Tipe Manik pada Penyakit Skizoafektif
Gina Sonia Bintari
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Gangguan skizoafektif merupakan kelainan mental yang ditandai oleh gejala psikotik dan gangguan mood yang timbul secara bersamaan. Gangguan mood dapat berupa manik maupun depresif. Insidensi gangguan skizoafektif hanya berkisar 0,5-0,8%. Gangguan skizoafektif lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria. Gangguan ini dapat diterapi dengan antipsikotik dan mood stabilizer. Tn, DS 34 tahun, dengan keluhan sering mengamuk,memukuli kakaknya, membanting barang-barang, merasa ada yang berbisik kepadanya dan dapat melihat hantu, merasa kakak dan paman pasien ingin membunuhnya. Pasien didiagnosa dengan skizoafektif tipe manik dimana gejala skizofrenia dan gangguan mood berupa manik tampak menonjol pada waktu yang bersamaan. Pasien di terapi dengan intervensi psikososial dan psikofarmaka. Psikofarmaka berupa antipsikotik atipikal dan mood stabilizer. Antipsikotik yang diberikan adalah Resperidon tablet 2x2 mg per oral dan Asam Valproat 2x2 mg. intervensi psikososial yang diberikan kepada pasien dan keluarga.
Kata kunci: manik, mood, skizoafektif
Manic Type of Schizoaffective Disorder
Abstract
Schizoaffective disorder is a mental disorder characterized by psychotic symptoms and mood disorders that occur simultaneously. Mood disorders may include manic or depressive. The incidence of schizoaffective disorder is only around 0.5-0.8%. Schizoaffective disorder is more common in women than in men. This disorder can be treated by antipsicotic and mood stabilizer therapy. Mr. DS 34 years, with complaints of feel angry, always hit his brother, destroy anything around him, he feels that there is someone talk to him and also can see the ghost, not only that but also he feels that his brother and his uncle want to kill him. Patients diagnosed with a manic type schizoaffective disorder where the symptoms of schizophrenia and mood disorders such as manic stood out at the same time. Patients was therapy with psychosocial intervention and psikofarmaka. Psychotherapeutic atypical antipsychotic and mood stabilizer. Antipsychotics are given Resperidone 2x2 mg tablet orally and Valproic Acid 2x250 mg table. Psychosocial interventions provided to patients and families.
Keywords: manic, mood, schizoaffective
Korespondensi: Gina Sonia Bintari, S.Ked, alamat Jalan Prof Soemantri Brojonegoro No 1 Bandar Lampung
Pendahuluan
Gangguan skizoafektif adalah gangguan jiwa yang mempunyai gambaran baik skizofrenia maupun gangguan afektif. Penyebab gangguan skizoafektif hingga sekarang tidak diketahui meskipun beberapa data riset menunjukkan bahwa skizoafektif terkait dengan faktor genetis.1,2 Gejala klinis
yang timbul pada gangguan skizoafektif berupa gejala skizofrenik maupun gejaja mood yang menojol dalam episode penyakit yang sama, baik secara simultan atau secara bergantian dalam beberapa hari. Gejala yang khas pada pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi, perubahan dalam berpikir, perubahan dalam persepsi. Bila gejala skizofrenik dan gannguan perasaan manik menonjol pada episode penyakit yang sama, gangguan disebut gangguan skizoafektif tipe manik. Pada gangguan skizoafektif tipe
depresif, gejala skizofrenik dan gangguan perasaan depresif timbul bersamaan.3
Prevalensi seumur hidup gangguan skizoafektif kurang dari 1 persen yakni dalam rentang 0,5-0,8%.2 Gangguan skizoaafektif
lebih sering terjadi pada orang tua dibandingkan orang muda, prevalensi gangguan tersebut dilaporkan lebih rendah pada pria dibandingkan dengan wanita terutama yang sudah menikah. Meskipun demikian angka kesembuhan lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria. 3,4,5
