BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

(1)

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Jemur Andayani I No. 1 Telp. (031) 8476668, 8477551 Fax. (031) 8477404

S U R A B A Y A 60236

Surabaya, 22 Juli 2015

Nomor

: 893.2/ 3907 /212.3/2015

Kepada :

Sifat

: Segera

Yth. Sdr

.

1. Sekretaris DPRD Provinsi Jawa Timur ;

Lampiran : 1 (satu) set

2. Inspektur Provinsi Jawa Timur ;

Perihal

: REVISI Pemanggilan Peserta

Diklatpim Tingkat III dan

Tingkat IV Provinsi Jawa Timur

Tahun 2015

3. Kepala Dinas/Badan/Kantor Prov. Jatim ;

4. Direktur Rumah Sakit Prov. Jatim ;

5. Kepala Biro Organisasi Setda Prov. Jatim ;

6. Sekretaris KORPRI Prov. Jatim.

_di

T E M P A T

Menyusuli surat Kami tanggal 10 Juli 2015 No. 893.2/3820 /212.3/2015

perihal Pemanggilan Peserta Diklat Kepemimpinan Tingkat III dan Tingkat IV Tahun

Anggaran 2015, bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa jumlah target

grup peserta yang semula dialokasikan sejumlah 40 orang menjadi 80 orang

atau 2 angkatan sekaligus untuk Diklatpim Tingkat III dan Tingkat IV. Kemudian

untuk pelaksanaan Diklatpim Tingkat III tanggal 5 Agustus s/d 3 Desember

2015 dan Diklatpim Tingkat IV dilaksanakan pada tanggal 10 Agustus s/d 26

November 2015 bertempat di Badan Diklat Provinsi Jawa Timur Jl. Balongsari

Tama Tandes Surabaya.

Sehubungan hal tersebut mohon bantuan Saudara menugaskan peserta

sebagaimana daftar terlampir, calon peserta diharapkan mendaftarkan diri dan

menyerahkan kelengkapan persyaratan pada panitia Diklatpim pada :

Diklatpim Tingkat III pada :

Hari/Tanggal

: Selasa, 4 Agustus 2015

Pukul

: 09.00 s/d 17.00 WIB

Diklatpim Tingkat IV pada :

Hari/Tanggal

: Minggu, 9 Agustus 2015

Pukul

: 09.00 s/d 17.00 WIB

Tempat

: Kampus Badan Diklat Provinsi Jawa Timur

(Jl. Balongsari Tama Tandes Surabaya Telp. 031-7412278

Fax. 031-7412279)

Persyaratan dan Kelengkapan Diklat Kepemimpinan Tk. III sbb :

1. Diutamakan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang telah menduduki jabatan

Administrator (Eselon III) ;

2. Bagi yang belum menduduki jabatan eselon III, harus lulus Seleksi Diklatpim

Tingkat III ;

3. Pangkat/Gol minimal Penata - III/c ;

4. Pendidikan Serendah-rendahnya S-1/Sederajat ;

5. Surat Tugas dari Instansi Pengirim (diusulkan oleh pejabat yang berwenang) ;

6. Fotocopy SK Jabatan dan SK Pangkat terakhir;

(2)

‘

- 2 -

8. Fotocopy Surat Keterangan Sehat dari Dokter ;

9. Fotocopy SK Kelulusan/hasil Seleksi Dilatpim Tk. III bagi calon peserta yang masih

menduduki jabatan Pengawas (eselon IV);

10. Fotocopy STTPP Diklatpim Tk. IV/Adum/Diklat lain yang setara bagi yang masih

eselon IV;

11. Pas foto peserta berwarna dengan latar belakang merah mengenakan Pakaian

Sipil Lengkap (PSL) dan Wanita Nasional menyesuaikan, ukuran 3x4 = 2 lembar

dan 4x6 = 3 lembar ;

12. Pakaian :

a.

Pria

: Baju putih lengan panjang, celana warna gelap dan berdasi.

b.

Wanita

: Baju putih, rok warna gelap dan scraf.

c.

Pakaian olahraga lengkap.

d.

Pakaian Batik (Jum’at dan Sabtu)

13. Untuk keperluan pembelajaran Diklat disarankan peserta membawa notebook

(laptop) ;

Sedangkan Persyaratan dan Kelengkapan Diklat Kepemimpinan Tk. IV sbb :

1. Diutamakan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang telah menduduki jabatan Pengawas

(Eselon IV) ;

2. Pangkat/Gol minimal Penata - III/b ;

3. Pendidikan Serendah-rendahnya S-1/Sederajat ;

4. Surat Tugas dari Instansi Pengirim (diusulkan oleh pejabat yang berwenang) ;

5. Fotocopy SK Jabatan dan SK Pangkat terakhir;

6. Fotocopy ASKES / BPJS ;

7. Fotocopy Surat Keterangan Sehat dari Dokter ;

8. Pas foto peserta berwarna dengan latar belakang merah mengenakan Pakaian

Sipil Lengkap (PSL) dan Wanita Nasional menyesuaikan, ukuran 3x4 = 2 lembar

dan 4x6 = 3 lembar ;

9. Pakaian :

a.

Pria

: Baju putih lengan panjang, celana warna gelap dan berdasi.

b.

Wanita

: Baju putih, rok warna gelap dan scraf.

c.

Pakaian olahraga lengkap.

d.

