LAMPIRAN 1
No. Urut :
Tanggal Pemeriksaan :
HUBUNGAN GIGI BERJEJAL DENGAN ORAL HYGIENE PADA
SISWA SMAN 4 MEDAN
TAHUN 2016
KUISIONER I. Data Responden Nama : Jenis Kelamin : Kelas : Telp. / HP :II. Data Penelitian
Lingkarilah salah satu jawaban dari pilihan yang ada!
1. Apakah anda sedang menggunakan pesawat ortodonti cekat/behel? DEPARTEMEN ORTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
a. Tidak b. Iya
2. Apakah anda pernah terjatuh dan menyebabkan gigi patah? a. Tidak
b. Iya
3. Apakah anda sedang merokok? a. Tidak
b. Iya
4. Apakah anda dulu pernah merokok? (Jika ya, isilah berapa bulan/tahun yang lalu anda terakhir merokok).
a. Ya (... bulan/ tahun yang lalu) b. Tidak pernah merokok
5. Apakah anda memiliki riwayat penyakit diabetes/ gula/ kencing manis? a. Ya
Lampiran 2
Perkenalkan adik-adik , nama saya Sitti Maisara Amanda. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian di Departemen Ortodonsia Fakultas Kedokteran Gigi USU. Saya sedang melakukan penelitian dengan judul “HUBUNGAN GIGI BERJEJAL DENGAN
ORAL HYGIENE PADA SISWA SMAN 4 MEDAN TAHUN 2016”.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara gigi berjejal dengan
oral hygiene pada siswa SMAN 4 Medan tahun 2016. Manfaat penelitian ini adalah memberikan bahan informasi kepada pihak sekolah dan siswa mengenai distribusi siswa SMAN 4 yang memiliki gigi berjejal dan sebagai bahan referensi bagi Depatemen Ortodonsia mengenai distribusi gigi berjejal pada remaja sehingga dapat melakukan penyuluhan gigi dan mulut di SMA.
Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri. Saya akan memberikan lembar kuesioner untuk diisi oleh adik yang berisi beberapa pertanyaan. Kemudian adik-adik terlebih dahulu mengisi lembaran informed concent. Pemeriksaan klinis dilakukan menggunakan kaca mulut untuk melihat apakah gigi adik-adik normal atau berjejal. Selanjutnya pemeriksaan oral hygiene dilakukan menggunakan metode OHI-S dengan cara mengukur indeks debris dan indeks kalkulus menggunakan kaca mulut dan sonde pada permukaan bukal gigi 16 dan 26, labial gigi 11 dan 31, lingual gigi 36 dan 46.
Jika adik-adik setuju, maka saya akan meminta kesediaannya untuk menjadi subjek penelitian dengan memberikan lembar persetujuan setelah penjelasan (Informed Consent) untuk ditandatangi.Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tidak mengikat dan adik-adik dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung.
Pada penelitian ini adik-adik tidak dikenakan biaya atau gratis dan saya akan memberikan tanda terimakasih kepada Saudari atas kesediaannya menjadi subjek
penelitian ini. Semoga penelitian berjalan dengan baik dan bermanfaat untuk semua pihak. Atas kesediaan adik-adik saya ucapkan terimakasih.
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN GIGI BERJEJAL DENGAN ORAL HYGIENE PADA SISWA SMAN 4 MEDAN TAHUN 2016”.
Maka saya yang bertanda tangan di bawahini:
Nama : ... Alamat : ... No. Telepon/ Hp : ...
Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian tersebut diatas. Apabila saya ingin mengundurkan diri, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan, ...2016 Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
Lampiran 4
No. Urut :
Tanggal Pemeriksaan :
HUBUNGAN GIGI BERJEJAL DENGAN ORAL HYGIENE PADA
SISWA SMAN 4 MEDAN
TAHUN 2016
LEMBAR PEMERIKSAAN
III. Data Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Telp. / HP :
DEPARTEMEN ORTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
IV. Pemeriksaan gigi berjejal
Keadaan Gigi Berjejal
Tidak terdapat gigi berjejal (normal) Berjejal pada rahang atas
Berjejal pada rahang bawah Berjejal pada kedua rahang
V. Pengukuran Indeks Plak dan Kalkulus
KETERANGAN LEMBAR PEMERIKSAAN I. Gambar Skor Debris dan Kalkulus Gigi yang
diperiksa
Bagian yang diperiksa
Skor debris (plak) Skor kalkulus
16 Bukal 21 Labial 26 Bukal 46 Lingual 41 Labial 36 Lingual
II. Keterangan Skor Debris dan Kalkulus Skoring untuk debris sesuai dengan kriteria berikut:
0 = tidak terdapat debris atau stain
1 = terdapat debris lunak yang menutupi tidak lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi ataupun terdapat stain tanpa debris yang menutupi permukaan gigi.
2 = terdapat debris lunak yang menutupi lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi tetapi tidak
boleh lebih dari 2/3 bagian permukaan gigi.
3 = terdapat debris lunak menutupi lebih dari 2/3 bagian permukaan gigi.