Pasien yang menderita gangguan skizoafektif dilaporkan mengalami penurunan fungsi kognitif. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Studentkowski, dkk pada tahun 2010 di Euthyma, penurunan fungsi kognitif yang meliputi fungsi memori dan atensi lebih parah terjadi pada skizoafektif dibandingkan dengan gangguan bipolar.6
Perbaikan gejala klinis ditunjukkan pada pasien skizoafektif tipe manik yang mendapatkan penatalaksanaan meskipun
memiliki peluang timbulnya gejala
kambuhan.7
Modalitas terapi utama yaitu pemberian obat antipsikotik disertai dengan pemberian mood stabilizer.8,9 Penggunaan
antipsikotik atipikal seperti risperidon efektif mengurangi gejala positif maupun negatif dan
efek samping timbulnya sindrom
extrapiramidal lebih kecil dibandingkan obat golongan antipsikotik tipikal.10,11 Pemberian mood stabilizer berupa asam valproat berfungsi untuk menstabilkan gangguan afek manik pada pasien. 12
Kasus
Pasien Tn DS, 34 tahun berpenampilan sesuai dengan usianya, cara berpakaian kurang rapi dan perawatan diri kurang baik. Dibawa ke RS Jiwa karena sering mengamuk tanpa alasan yang jelas. Keluhan ini muncul sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit. Namun dalam 1 bulan terakhir keluhan ini semakin parah bahkan hingga memukuli kakak pasien. Selain itu, pasien sering membanting barang-barang yang ada didekat pasien tanpa sebab. Pasien sering keluyuran malam hari tanpa tujuan. pasien sering berbicara sendiri dirumah karena merasa ada seseorang yang berbicara kepadanya. Menurut pasien dia merasa ada yang membisikkan ke telinganya untuk masuk kedalam sumur dan bisikan bahwa akan ada yang membunuhnya dan pasien telah masuk kedalam sumur 1 kali karena merasa dirinya dikendalikan untuk masuk sumur. Ia juga mengaku sering melihat hantu berupa pocong di sekitarnya.
Selain itu pasien merasakan bahwa
tetangga yang berada disekitarnya
membicarakan dan ingin berbuat jahat terhadapnya. Ia mengaku bahwa paman dan kakak kandung pasien ingin membunuhnya.
Pasien mengatakan dalam 1 bulan ini perasaannya gembira. Pasien sering lebih aktif dan tidak mau diam. Selalu ingin bergerak kesana kemari dan selalu ada saja yang dikerjakan olehnya. Pasien tidak pernah mengalami trauma apapun pada bagian tubuh manapun, riwayat kejang, riwayat dirawat dirumah sakit hingga mengalami penurunan kesadaran ataupun mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan terlarang lainnya.
Pasien menempuh SD dalam kurun waktu enam tahun, selama SD pasien mengikuti pelajaran dengan baik. Kemudian pasien melanjutkan sekolah hingga SMA. Selama bersekolah pasien tidak mengalami masalah baik dalam pelajaran, teman ataupun dengan guru.
Dari status mental didapatkan: pada gambaran umum perawatan tidak baik, bersikap kooperatif. Selama wawancara perilaku pasien normoaktif. Kontak mata dengan pemeriksa baik. Mood pasien hipertim, afek meningkat dan tidak selaras dengan keadaan yang sedang dialami, empati tidak dapat diraba rasakan. Ditemukan halusinasi visual dan auditorik. Bentuk pikir nonrealistik, arus pikir asosiasi longgar, tidak ditemukan hendaya berbahasa. Ditemukan waham kejar dan merasa seperti ada yang mengendalikan dirinya. Pada penilaian fungsi kognitif, daya konsentrasi baik, orientasi waktu,tempat dan orang baik, daya ingat jangka panjang, daya ingat jangka menengah baik, jangka pendek, dan jangka segera juga baik, kemampuan abstrak kurang baik. Penilaian pasien dalam norma sosial, uji daya nilai tidak terganggu. Pasien menyangkal total terhadap penyakitnya dan secara keseluruhan pernyataan pasien dapat dipercaya.
Pada pasien ini diberikan terapi psikofarmakologi meliputi Risperidon 2x2 mg per oral, Mood stabilizer asam valproat 2x250 mg. selain pengobatan farmakologis diberikan juga terapi intervensi psikososial berupa edukasi dan motivasi kepada pasien dan keluarganya.