Pakaian Batik (Jum’at dan Sabtu)

10. Untuk keperluan pembelajaran Diklat disarankan peserta membawa notebook

(laptop) ;

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Tembusan Yth. :

1. Bapak Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur

(Sebagai Laporan).

2. Sdr. Para Kepala Biro di lingkungan Setda

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI JAWA TIMUR

SISWO HEROETOTO, SH. M.Hum. MM

Pembina Utama Madya

NIP. 19580227 198503 1 007

(3)

Kepada :

Yth. Bapak GUBERNUR JAWA TIMUR

di tempat.

SURAT PERNYATAAN

No. 893.6/ /212.3/2015

Dengan ini menyatakan,

Nama

:

………

NIP

:

………

Pangkat/Gol

:

………

Tempat/Tgl Lahir

:

………

Jabatan

:

………

Instansi

:

………

Bersedia mengundurkan diri dari jabatan apabila tidak bersedia dipanggil untuk mengikuti

pendidikan dan pelatihan (Diklat) Kepemimpinan pada saat sekarang atau sudah pernah

dipanggil yang ke 2 (dua) kalinya oleh BKD Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh tanggungjawab.

Mengetahui,

Kepala SKPD/Instansi

Provinsi Jawa Timur

………

NIP.

Surabaya, 2015

Yang Membuat Pernyataan,

………

NIP.

(4)

NO NIP NAMA TGL LAHIR GOL/

RUANG ESELON JABATAN INSTANSI KET

1 19620415 199003 2 004 Dra. Ec. DIAH SOEPARTIJANI, MM 15/04/1962 IV/a 3.a Kabid. Perlindungan Perempuan dan Anak Badan Pemberdayaan Perempuan & KB

2 19610703 198509 1 003 Drs. PUGUH YULIANTO, M.Ak 07/03/1961 IV/a 3.a Kepala Bidang Bina Keuangan Kab/Kota Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah

3 19710417 199803 1 009 IKMAL PUTRA, SH, ME 17-04-1971 III/d 3.a Kepala Bidang Pembiayaan Pembangunan Badan Perencanaan Pembangunan

4 19670620 199901 1 001 Ir. MOEHAMMAD ANAS, MM 20/06/1967 IV/a 3.a Sekretaris Badan Perencanaan Pembangunan

5 19670430 199111 1 001 Drs. TEGUH PRAYITNO, M.M. 30/04/1967 IV/a 3.a Kabid. Statistik dan Pelaporan Badan Perencanaan Pembangunan

6 19621031 198703 2 006 HERAWATI, S.Sos, MM 31/10/1962 IV/a 3.a Kabid. Pembangunan Ekonomi BAKORWIL Malang

7 19640315 198503 1 001 Drs. DWILANDO, M.Si 15/03/1964 IV/a 3.a Kabid. Kemasyarakatan BALITBANG

8 19581008 198403 2 004 Dra. ASRI HARIJATI, M.Ed, Ph.D 08/10/1958 IV/b 3.a Kepala Bidang Sumberdaya Alam dan

Teknologi BALITBANG

9 19700415 199602 1 001 IMAM ASY'ARI, S.Si. MT. 15/04/1970 IV/a 3.a Kepala UPT Laboratrorium Uji Kualitas Air

dan Mineral Dinas ESDM

10 19600322 198102 2 002 Dra. HARTINI, M.M. 22-03-1960 IV/a 3.a Kabid. Nilai Budaya, Seni dan Perfilan Dinas Kebudayaan dan Pariwisata

TAHUN 2015

LAMPIRAN : SURAT KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

NOMOR : 893.2/

3907

/212.3/2015 TANGGAL :

22 JULI 2015

DAFTAR NAMA CALON PESERTA DIKLATPIM III - POLA BARU

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

(5)

11 19670511 199503 2 003 Dra. SUSARININGSIH, M.M 5/11/1967 IV/a 3.a Kepala Bidang Pemasaran Dinas Kebudayaan dan Pariwisata

12 19620221 198903 1 010 WIDARTO, SS, MM 21-02-1962 III/d 3.a Pj. Kepala UPT Pengembangan Ekonomi Kreatif Taman Candra Wilwatikta

Dinas Kebudayaan dan Pariwisata

13 19581023 198103 1 010 AGUS PUDJI WALUJO, S.Sos, M.Si 23-10-1958 IV/a 3.a Kepala UPT Diklat Koperasi dan UMKM Dinas Koperasi & UMKM

14 19580523 197902 1 004 Drs. PURWO SANTOSO, M.M 23-05-1958 IV/a 3.a Kepala UPT Dispenda di Trenggalek Dinas Pendapatan

15 19580719 197902 1 003 Drs. SJACHRUL LALIM BINTORO 19-07-1958 III/d 3.a Kepala UPT Dispenda di Pasuruan Dinas Pendapatan

16 19581020 197901 1 002 Drs. MUHAMMAD YASIN, MM. 20-10-1958 IV/a 3.a Kepala UPT Dispenda di Ngawi Dinas Pendapatan

17 19591026 198512 1 001 Drs. NANANG SETYO SULARSA 26-10-1959 IV/a 3.a Kepala UPT Dispenda di Magetan Dinas Pendapatan

18 19580627 198001 2 001 Dra. Ec. WILLYARTIE 27-06-1958 III/d 3.a Kepala UPT Dispenda Sby Barat Dinas Pendapatan

