isi N om or Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W argaN egara Asing m engisi nom or register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
3.
N AM A LEN G KAP : N am a sesuai dengan nam a yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
4.
TEM PAT O AN TAN G G AL LAH IR : W ilayah Kab / Kota tem pat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta5.
JEN IS KELAM IN : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in6.
STATU S PER N IKAH AN : Isi dengan angka sesuai dengan status pernikahan7.
ALAM AT TEM PAT TIN G G AL Isi sesuai dengan alam at tem pat tinggal saat atau tem pat tinggal yangtercatat pada KTP
8.
N O M O R TELPO N / N O . H P : Isi sesuai dengan nom or kontak yang m udah dihubungi9.
KEW AR G AN EG AR AAN : Isi dengan angka sesuai status kew arganegaraan dan tulis asal kebangsaan10.
- JU M LAH IU R AN YAN G O IBAYAR : Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkan- KELAS R AW AT Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih
11.
N O M O R PASSPO R T Isi dengan nom or passport yang dim iliki12.
N O M O R PO llS ASU R AN SI Isi dengan N om or Polis Asuransi lain jika m em iliki13.
N AM A PER U SAH AAN ASU R AN SI Isi dengan nam a perusahaan penanggung resiko14.
N PW P Isi dengan nom or w ajib pajak yang dim iliki15.
ALAM AT EM AIL Isi sesuai dengan ala m at surat elektronik yang dim iliki16.
N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Is~dengan N am a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan17.
N AM A FASKESO O KTER G IG I : Isi dengan N am a O okter G igi yang m enjadi pilihan11.
IO EN TITASSU AM I - ISTER I1.
N IK / KITAS / KITAP Isi N om or Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W argaN egara Asing m engisi nom or register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
2.
N AM A : N am a sesuai dengan nam a yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
3.
TEM PAT O AN TAN G G AL LAH IR W ilayah Kab / Kota tem pat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4.
JEN IS KELAM IN Isi dengan angka sesuai dengan jenls kelam inN PW P Isi dengan nom or w ajib pajak yang dim iliki
5.
JU M LAH IU R AN YAN G O IBAYAR Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkanKELASPER AW ATAN : Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih
6.
N O M O R PASSPO R T Isi dengan nom or passport yang dim iliki7.
N O M O R PO llS ASU R AN SI Isi dengan N om or Polis Asuransi lain jika m em iliki8.
N AM A PER U SAH AAN ASU R AN SI Isi dengan nam a perusahaan penanggung resiko9.
N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Isi dengan N am a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan10.
N AM A FASKESO O KTER G IG I Isi dengan N am a O okter G igi yang m enjadi pilihanIll.
IO EN TITAS AN AKAN AK PER TAM A
1.
N IK / KITAS / KITAP : Isi N om or Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W argaN egara Asing m engisi nom or register yang tercatat pad a Kartlol Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
2.
N AM A AN AK PER TAM A N am a anak pertam a yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpad a Kartu Keluarga
3.
TEM PAT O AN TAN G G AL LAH IR : W ilayah Kab / Kota tem pat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4.
JEN IS KELAM IN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam inI
N PW P Isi dengan nom or w ajib pajak yang dim iliki5.
JU M LAH IU R AN YAN G O IBAYAR : Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkanKELAS PER AW ATAN : Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih
6.
N O M O R PASSPO R T Isi dengan nom or passport yang dim iliki7.
N O M O R PO llS ASU R AN SI : Isi dengan N om or Polis Asuransi lain jika m em iliki8.
N AM A PER U SAH AAN ASU R AN SI Isi dengan nam a perusahaan penanggung resiko9.
N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Isi dengan N am a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihanAN AK KED U A
1.
N IK / KITAS / KITAP : Isi N om or Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W argaN egara Asing m engisi nom or register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
2.
N AM A AN AK KED U A N am a anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada Kartu Keluarga A
3.
TEM PAT D AN TAN G G AL LAH IR W ilayah Kab / Kota telnpat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4.
JEN IS KELAM IN Isi dengan angkasesual
dengan jenis kelarnln.N PW P Isi dengan nom or w ajib pajak yang dim iliki
5.
JU M LAH IU R AN YAN G D IBAYAR Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkanKELAS PER AW ATAN Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih
6.
N O M O R PASSPO R T Isi dengan nom or passport yang dim iliki7.
N O M O R PO llS ASU R AN SI : Isi dengan N om or Polis Asuransi lain jika m em iliki8.
N AM A PER U SAH AAN ASU R AN SI Isi dengan nam a perusahaan penanggung resiko9.
. N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Isi dengan N am a Puskesm as / D okter keluarga yang m enjadi pilihan10.
N AM A FASKESD O KTER G IG I Isi dengan N am a D okter G igi yang m enjadi pilihan,
AN AK KETIG A
1.
N IK / KITAS / KITAP Isi N om or Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W argaN egara Asing m engisi nom or register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
,
2.
N AM A AN AK KETIG A : N am a anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada Kartu Keluarga
3.
TEM PAT D AN TAN G G AL LAH IR W ilayah Kab / Kota tem pat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4.
JEN IS KELAM IN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam inN PW P Isi dengan nom or w ajib pajak yang dim iliki
5.
JU M LAH IU R AN YAN G D IBAYAR Isi sesuai dengan iuran jam inan kesehatan yang dibayarkanKELASPER AW ATAN Isi dengan angka sesuai kelas peraw atan yang dipilih
6.
N O M O R PASSPO R T Isi dengan nom or passport yang dim iliki7.
N O M O R PO llS ASU R AN SI : Isi dengan N om or Polis Asuransi lain jika m em iliki8.
N AM A PER U SAH AAN ASU R AN SI Isi dengan nam a perusahaan penanggung resiko9.
N AM A FASKESTIN G KAT PER TAM A Isi dengan N am a Puskesm as / D okter keluarga yang m enjadi pilihan