FORMULIR PENDAFTARAN KEBUT GUNUNG MERAPI 2016
No Pendaftaran : ... (diisi panitia)
Nama Tim : ... Alamat : ... No Telp / HP : ... Email : ... Data Kelompok
a. Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ...
Jenis kelamin : L / P
b. Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ...
Jenis kelamin : L / P
c. Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ...
Jenis kelamin : L / P
d. Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ...
Jenis kelamin : L / P
Lampiran :
1. Fotokopi identitas (KTP/Kartu Pelajar/Kartu mahasiswa/Pasport) 2. Pas foto berwarna 4 x 6 lembar sebanyak 4 lembar (setiap orang) 3. Surat Keterangan Sehat dari dokter (setiap orang)
4. Surat Pernyataan bermaterai Rp 6.000
Boyolali, ...
Panitia
...
Peserta
...
TANDA BUKTI PENDAFTARAN
No Pendaftaran : ... (diisi panitia)
Nama Tim : ... Alamat : ... No Telp / HP : ...
Keterangan :
1. Peserta yang sudah terdaftar tidak dapat digantikan dengan alasan apapun.
2. Tanda Bukti Pendaftaran harus disimpan dan dibawa waktu Daftar Ulang. Tidak bisa menunjukkan Tanda Bukti Pendaftaran dianggap tidak mendaftar.
3. Peserta wajib mengikuti daftar ulang pada Sabtu, 6 Agustus 2016 09.00-14.00 WIB di Aula Kantor Kec. Selo. Peserta yang tidak daftar ulang dianggap mengundurkan diri.
4. Pastikan No Telp/HP adalah yang bisa dihubungi. Diharapkan lebih dari 1 No. Telp/HP.
Pas foto 4 x 6 Peserta 1
Pas foto 4 x 6 Peserta 2
Pas foto 4 x 6 Peserta 3
Pas foto 4 x 6 Peserta 4
Panitia