19 19580411 198502 1 001 Drs. MUHARIYANTO 4/11/1958 III/d 3.a Kepala UPT Dispenda di Bangkalan Dinas Pendapatan

20 19670326 199303 2 007 Dra. EMA SUMIARTI, M.Si 26-03-1967 IV/a 3.a Kepala UPT Teknologi Komunikasi dan

Informasi Pendidikan DINDIK Dinas Pendidikan

21 19601225 198703 2 003 Dra. WIWIK SUGIARTI, M.Si 25/12/1960 IV/a 3.a Kepala Bidang Perkeretaapian dan

LLASDP Dinas Perhubungan & LLAJ

22 19630812 198902 2 002 ENDAH KRISTIARINI, S.Pi. MT 09/12/1963 IV/a 3.a Kepala UPT Pengembangan Budidaya Laut Situbondo

Dinas Perikanan dan Kelautan

23 19610712 199301 2 001 Ir. TITIK SHOFIYAH 07/12/1961 III/d 3.a Pj. Kepala UPT Pengembangan teknologi Perikanan Budidaya Kepanjen

(6)

24 19580807 198503 1 016 SYARIF MURDIANTO 08/07/1958 III/d 3.a Pj. Kepala UPT Pengembangan Teknologi Penangkapan Ikan Probolinggo

25 19600430 198603 1 010 ACHMAD SHUDUR, A.Pi, MT 30/04/1960 IV/a 3.a Kepala UPT Pengembangan Teknologi Penangkatan Ikan Probolinggo

26 19660421 199903 1 005 KARTONO UMAR, S.Pi, M.AP 21/04/1966 IV/a 3.a Kepala UPT Pelabuhan Perikanan Tamperan

27 19640115 198603 1 017 TANOTO HERLAMBANG, S.Pi, MMA 15-01-1964 IV/a 3.a

Kepala UPT Pengendalian dan Pengujian Mutu Hasil Perikanan Banyuwanggi

DISKANLAH

28 19631227 199303 1 009 ZAINUL HASAN, A.Pi 27-12-1963 III/d 3.a Pj. Kepala UPT Pelabuhan Perikanan Muncar DISKANLAH

29 19620528 198603 1 010 SUTADI TRIKOMADYONO, S.Pi 28-05-1962 III/c 3.a Pj. Kepala UPT Pelabuhan Perikanan Tamperan DISKANLAH

30 19620817 199203 1 011 Ir. AGUS SUWITO, MMT 17-08-1962 IV/a 3.a Kepala UPT Bina Marga di Jember Dinas PU Bina Marga

31 19591229 198501 1 004 FACHRUDIN, A.Md 29-12-1959 III/c 3.a Kepala UPT PSAWS Bondoyudo Mayang

di Lumajang Dinas PU Pengairan

32 19670314 199903 1 004 ASYIK ISMOYO, S.H, MM 14/03/1967 IV/a 3.a Kepala UPT Rehabilitasi Sosial Anak Nakal

dan Korban Napza Dinas Sosial

33 19600717 198003 1 002 BAMBANG PRIAMBODO, S.Sos, MM 17/07/1960 IV/a 3.a Inspektur Pembantu Bidang Keuangan

dan Pengelolaan Aset INSPEKTORAT

34 19650519 200501 1 005 dr. RADEN SJAIFUL ANWAR, Sp.JP 19-05-1965 III/d 3.a Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD dr. Soedono Madiun

35 19670409 199202 2 003 INDAH WAHYUNI, SH, M.Si 04/09/1967 IV/a 3.a Kabag. Aparatur Pemerintahan dan Otoda Biro Adm. Pemerintahan Umum

Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur

36 19671129 198802 1 001 R. HENGGAR SULISTIARTO, SH, MM 29-11-1967 III/d 3.a Kabag. Pengelolaan dan Pengadaan pada Biro Adm. Pembangunan

(7)

37 19620506 198603 1 017 MOCHAMAD JUSRON, S.Sos, M.Sc 05/06/1962 IV/a 3.a Kabag. Pendidikan Biro Adm. Kemasyarakatan

38 19601019 198509 1 001 DWI SUYANTONO, S.H, MM 19-10-1960 III/d 3.a Kabag. Pengembangan Kinerja Biro Organisasi

39 19620321 198502 1 002 Drs. DWI SUYANTO, MM 21-03-1962 IV/a 3.a Kepala Bagian Rumah Tangga Pada Biro Umum

40 19630222 198603 2 011 Dra. FARINI WANDA, MH 22-02-1963 IV/a 3.a Kepala Bagian Administrasi Keuangan Pd Biro Umum

41 19620403 198603 1 025 HENDRY SOENAR HANDOKO, SE, MH 03/04/1962 IV/a 3.a Kabag. Kebudayaan dan Pariwisata Biro Adm. Kemasyarakatan Setda

42 19590630 198701 1 001 Drs. TAUFIK MUDJI HARTANTO, MM 30/06/1959 IV/a 3.a Kepala Bagian Analisis Jabatan dan Kepegawaian pada Biro Organisasi

43 19650721 199403 1 009 Ir. TOAT TRIDJONO, M.Si. 21/07/1965 IV/a 3.a Kepala Bagian Kerjasama antar Daerah, Luar negeri pada Biro Adm. Kerjasama