Pembahasan
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.13 Berdasarkan keluhan yang dialami pasien terdapat gangguan psikotik dan gangguan afektif. Gangguan psikotik ditandai dengan merasa dirinya dikendalikan untuk masuk sumur, merasakan bahwa tetangga yang berada disekitarnya membicarakan dan ingin berbuat jahat terhadapnya, merasa bahwa paman dan kakak kandung pasien ingin membunuhnya (waham kejar), merasa ada yang membisikkan ke telinganya untuk masuk
kedalam sumur dan bisikan bahwa akan ada yang membunuhnya (halusinasi auditorik), mengaku melihat hantu berupa pocong di sekitarnya (halusinasi visual). Gangguan afek ditandai dengan perasaan gembira dalam 1 bulan terakhir, pasien lebih aktif dan tidak mau diam, selalu ingin bergerak kesana kemari dan selalu ada saja yang dikerjakan olehnya.
Menurut DSM V-TR kriteria diagnosis untuk menegakkan diagnosis gangguan Skizoafektif adalah sebagai berikut: a) Suatu periode penyakit yang berkesinambungan selama sutu waktu, terdapat salah satu episode depresi mayor, episode manik atau episode campuran yang terjadi bersama-sama dengan gejala yang memenuhi kriteria A (skizofrenia) dan kriteria A1 (mood depresi). b) Selama periode penyakit yang sama, terdapat waham atau halusinasi selama paling kurang 2 minggu tanpa gejala mood yang menonjol. c) Terdapat gejala yang memenuhi kriteria suatu periode mood untuk bagian besar durasi total periode aktif dan residual dari penyakit. d) Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum.14,15
Diagnosis Skizoafektif tipe manik dapat ditegakkan apabila terdapat 1) Pada saat episode yang sama, terdapat episode manik yang bersamaan dengan gejala pada kriteria untuk skizofrenia yakni gejala karakteristik berupa 1) terdapat 2 atau lebih dari gejala muncul dalam waktu yang signifikan selama 1 bulan (atau kurang bila berhasil diobati). Terdapat waham, halusinasi, disorganisasi dalam berbicara, perilaku disorganized, katatonik, gejala negatif yaitu afek yang mendatar dan lain-lain. Bila waham yang terdapat pada pasien adalah waham aneh atau halusinasi yang bersifat commenting maka 1 gejala sudah dapat memenuhi, 2) Selama periode sakit (episode), terdapat waham atau halusinasi setidaknya minimal 2 minggu dimana tidak ada gejala gangguan mood/afektif yang berarti, 3) Gejala yang memenuhi kriteria episode gangguan mood jelas terjadi pada bagian dari total durasi periode aktif dan residual dari penyakit, dan 4) Gangguan ini terjadi bukan karena efek langsung dari zat psikoatif ataupun penyakit sistemik tertentu. 15,16
Sedangkan gejala utama untuk mood manik yaitu afek yang meninggi, banyak bicara dan kecepatan bicara meningkat, hiperaktif, kebutuhan tidur yang berkurang, gangguan persepsi, gangguan proses pikir, gangguan fungsi intelektual serta sering berbohong.17
Pada pasien ini telah memenuhi gejala yang khas untuk skizofrenia yaitu halusinasi auditorik maupun visual, waham kejar dan merasa dirinya dikendalikan oleh orang lain serta gangguan afek manik yang timbul bersamaan dalam satu episode dan keduanya saling menonjol sehingga memperkuat diagnosis skizoafektif tipe manik pada kasus ini.18, 19
Terapi yang utama untuk gangguan skizoafektif tipe manik adalah perawatan di rumah sakit, medikasi, dan intervensi psikososial.20 Prinsip dasar yang mendasari
farmakoterapi untuk gangguan skizoafektif adalah pemberian antipsikotik untuk gejala skizofrenia baik menggunakan antipsikotik tipikal serta pemberian obat mood stabilizer
seperti litium karbonat, asam valproat, karbamazepin dan natrium divalproat.21
Obat antipsikotik dibagi dalam dua kelompok yaitu antagonis reseptor dopamin (DRA) atau antipsikotik generasi I (APGI) dan antagonis serotonin-dopamin (SDA) atau antipsikotik generasi II (APGII).22 Obat APG-I
disebut juga antipsikotika konvensional atau tipikal sedangkan APG-II disebut juga antispikotika baru atau atipikal.