Skoring untuk kalkulus sesuai dengan kriteria berikut:
0 = tidak terdapat kalkulus
1 = terdapat kalkulus supragingival yang menutupi tidak lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi.
2 = terdapat kalkuklus supragingival yang menutupi lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi namun tidak lebih dari 2/3 bagian permukaan gigi ataupun terdapat bercak kalkulus individual yang terletak subgingival disekitar bagian leher gigi atau keduanya.
2 = terdapat kalkulus supragingival yang menutupi lebih dari 2/3 bagian permukaan gigi atau adanya kalkulus subgingival yang tebal dan melingkar di bagian servikal gigi atau keduanya.
III. Kategori Oral Hygiene Berdasar Indeks Plak dan Kalkulus
Baik : skor 0,0 – 1,2. Sedang : skor 1,3 – 3,0. Buruk : skor 3,1 – 6,0.
IV. Status Oral Hygiene Rumus Debris Index (DI-S) :
DI =
Rumus Calculus Index (CI) :
CI=
Rumus skor OHI-S secara umum adalah:
OHIS =
Kategori status kebersihan rongga mulut berdasarkan indeks plak dan kalkulus: a. Baik
b. Sedang c. Buruk
Lampiran 5
DATA STATUS GIGI NORMAL DAN BERJEJAL SERTA DATA SISWA SMAN 4 MEDAN
No Nama Siswa Jenis Kelamin Status Gigi Normal dan Berjejal
1 Siti Perempuan Normal
2 Putri Perempuan Normal
3 Jihan Perempuan Berjejal
4 Irfan Laki-laki Berjejal
5 Haliza Perempuan Berjejal
6 Rizki Laki-laki Normal
7 Suitta Perempuan Berjejal
8 Agnes Perempuan Berjejal
9 Abdurrahman Laki-laki Normal
10 Tegar Laki-laki Normal
11 Luthfi Laki-laki Berjejal
12 Cut Perempuan Berjejal
13 Rania Perempuan Berjejal
14 Imam Laki-laki Berjejal
15 Annisa Perempuan Normal
16 Mutia Perempuan Berjejal
17 Fazila Perempuan Normal
18 Rezky Perempuan Normal
19 Kevin Laki-laki Berjejal
20 Nadia Perempuan Normal
21 Suhendra Laki-laki Normal
22 Windy Perempuan Normal
23 Dini Perempuan Berjejal
24 Putri Perempuan Berjejal
25 Rizky Laki-laki Normal
26 Rekardo Laki-laki Normal
28 Rama Laki-laki Normal
29 Monica Perempuan Normal
30 Lola Perempuan Berjejal
31 Zidan Laki-laki Normal
32 Martua Laki-laki Normal
33 Inelka Laki-laki Normal
34 Andre Laki-laki Normal
35 Geraldo Perempuan Berjejal
36 Miza Perempuan Normal
37 Arifah Perempuan Berjejal
38 Canvita Perempuan Normal
39 Golda Perempuan Berjejal
40 Aidil Laki-laki Normal
41 Andy Laki-laki Berjejal
42 Agung Laki-laki Normal
43 Zerga Laki-laki Berjejal
44 Donny Laki-laki Berjejal
45 Pica Perempuan Normal
46 Rizky Laki-laki Berjejal
47 Chairunnisa Perempuan Normal
48 Erwin Laki-laki Normal
49 Epoproditus Laki-laki Normal
50 Habibah Perempuan Berjejal
51 Zekanya Perempuan Normal
52 Vinesa Perempuan Normal
53 Krosta Laki-laki Berjejal
54 Widya Perempuan Berjejal
58 Vincenius Laki-laki Berjejal
59 Denny Laki-laki Berjejal
60 Irfan Laki-laki Berjejal
61 Majesti Perempuan Berjejal
62 Dewi Perempuan Berjejal
63 Putri Perempuan Berjejal
64 Rizky Perempuan Berjejal
65 Ebenezer Laki-laki Berjejal
66 Cindy Perempuan Normal
67 Norman Laki-laki Berjejal
68 Haposari Laki-laki Normal
69 Yeheshiel Laki-laki Berjejal
70 Rizky Laki-laki Berjejal
71 Indah Perempuan Berjejal
72 Annisa Perempuan Normal
73 Irgi Laki-laki Berjejal
74 Daffa Laki-laki Berjejal
75 Junaedi Laki-laki Berjejal
76 Agung Laki-laki Berjejal
77 Grease Perempuan Berjejal
78 Valentina Perempuan Berjejal
79 Yessika Perempuan Berjejal