44 19600311 199312 1 001 Ir. MUHAMMAD TANZIL FURQON, M.MT 11/03/1960 IV/a 3.a Kabag. Penyusunan Program Sekretariat KORPRI

45 19630326 198702 1 002 HARI SUSILO ,SP., M.Si 26-03-1963 III/d 4.a

Kasi Sarana dan Prasarana UPT Pengembangan Benih Hortikultura di

Mojokerto

Dinas Pertanian

46 19610321 198501 2 004 NIKEN SATYAWATI, S.Sos, MM 21-03-1961 III/d 4.a Kasubag Keuangan Dinas Pertanian

47 19640524 199303 2 006 Ir. IDA PRAJITNAWATI, M.MA 24/05/1964 IV/a 4.a Kasubbid. Ketersediaan Pangan

Baketpang prov. jatim Baketpang

48 19700406 199803 1 007 AGUS SUTJAHJO, ST, M.PSDM 06/04/1970 III/d 4.a

Kasi Pengembangan Laboratorium & Pemantauan UPT Lab Uji Kualitas Ling.

BLH

Badan Lingkungan Hidup

49 19651225 199203 2 008 Dra. AMIN SURYANINGSIH, M.M 25/12/1965 IV/a 4.a Kasubbag Penyusunan Program Badan Pemberdayaan Perempuan & KB

(8)

50 19590708 199203 1 004 Drs. RAMLAN MANUMPAK PURBA 08/07/1959 III/d 4.a

Kepala Sub Bidang Sumberdaya Manusia pada Badan Perpustakaan dan Kearsipan

Prov Jatim

Badan Perpustakaan & Kearsipan

51 19700305 199803 2 004 ENIK CAHYANI KUSTIANAH, S.Sos, MM 05/03/1970 III/d 4.a Kepala Subbid. Penyusunan Program

Bakesbangpol Bakesbangpol

52 19650612 198701 1 002 RAMSES PANJAITAN, S.Sos, MM 12/06/1965 IV/a 4.a Kepala Sub Bagian Penyusunan Program BAKORWIL Bojonegoro

53 19620701 198903 1 012 BAMBANG SUKARNO IRIANTO, S.Sos 01/07/1962 III/d 4.a Kepala Subbid. Trantib dan Linmas

Bakorwil Madiun BAKORWIL Madiun

54 19620510 199003 1 009 BAMBANG TRIMUSONO, S.H, M.Si 5/10/1962 IV/a 4.a Kasi Pengembangan Produk Ekonomi Kreatif pada UPT Taman Candra W

Dinas Kebudayaan dan Pariwisata

55 19630625 198603 2 005 WIWIK NURHAYATI, SH, MM 25-06-1963 IV/a 4.a Kepala Subbagian Tata Usaha Dinas Kehutanan

56 19641126 198603 2 014 Dra. NINIS LUKIATI, MM 26-11-1964 IV/a 4.a Kepala Seksi Konservasi dan Wisata Alam Dinas Kehutanan

57 19600219 198709 2 001 Ir. SRI DJAUHARI PURNAMAWATI, MM 19-02-1960 IV/a 4.a Kepala Subbagian Tata Usaha pada UPT

Perudaran Hasil Hutan Dinas Kehutanan

58 19601014 198608 1 001 JASMONO, S.Sos, M.Si 14-10-1960 III/d 4.a Kasi Organisasi Jalur Minat dan Bakat Dinas Kepemudaan dan Keolahragaan

59 19620419 198303 2 006 Dra. OETAMI TRISNA SAYEKTI 19/04/1962 IV/a 4.a Kasi Pemberdayaan teknologi Informasi dan Komuniasi Masyarakat

Dinas Komunikasi dan Informasi

60 19601031 199003 1 004 Drs. GUNAWAN WIBISANA, MM 31/10/1960 IV/a 4.a Kasubag Tata Usaha Dinas Pendidikan

61 19690412 199403 1 010 Ir. LUHUR PRIHADI EKA NURABDI, M.T. 4/12/1969 IV/a 4.a Kasi LLASDP Dinas Perhubungan & LLAJ

62 19641023 198903 1 005 SUPRIHADI, ST, MM 23-10-1964 IV/a 4.a

Kasi Pengawasan dan Pengendalian Angkutan Jalan pada UPT LLAJ

Tulungagung

(9)

63 19610320 198903 2 002 Ir. RIYAMA BUDIWATI, M.M 20-03-1961 IV/a 4.a Kepala Seksi Produksi Dinas Perikanan dan Kelautan

64 19620217 198502 1 002 Ir. H. SLAMET BUDIYONO, MM 17-02-1962 IV/a 4.a Kasi Ekploitasi dan Teknologi Dinas Perikanan dan Kelautan

65 19640323 199003 1 015 ANWAR SOBARI, A.Pi, MMA 23-03-1964 IV/a 4.a Kepala Seksi Bina Mutu Dinas Perikanan dan Kelautan

66 19641013 198602 2 003 Ir. Hj. PRATIWI SULISTYANI, MM 13-10-1964 IV/a 4.a Kasi Prasarana dan Sarana Perikanan Budidaya

67 19690721 199903 1 003 Ir. MIFTAHOL ARIFIN, MM 21-07-1969 III/d 4.a Kepala Seksi Operasional Pelabuhan Dinas Perikanan dan Kelautan