Secara umum, mekanisme kerja APG-1 adalah memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaps neuron di otak, khususnya sistem limbik, dan system ekstrapiramidal (antagonis reseptor dopamin D2) sedangkan APG-II disamping berafinitas terhadap dopamin D2 reseptor juga terhadap reseptor serotonin 5 HT2.8,23
Obat APG-1 berguna terutama untuk mengontrol gejala-gejala positif sedangkan untuk gejala negatif hampir tidak bermanfaat sedangkan obat APG-II bermanfaat baik untuk gejala positif maupun negatif. 24 Standar emas
baru pengobatan skizofrenia adalah dengan obat APG-II. Meskipun harganya mahal tetapi manfaat sangat besar dan efek samping minimal dibandingkan dengan obat APG-I yang memiliki potensi besar menyebabkan efek samping sindroma ekstrapiramidal, sindroma malignan neuroleptik serta tardive
dyskinesia yang membahayakan nyawa pasien jika tidak ditangani secara tepat.8,10
Obat APG-II pilihan pertama adalah
klozapin namun karena efek
agranulositosisnya yang besar sehingga sering digunakan risperidon dengan dosis berkisar antara 2-6 mg/hari.25 Oleh karena itu pada
pasien ini diberikan obat antipsikotik atipikal berupa risperidon 2x2 mg/hari. Penggunaan obat anti psikosis long acting parenteral (fluphenazin dekanoat 25 mg/cc atau haloperidol dekanoat 50 mg/cc im, untuk 2-4 minggu) sangat berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral.
Gangguan afek manik dapat ditangani dengan pemberian mood stabilizer seperti litium karbonat, asam valproat, karbamazepin dan natrium devalproat. Litium Karbonat merupakan obat pilihan utama untuk meredakan sindrom mania, namun karena efek samping dari litium karbonat yaitu hipotiroid, lekositosis, mengurangi daya ingat dan konsentrasi maka litium karbonat jarang digunakan. Karbamazepin juga jarang diguanakan karena efek sampingnya yang
dapat menimbulkan Steven Jhonson
Syndrome. Menurut Rapoport dkk asam valproat merupakan obat yang paling efektif dan aman digunakan untuk gangguan afek manik dibandingkan mood stabilizer lainnya. Oleh karena itu pasien diberikan terapi asam valproat dengan dosis 2x250 mg/hari. 8
Pasein memiliki prognosis yang baik dinilai dari usia pasien saat terjadi onset sekitar 30 tahun. Semakin muda prognosis semakin buruk. Bila gejala utama pasien afektif maka prognosis baik, tetapi bila gejala utama pasien skizofrenia maka prognosis buruk. Pada pasien ini kecerdasan baik, sehingga prognosisnya baik. Perjalanan penyakit menentukan prognosis.Dengan terapi adekuat, prognosis baik.3
Simpulan
Pasien didiagnosa dengan gangguan skizoafektif tipe manik, diagnosa ditegakkan berdasarkan anamesa dan pemeriksaan psikiatrik. Gangguan skizoafektif harus ditandai dengan adanya gambaran skizofrenia dan gangguan afektif baik depresif ataupun manik. Pada pasien gejala skizofrenia ditandai dengan adanya waham kejar, merasa
dikendalikan oleh orang lain dan halusinasi baik halusinasi visual maupun auditorik. Gejala afektif berupa manik ditandai dengan perasaan gembira dalam 1 bulan terakhir, pasien lebih aktif dan tidak mau diam, selalu ingin bergerak kesana kemari dan selalu ada saja yang dikerjakan olehnya. Pasien diterapi
dengan intervensi psikososial dan
psikofarmakologi. Psikofarmakologi yang diberikan ialah obat antipsikotik atipikal dan
mood stabilizer. Daftar Pustaka
1. Craddock N, Donovan MC, Owen MJ. Psychosis Genetics: Modeling the Relationship Between Schizophrenia, Bipolar Disorder, and Mixed (or ‘‘Schizoaffective’’) Psychoses. Schizophr Bull PMC. 2009; 35:482–90.
2. Wilson JE, Nian H, Stephan H. The schizoaffective disorder diagnosis: A conundrum in the clinical setting. Eur Arch Clin Neurosci. 2014; 264(1);1-9. 3. Harold IK, Sadock B.. Sinopsis Psikiatri
Ilmu Perilaku Psikiatri Klinis. Edisi ke-4.
Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara; 2010. hlm.759.
4. Iniesta R, Susana O, Judith U. Gender Differences in Service Use in a Sample of People with Schizophrenia and Other Psychoses. Hindawi. 2012; 1-6.