80 Edo Laki-laki Berjejal
81 Amanda Perempuan Berjejal
82 Amelia Perempuan Berjejal
83 Fadilla Perempuan Berjejal
84 Riza Laki-laki Normal
85 Joshua Perempuan Berjejal
86 Nadila Perempuan Normal
88 Steven Laki-laki Normal
89 Rizaldy Laki-laki Normal
90 Fiona Perempuan Normal
91 Yolandari Perempuan Normal
92 Inggrid Perempuan Normal
93 Yolanda Perempuan Normal
94 Dimas Laki-laki Normal
95 Alfiangga Laki-laki Normal
96 Saida Perempuan Normal
97 Dea Perempuan Normal
98 Azzam Laki-laki Normal
99 Zein Laki-laki Normal
Lampiran 6
DATA SKOR DAN SATUS ORAL HYGIENE SISWA SMAN4 MEDAN
No Nama Siswa Skor OHIS Status Oral Hygiene
1 Siti 0,3 Baik 2 Putri 0 Baik 3 Jihan 2,33 Sedang 4 Irfan 1 Baik 5 Haliza 1 Baik 6 Rizki 1,16 Baik 7 Suitta 0,83 Baik 8 Agnes 2,82 Sedang 9 Abdurrahman 1,33 Sedang 10 Tegar 1 Baik 11 Luthfi 1,16 Baik 12 Cut 2,16 Sedang 13 Rania 2,16 Sedang 14 Imam 2,99 Sedang 15 Annisa 0,5 Baik 16 Mutia 0,66 Baik 17 Fazila 0,66 Baik 18 Rezky 0 Baik 19 Kevin 1 Baik 20 Nadia 0,5 Baik 21 Suhendra 0,50,5 Baik
23 Dini 1,16 Baik 24 Putri 1,16 Baik 25 Rizky 1,66 Sedang 26 Rekardo 0,99 Baik 27 Gamaniel 1 Baik 28 Rama 0,83 Baik 29 Monica 0,8 Baik 30 Lola 0,83 Baik 31 Zidan 0,16 Baik 32 Martua 1,33 Sedang 33 Inelka 1,33 Sedang 34 Andre 1,16 Baik 35 Geraldo 0,66 Baik 36 Miza 0,33 Baik 37 Arifah 0,16 Baik 38 Canvita 2,88 Sedang 39 Golda 1,16 Baik 40 Aidil 0,33 Baik 41 Andy 1,5 Sedang 42 Agung 0,33 Baik 43 Zerga 1 Baik 44 Donny 1,5 Baik 45 Pica 1,16 Baik
47 Chairunnisa 1 Baik 48 Erwin 0,16 Baik 49 Epoproditus 0,66 Baik 50 Habibah 0,66 Baik 51 Zekanya 0,66 Baik 52 Vinesa 0,66 Baik 53 Krosta 2,66 Sedang 54 Widya 1,66 Sedang 55 Aji 1,33 Baik 56 Aliza 1,16 Baik 57 Maulana 1,16 Baik 58 Vincenius 0,66 Baik 59 Denny 1,82 Sedang 60 Irfan 1,5 Sedang 61 Majesti 1,16 Baik 62 Dewi 0,33 Baik 63 Putri 1 Baik 64 Rizky 1 Baik 65 Ebenezer 2,5 Sedang 66 Cindy 0,66 Baik 67 Norman 1,16 Baik 68 Haposari 0,66 Baik 69 Yeheshiel 1,33 Baik 70 Rizky 1,16 Baik
71 Indah 0,66 Baik 72 Annisa 1 Baik 73 Irgi 2,66 Sedang 74 Daffa 1,49 Sedang 75 Junaedi 0,16 Baik 76 Agung 0,82 Baik 77 Grease 0,66 Baik 78 Valentina 0,33 Baik 79 Yessika 2 Sedang 80 Edo 2,5 Sedang 81 Amanda 2 Sedang 82 Amelia 2 Sedang 83 Fadilla 0,66 Baik 84 Riza 0 Baik 85 Joshua 1,16 Baik 86 Nadila 0 Baik 87 Josua 0,16 Baik 88 Steven 0,33 Baik 89 Rizaldy 0,16 Baik 90 Fiona 0,16 Baik 91 Yolandari 0,16 Baik 92 Inggrid 0,16 Baik
94 Dimas 0,3 Baik 95 Alfiangga 0,5 Baik 96 Saida 0,66 Baik 97 Dea 0,66 Baik 98 Azzam 0,66 Baik 99 Zein 0,49 Baik 100 kevin 0,66 Baik
Lampiran 7 Uji Chi Square
Value df Asymp. Sig. (2 sided) Exact Sig. (2 sided) Exact Sig. (1 sided) Pearson Chi-Square 8,392 1 0,004 Continuity Correctionb 8,770 1 0,008 Likelihood Ratio 1 0,003
Fisher’s Exact Test 8,308 0,007 0,004
Linear-by-linear Association
1 0,004
Lampiran 8
DATA PERSONALIA PENELITI
Riwayat Peneliti
Nama : Sitti Maisara Amanda
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 1 Mei 1994 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak ke : 1 (satu) dari 3 (tiga) bersaudara
Alamat : Jl. Dokter Mansur baru, Kos Muslimah 24, Medan No. Telepon : 085278222860 Alamat e-mail Riwayat Pendidikan 1998-2000 : TK Global Andalan 2000-2006 : SD Global Andalan 2007-2009 : SMP Global Andalan 2010-2012 : SMAN 8 Pekanbaru