68 19630427 198510 1 001 Drs. SUGIANTO, ST 27-04-1963 III/d 4.a Kepala Seksi Jembatan pd UPT DPU Bina

Marga Dinas PU Bina Marga

69 19601117 198703 1 006 Ir. BAMBANG SUGIONO 17-11-1960 III/d 4.a Kasi Jalan pada UPT Bina Marga di

Jember Dinas PU Bina Marga

70 19610829 199103 1 002 ABDIL HAKAM MAWANSA, ST, M.Si 29-08-1961 III/c 4.a Kasi Jembatan pada UPT Bina Marga di

Jember Dinas PU Bina Marga

71 19570614 198203 1 009 Ir. SUDAR, Sp 14-06-1957 IV/a 4.a

Kasie Pemeliharaan & Perbaikan pd. UPT PSAWS Sampean Baru DPU Pengairan di

Bondowoso

Dinas PU Pengairan

72 19721114 199903 1 002 ANTON DHARMA PUSAKA MAS, ST, MT 14-11-1972 III/d 4.a Kasi Banjir dan Pengaman Fungsi Sumber

Air Dinas PU Pengairan Dinas PU Pengairan

73 19610315 198503 1 012 SUWANDI, ST 15-03-1961 III/d 4.a

Kasi Operasi pada UPT Depo Peralatan Pengairan di Surabaya Dinas PU

Pengairan

Dinas PU Pengairan

74 19680628 199203 1 004 RUSE RANTE PADEMME, SH, MH 28-06-1968 III/c 4.a Kepala Seksi Pengawasan dan

pengendalian DPU Pengairan Prov. Jatim Dinas PU Pengairan

75 19640731 198403 1 006 Drs. BAMBANG OETOJO, MM 31/07/1964 IV/a 4.a Kasi Pelayanan Sosial pada UPT Remaja

(10)

76 19661008 199202 1 001 Drs. HANURIYANTO 08/10/1966 IV/a 4.a

Kepala Seksi Pelayanan Sosial pada Unit Pelaksana Teknis Rehabilitasi Sosial Eks Psikotik Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur

di Pasuruan

Dinas Sosial

77 19660914 199403 2 003 NENY HERDIANAWATI, SE, MMA 14/09/1966 IV/a 4.a

Kepala Subbag. Tata Usaha pada UPT Pelayanan Sosial Asuhan Balita DINSOS di

Sidoarjo

Dinas Sosial

78 19620430 198503 2 008 SRI RATNA KOESOEMAWATI, S.Kep.Ns 30/04/1962 IV/a 4.a Kepala Seksi Pengembangan, Monitoring

dan Evaluasi Pelayanan Keperawatan RSUD dr. Soedono Madiun

79 19620706 198903 2 009 Dra. ENDANG SEKAR WULAN, MM 07/06/1962 IV/a 4.a

Kasubbag Informasi Ekonomi Pembangunan & Kesra Biro Humas Dan

Protokol

80 19670221 198809 1 001 R. HERU WAHONO SANTOSO, S. Sos,

MM 21/02/1967 IV/a 4.a

Kepala Sub Bagian Rumah Tangga dan Protokol pada Sekretariat DPRD Provinsi

Jawa Timur

Sekretariat DPRD

NIP. 19580227 198503 1 007

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI JAWA TIMUR

SISWO HEROETOTO, SH. M.Hum. MM

(11)

1 19690822 199803 1 008 SUBARDJA, S.H, M.Si 22/08/1969 III/d 4.a Kasubag Program pd BLH Badan Lingkungan Hidup

2 19711209 199803 2 007 IDA YOELIANTI, S.Sos 9/12/1971 III/d 4.a Kasubag Tata Usaha Sekretaraiat Badan Lingkungan Hidup Prov Jatim

Badan Lingkungan Hidup

3 19691110 198910 1 002 R. HARI CHANDRA NOVIYANTO,

S.E, MM 11/10/1969 III/d 4.a

Kepala Sub Bidang Perlindungan Perempuan pada BPP&KB

Badan Pemberdayaan Perempuan dan KB

4 19640731 199203 1 004 Drs. Ec. ISNUGROHO SULISTIONO 31/07/1967 III/d 4.a Kasubbid. Promosi BPM Prov. Jatim Badan Penanaman Modal

5 19710904 199403 1 003 ADI WIYANTO, ST, MM 04/09/1971 III/c 4.a Kepala Subbag. Evaluasi dan Pelaporan

pada Inspektorat Prov. Inspektorat

6 19600105 198509 1 001 Drs. SUDJUD, M.Si 01/05/1960 IV/a 4.a Kepala Subbid Akuntansi Pengeluaran

KAS BPKAD

Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset

Daerah

7 19680407 198903 2 011 LILIK WAHYUNI, S.Sos 04/07/1968 III/d 4.a Kepala Subbid Anggaran Pendapatan dan Pembiayaan BPKAD

Daerah

8 19760713 199602 1 002 WINDIADI SUSILO DWIYANTO, SE 13-07-1976 III/c 4.a Kepala Subbag Tata Usaha pada UPT Laboratorium Keuangan BPKAD

Daerah

9 19671202 199303 1 007 NANA FAJAR PRIANTORO, SH, M.Si 2/12/1967 IV/a 4.a Kepala Subbid. Kesejahteran Rakyat pada BAPPEDA

Badan Perencanaan Pembangunan

10 19680413 198809 1 001 SUBANDI, SIP, M.Hp 13/04/1968 III/d 4.a Kasubbid Perekonomian pada