5. Daglas R, Yucel M, Allott K, Hetrick S, Berk M. Cognitive impairment in first-episode mania: a systematic review of the evidence in the acute and remission phases of the illness. Int J Bipolar Disorder. 2015; 3(6):2-18.
6. Studentkowski G, Scheele D, Calabrese P, Balkau F, Höffler J, Aubel T, Edel MA, Juckel G, Assion HJ. CognItIve
Impairment In Patients with
Schizoaffctive Disorder a Comparison with Bipolar Patients In Euthymia. Springer. 2012; 15(2):70–8.
7. Kulkarni J, Sacha F, Lesley B, Kate F, Seetal D, et al. Treatment and outcomes of an Australian cohort of outpatients with bipolar I or schizoaffective disorder over twenty-four months: implications for clinical practice. BMC Psychiatric.
2012; 12:228.
8. Rapoport SI, Basselin M, Kim HW, Rao JS.. Bipolar Disorder and Mechanisms of
Action of Mood Stabilizers. Brain Res Rev. 2009; 61(2):185-209.
9. Bola JR, Kao DT, Soydan H.
Antipsychotic Medication for Early-Episode Schizophrenia. Oxford Journals [internet]. 2014; 1-5 [disitasi pada 6 Mei 2015]. Tersedia dari: http//: http://schizophreniabulletin.oxfordjour nals.org/content/early/2011/11/24/sch bul.sbr167.
10. Zhang JP, Malhotra AK. Pharmacogenetics and Antipsychotics: Therapeutic Efficacy and Side Effects Prediction. PMC Article. 2011; 7(1):9-37. 11. Leucht S, Corves C, Arbter D.
Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet. 2009; 373:31–41.
12. Geddes JR and Miklowitz DJ. Treatment of bipolar disorder. PMC. 2013; 1-20. 13. Elvira S, Hadisukanto G. Buku Ajar
Psikiatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. hlm. 73-259.
14. Mathalon DH, Hoffman RE, Watson TD, Miller RM, Brian BJ, Ford JM. Neurophysiological distinction between schizophrenia and schizoaffective disorder. From Hum Neurosci. 2010;
3(7):1-10.
15. Abrams DJ, Rojas DC, Arciniegas DB. Is schizoaffective disorder a distinct categorical diagnosis? A critical review of the literature. PMC. 2008;
(4):1089-109.
16. American Psychiatric Association. Diagnosis dan Statistical Manual of Mental disorders (DSM V TM). Washington DC: APA; 2013.
17. Johnson SL, Edge MD, Holmes MK, Carver CS. The Behavioral Activation System and Mania. Annu Rev Clin Psychol. 2012; 8:243-67.
18. Salvatore P, Baldessarini RJ, Khalsa MH, Vazquez G, Perez J, Faedda GL, et al.
Antecedents of Manic versus Other First Psychotic Episodes in 263 Bipolar-I Disorder Patients. 2014; 1-20.
19. Tarbox SI, Brown LH, Haas GL. Diagnostic specificity of poor premorbid
adjustment: Comparison of
schizophrenia, schizoaffective disorder, and mood disorder with psychotic features. Acta Psychiatric Scand. PMC. 2012; 1-17.
20. Jakobsen CJ, Jane LH, Ole JS, Erik S, Christian, et al. The Effects of Cognitive Therapy Versus ‘Treatment as Usual’ in Patients with Major Depressive Disorder. 2011; 6(8):1-11.
21. Amir N. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kejiwaan Indonesia; 2012. hlm. 35-44.
22. Gharabawi MG, Natalie CG, Robert AL, Ramy AM, Young Z. Maintenance
therapy with once-monthly
administration of long-acting injectable risperidone in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: a pilot study of an extended dosing interval. PMC. 2007; 6:3.
23. Golgberg JF, Nasrallah HA, Correl CU.
Differential Diagnosis and Therapeutic Management of Schizoaffective Disorder. Annals of Clinical Psychiatri.
2010; 22(4):1-14.
24. Vasilyeva I, Robert GB, Murray WE, Colleen JM, Silvia AS. Movement Disorders in Elderly Users of Risperidone and First Generation Antipsychotic Agents: A Canadian Population-Based Study. PMC. 2013; 8(5):1-7.
25. Fujimaki K, Terumichi T, Shigeru M. Association of Typical versus Atypical Antipsychotics with Symptoms and Quality of Life in Schizophrenia. PMC. 2012; 7(5):1-10.