BAKORWIL Bojonegoro Bakorwil Bojonegoro

TAHUN 2015

NOMOR : 893.2/

3907

/212.3/2015 TANGGAL :

22 JULI 2015

DAFTAR NAMA CALON PESERTA DIKLATPIM IV - POLA BARU

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

(12)

11 19590528 199103 1 002 Drs. Ec. DJOKO SUDIRO, MM 28/05/1959 IV/a 4.a Kepala Subbid. Pengembangan Dunia

Usaha Bakorwil madiun Bakorwil Madiun

12 19700817 199303 2 009 PATMI IRAWATI, SE 17/08/1970 III/c 4.a Pj. Kepala Subbid. Pemerintahan Umum

dan Aparatur pada BAKORWIL Madiun Bakorwil Madiun

13 19670805 199202 1 002 ABDUL KODIR, S.Sos 08/05/1967 III/b 4.a Kepala Subbid Lingkungan Hidup pada

Bakorwil Malang Bakorwil Malang

14 19770407 199603 1 001 DIDIK TRISWANTARA, S. Hut 04/07/1977 III/c 4.a Kepala Seksi Tertib Peredaran dan Iuran

Hasil Hutan Dinas Kehutanan

15 19670424 198903 1 014 GITO HARTONO, SKM, M. Kes 24-04-1967 IV/a 4.a Kasi Pencegahan Pengamatan Penyakit

dan Penanggulangan Masalah Kesehatan Dinas Kesehatan

16 19691022 199703 1 006 MOHAMAD YOTO, SKM, M.Kes 22-10-1969 IV/a 4.a Kepala Subbag. Tata Usaha Dinas Kesehatan

17 19710514 200012 1 002 dr. SETYA BUDIONO, M.Kes 14-05-1971 IV/a 4.a Kasi Pemberantasan Penyakit Dinas Kesehatan

18 19660430 199312 2 002 drg. LILI APRILIANTI, M.Kes 30-04-1966 IV/a 4.a Kasi Kesehatan Dasar dan Penunjang Dinas Kesehatan

19 19670518 199003 2 009 YANTI DYAH HARSONO, S.Sos, M.Si 18-05-1967 III/d 4.a Kepala Seksi Pengembangan TIK Dinas

Kominfo Dinas Kominfo

20 19711009 199901 1 001 DENDY EKA PUSPAWADI, S.Si 9/10/1971 III/d 4.a Kepala Seksi Layanan TIK Dinas Kominfo

21 19600101 198206 2 008 PARDJUMI, S.SOS 1/01/1960 III/d 4.a Kasubag. Tata Usaha pada UPT

DISPENDA Jember Dinas Pendapatan

22 19610401 198308 1 002 IMAM PRIANGGA, S.Sos 4/01/1961 III/d 4.a Kasi Pembayaran dan Penagihan pada

UPT DISPENDA Ponorogo Dinas Pendapatan

23 19690423 199803 1 004 SOESENO PUDJIANTORO, S.Sos 23-04-1969 III/d 4.a Kasubag Tata Usaha pada UPT

(13)

24 19591210 198403 1 008 DJOKO SUPRIADI, S.Sos 12/10/1959 III/d 4.a

Kasi Pendataan dan Penetapan pada UPT DISPENDA Malang Utara & Batu

Kota

Dinas Pendapatan

25 19580613 198001 1 001 H. RUDY PRAMONO, S.H 13-06-1958 III/d 4.a Kasi Pendataan dan Penetapan UPT

DISPENDA di Madiun Dinas Pendapatan

26 19690507 199703 2 002 RATNA KUNDIANAWATI, S.E 5/07/1969 III/d 4.a Kasi Pendataan dan Penetapan UPT

DISPENDA di Gresik Dinas Pendapatan

27 19681011 199803 2 004 HERTIWI, S.E 10/11/1968 III/d 4.a Kasi Pembayaran dan Penagihan UPT

DISPENDA di Bojonegoro Dinas Pendapatan

28 19680605 198903 1 011 GITO SAMPURNO, S.Sos 6/05/1968 III/d 4.a Kepala Seksi Pendataan dan Penetapan

UPT DISPENDA di Pamekasan Dinas Pendapatan

29 19750620 199503 1 001 IWAN TRIYONO, S.H 20-06-1975 III/b 4.a Kepala Subbag Keuangan Dinas

Pendidikan Dinas Pendidikan

30 19651127 198503 1 005 MOCH. CHISJQIEL, Ama.PKB, ST 27-11-1965 III/d 4.a Kasi Bimbingan dan Keselamatan DISHUB & LLAJ

Dinas Perhubungan & LLAJ

31 19680623 198903 1 005 EKO IRIANTO, S.Sos, M.M 23-06-1968 III/d 4.a Kasi Lalu Lintas Angkutan Jalan pada UPT LLAJ di Kediri

32 19750409 199803 1 004 ANDHIKA NURRAHMAD SUDIGDA, ST, M.Si 4/09/1975 III/c 4.a

Kasi Teknik Kebandarudaraan dan Fasilitas Elektronik Listrik DISHUB &

LLAJ

33 19670114 199403 1 010 PUDJO TRISAWALIHADI, SP, MM 14/07/1967 III/c 4.a Kasi Lalu Lintas Angkutan Jalan pada UPT LLAJ Tulungagung DISHUB

34 19640626 198503 1 011 Drs. BUDI KURNIAWAN 26-06-1964 IV/a 4.a Kasi LLAJ UPT Dishub LLAJ Jember Dinas Perhubungan & LLAJ

35 19610204 198603 1 014 WAHJOEDI, S.H, M.Hum 2/04/1961 III/d 4.a Kasi LLAJ UPT Dishub LLAJ Madiun Dinas Perhubungan & LLAJ

36 19610602 198204 1 002 I MADE PASEK SUPARTA, S.H 6/02/1961 III/d 4.a

Kasi Pengawasan dan Pengendalian Angkutan Jalan pada UPT LLAJ

Banyuwanggi

(14)

37 19630610 198303 1 015 AGUNG WAHONO, A.Md, SH 6/10/1963 III/d 4.a Kepala Subbag. Tata Usaha pada UPT LLAJ Probolinggo DISHUB

38 19610212 198103 1 011 BAYU KWARTONO, S.H 2/12/1961 III/d 4.a Kasi Lalu Lintas Angkutan Jalan pada UPT LLAJ Banyuwanggi

39 19620622 198103 2 002 NINIK ROSNANIK, S.Sos, MM 22-06-1962 III/d 4.a Kasi Lalu Lintas Angkutan Laut DISHUB & LLAJ

40 19600620 198503 1 021 NURUL AHZAN, S.Sos, M.M 20-06-1960 III/d 4.a Kepala Subbag. Tata Usaha pada UPT LLAJ Probolinggo DISHUB

41 19610319 199103 1 004 RACHMAD SUGRIWO, S.H 19-03-1961 III/c 4.a Kasi Pengawasan dan Pengendalian Angkutan Jalan pada UPT LLAJ Madiun

42 19750525 199903 1 010 GATOT SOEBROTO, SE, M.PSDM 25-05-1975 III/c 4.a Kasi Akreditasi Sarana dan Prasarana Dishub LLAJ

43 19611230 199303 1 004 Ir. HUSNI THAMRIN, MM 30-12-1961 IV/a 4.a Kasi Pengembangan Sarana pada DISHUB Prov.

44 19670320 198911 1 001 IDHAM WAHYUDI, ST 20-03-1967 III/c 4.a Kasi Lalu Lintas Angkutan Jalan pada UPT LLAJ Probolinggo DISHUB

45 19590319 198003 2 003 Ir. SRI WACHJUNI, MM 19-03-1959 III/d 4.a

Kepala Sub Bagaian Tata Usaha, UPT Pengembangan Teknologi Perikanan

Budidaya Kepanjen Diskanlah

46 19590814 198602 1 004 SUPRAPTO, S.Pi 14-08-1959 III/b 4.a

Kepala Seksi Produksi dan Pengembangan Teknologi pada UPT

PBAT Umbulan Diskanlah

47 19610112 198201 1 004 MURDJITO, S.Sos, MM 01/12/1961 III/d 4.a

Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada UPT Pelabuhan Perikanan Mayangan

Diskanlah

48 19631203 199303 1 005 SUPARNO, S.E 12/03/1963 III/b 4.a

Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada UPT Pelabuhan Perikanan Tamperan

Diskanlah

49 19730922 199903 1 006 DENNY KURNIAWAN, SP, MM 22-09-1973 III/d 4.a

Kepala Seksi Produksi pada UPT Pengembangan Benih Hortikultura

Disperta

(15)

50 19611219 199103 1 001 REGU PRIYONO, ST 19-12-1961 III/b 4.a Kepala Seksi Jalan UPT Bina Marga di

Banyuwangi Dinas PU Bina Marga

51 19770910 200312 1 003 LUKMAN WAHYUDI, ST, MT 09/10/1977 III/b 4.a Kepala Seksi Jembatan UPT Bina Marga

di Surabaya Dinas PU Bina Marga

52 19620525 198603 1 020 ANANG BINTORO KUSUMARDANI, SH,

M.Si 25-05-1962 III/c 4.a

Kepala Subbag Tata Usaha pada UPT Informasi Teknologi Bangunan Perumahan dan Permukinan Cipta Karya

Tata Ruang

Dinas PU Cipta Karya dan Tata Ruang

53 19641201 199302 1 002 SOEHARTO, S.Sos, MM 01/12/1964 III/c 4.a Kasubag. Keuangan pada Dinas PU

Pengairan Dinas PU Pengairan

54 19700121 200801 1 006 PRABOWO, ST 21/01/1970 III/b 4.a

Pj. Kasi Pemeliharaan dan Perbaikan pada UPT PSAWS Bondoyudo Mayang di

Lumajang

Dinas PU Pengairan

55 19641201 199302 1 002 SOEHARTO, S.Sos, MM 1/12/1964 III/c 4.a Kasubag. Keuangan pada Dinas PU

Pengairan Dinas PU Pengairan

56 19720507 200604 1 023 ANTON DANISWARA, ST 5/07/1972 III/b 4.a

Kepala Seksi Operasional pada UPT PSAWS Buntung Peketing Surabaya PU

Pengairan

Dinas PU Pengairan

57 19630219 198609 1 001 R. ACH. TAUFIK BUDIANTO, SE 19-02-1963 III/b 4.a

Pj. Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada UPT PSAWS Bengawan Solo Bojonegoro

PU Pengairan

Dinas PU Pengairan

58 19781213 200901 1 008 RIZAL NUR HIDAYAT, S.Sos 13-12-1978 III/a 4.a Pj. Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada

UPT PSAWS Madiun PU Pengairan Dinas PU Pengairan

59 19660818 200003 2 003 Dra. ENI TRI NURAINI 18/08/1966 III/d 4.a

Kasi Pelayanan Sosial pada UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usai di DINSOS

Jember

Dinas Sosial

60 19580630 198603 1 011 ARIEF WIDYO HARDJONO, S.E 30-06-1958 III/d 4.a

Kepala Subbag Tata Usaha pada UPT Pelayanan, Penempatan dan Perlindungan TKI DISNAKERTRANSDUK

Disnakertrasduk

61 19710306 200003 1 005 WIJATNO MOELJOATMODJO, SKM,

MM 03/06/1971 III/d 4.a

Kepala Sub Bagian Kepegawaian RSU

Haji Surabaya RSU Haji Surabaya

62 19600607 198303 1 019 MULYONO, A.Md.PK, S.H 06/07/1960 III/d 4.a Kasi Rekam Medik pada RS Jiwa Menur RSU Jiwa Menur Surabaya

(16)

63 19670423 199601 1 001 dr. I GUSTI NGURAH TRULI

MAHENDRA 23-04-1967 III/d 4.a

Kasi Pelayanan Rawat Iap dan Rehabilitasi pada RS Jiwa Menur

RSU Jiwa Menur Surabaya

64 19720417 200003 2 003 TATIK HAYATI, S.E 17/04/1972 III/d 4.a Kepala Subbagian Verifikasi pada RSUD Dr. Soedono Madiun

RSUD Dr. Soedono Madiun

65 19810416 200501 2 015 ERNA TIYASMINNINGRUM, S.KM. 16/04/1981 III/c 4.a Kepala Subbagian Kepegawaian pada RSUD Dr. Soedono Madiun

RSUD Dr. Soedono Madiun

66 19680102 198901 2 002 SRI ENDANG PUJIASTUTI 2/01/1968 III/c 4.a

Kepala Seksi Pengembangan Mutu Keperawatan RSUD Dr. Soetomo

Surabaya

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

67 19660418 198603 1 007 MUDJI PRIJANTONO, S.E, SH, MM 18/04/1966 IV/a 4.a Kasubag. Penyusunan Produk Lain Biro Hukum Setda

68 19720129 199803 2 005 SRI NURWIDAYATI, SH, M.H 29/01/1972 III/d 4.a Kepala Sub Bagian Penyusunan Peraturan Daerah Biro Hukum

69 19640215 198903 1 015 YOYOK SOEROYO TRIHASDONO, S.E,

MM 15/02/1964 III/d 4.a

Kepala Subbag. Monitoring dan Evaluasi Produk Pangan dan Kehutanan Biro

Adm. Sumber Daya Alam

70 19640905 199803 1 004 SUGIYONO, S.E 5/09/1964 III/d 4.a Kepala Sub Bagian UMKM pada Biro Adm. Perekonomian Setda

71 19651023 198603 2 011 Dra. SETYO RAHAYU PRISTIWIYANI,

MPd 23/10/1965 IV/a 4.a

Kepala Subbag. Bina Kehidupan Beragama pada Biro Adm.

Kemasyarakatan SETDA

72 19660226 199003 1 004 YOESOEF DWI LAKSONO, S.H, MH 26/02/1966 III/d 4.a Kasubag. Sosialisasi Perundang-undangan pada Biro Hukum SETDA

73 19691215 199703 2 004 KRISTINAH, S.Si, M.M 15/12/1969 IV/a 4.a

Kasubag Evaluasi dan Pengendalian Kebijakan Pelaksanaan Pembangunan Biro administrasi Pembangunan Setda

Prov Jatim

74 19710620 199602 1 002 GANIS YONI ARMINTO, S.Sos. M.Si 20/06/1971 IV/a 4.a

Kepala Subbag Monitoring Evaluasi Kelembagaan pada Biro Organisasi

SETDA

75 19720605 199602 2 001 DIAH PURWORINI, S. Sos, M.Si 05/06/1972 IV/a 4.a Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada Biro Humas & Protokol Setda

(17)

76 19791003 200812 1 001 SYAMSIAR AULIA RAHMAN, M.Si 3/10/1979 III/c 4.a

Kepala Sub Bagian Administrasi Wilayah Pemerintahan dan Pertanahan pada Biro

Administrasi Pemerintahan Umum

77 19700430 199602 1 001 CHOLIK HIDAYAT, S.H, M.PSDM 30/04/1970 IV/a 4.a Kepala Subbag. Pemajuan HAM pada Biro Hukum SETDA

78 19581102 198303 1 011 H. HERMAN BUSTAMAN, S.Pi. MM 2/11/1958 IV/a 4.a Kasubag. Lembaga Perekonomian Biro Adm. Perekonomian SETDA

79 19611009 198502 2 001 SISMUHANIK, S.Sos 6/11/1961 III/d 4.a Kepala Subbag . Pengurusan Surat pada Biro Umum SETDA

80 19690514 198903 2 008 MUDJI UTAMI, S.E 14/05/1969 III/d 4.a Kasubbag. Adm. Aparatur Legislatif Biro Adm. Pemerintahan Umum