ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J
DENGAN
DENGAN TRAKEOST
TRAKEOSTOMI DI
OMI DI RUANG
RUANG
SOKA RSU TANGERANG
SOKA RSU TANGERANG
PROGRAM PROFESI
PROGRAM PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
WISNU HANDOKO
WISNU HANDOKO
080210177
080210177
Tinjauan teori
Trakeostomi adalah tindakan membuat stoma
atau lubang agar udara dapat masuk ke
paru-paru dengan memintas jalan nafas bagian atas.
Trakeostomi merupakan tindakan operatif yyang
memiliki tujuan membuat jalan nafas baru pada
trakea dengan mebuat sayatan atau insisi pada
cincin trakea ke 2,3,4.
INDIKASI
•
Obstruksi mekanis saluran nafas atas.
•
Perlindungan Trakeobronkial Tree dari Aspirasi.
•Gagal nafas
•
Retensi sekresi bronchial
•
Cedera parah pada wajah dan leher
•Setelah pembedahan wajah dan leher
•
Hilangnya refleksi dan ketidakmampuan untuk
menelan sehingga mengakubatkan resiko tinggi
terjadinya aspirasi
Tinjauan Kasus
•
Nama
: Tn. J
•
Umur
: 53 Tahun
•
Jenis kelamin
: Laki-laki
•Status perkawinan
: Menikah
•Pekerjaan
: Buruh
•
Agama
: Islam
•
Pendidikan terakhir
: SD
•
Alamat
: Kp. Kedokan Rt 06 Rw 02 Desa
Cibogo
•
Tanggal Masuk RS
: 6 November 2013
•Tanggal Pengkajian
: 14 November 2013
•No . Reg
: 13259981
•
Diagnosa Medis
: Fraktur Nasal, Fraktur
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Alasan masuk RS
•
Tanggal 4 November Tn. J mengalami kecelakaan
tertimpa tembok beton di wajah di bawa ke Eka
Hospital perdarahan di wajah sangat banyak di UGD
Tn J muntah darah serta dilakuan tindakan
trakeostomi karena mengalami kegawatan nafas,
kemudian di rujuk k RSU Tangerang karena keluarga
mengalami kesulitan biaya
Keluhan utama
•
Tn. J merasa sesak bernafas saat banyak secret selang
trakeostomi
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
•Kesadaran composmetis
TTV
•TD : 146/ 89 mmHg
•N : 92x/menit
•S : 37
0
C
•RR : 24x/menit
Antropometri
•TB
: 165 cm
•BB
: 53 kg
HEAD TO TOE
•
Kepala
•
Tidak Simetris, Ada nyeri tekan, distribusi rambut merata, rambut hitam
agak panjang, wajah odem.
•
Mata
•
Tidak Simetris, ada keluhan pada mata kanan, sclera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, pergerakan bola mata tidak baik, fungsi penglihatan
tidak baik hanya mengandalkan mata kiri, lapang pandang tidak baik, pupil
miosis
•
Hidung
•
Tidak Simetris, fungsi penciuman tidak baik, ada lesi, orif fraktur nasal,
terdapat luka jahitan, terdapat secret pada daerah sekitar trakeostomi.
•
Mulut
•
Mukosa bibir kering, tidak simetris, ada lesi, gigi tidak lengkap, hanya tersisa
1 gigi, lidah kotor, fungsi perasa baik, gusi edema, Ada lesi, ada kesulitan
menelan
•
Telinga
•
Simetris, daun telinga lentur, tidak ada lesi, bersih, fungsi pendengaran baik
•Leher
•
Thorax
Tidak ada nyeri tekan
•
Paru
suara napas ronchi, pengembangan dada tidak maksimal, frekuensi 24x/menit,
perkusi suara timpani
•
Jantung
suara jantung S1, S2 terdengar, suara tambahan (-), iktus cordis teraba, perkusi
suara dullness
•
Abdomen
Simetris, lentur, kulit coklat, turgor baik tidak ada tanda dehidrasi, tidak ada
nyeri tekan, bising usus 8x/menit, pembesaran hati/limpe tidak ada,
•
Genital
Tidak ada keluhan
•
Ekstremitas atas
Tangan simetris, tidak ada nyeri, turgor baik, warna sawo matang, CRT < 3 detik.
•
Ekstremitas bawah
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO : Tn. J tampak sesak
Tn. J terpasang trakeostomi dan ada keluhan
pada pernapasan
Adanya secret pada selang trakeostomi
Trakeostomi
Akumulasi secret pada jalan nafas yang di daerah insisi
trakeostomi
Jalan nafas terganggu
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Nama
: Tn. J
Umur
: 43 tahun
No. Registrasi
: 13259981
Dx. Medis
: Fraktur Nasal, Fraktur Mandibula, Fraktur maksila
DS :
DO : Tn. J terpasang trakeostomi
Adanya
secret
pada
selang
trakeostomi
Daerah sekitar selang terdapat bnyak
secret
TTV :
TD : 146/ 89 mmHg
N
: 92x/menit
S
: 37
0C
RR : 24x/menit
Trakeostomi
Insisi trakeostomi
Kondisi daerah insisi yang
tidak bersih
Kuman dan bakteri
berkembang
Resiko infeksi
DS : Tn. J tidak bisa mengeluarkan
suaranya saat bicara
DO : Suara Tn. J tidak terdengar. Hanya
terdengar suara.
Tn. J tidak dapat berkomunikasi
Trakeostomi
Daerah insisi trakeostomy
Membuka saluran baru yang
dilalui udara sebelum pita
suara
Suara yang dihasilkan tidak
sampai menggetarkan pita
suara
Suara tidak keluar
Gangguan komunikasi
verbal
Gangguan
komunikasi
verbal
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
•
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan akumulasi secret
•
Resiko infeksi berhubungan dengan
penumpukan sekresi berlebihan di daerah
insisi
•
Gangguan komunikasi verbal berhubungan
DIAGNOSA TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubung an dengan akumulasi secret
Tidak ada secret pada jalan nafas
1. Tinggikan kepala tempat tidur 30 -45 derajat.
2. Anjurkan klien untuk bernafas dalam dan batuk secara teratur. 3. Lakukan fisioterapi nafas jika tidak
ada kontraindikasi
4. Suction 5
–
10 detik sesuai kebutuhan, denganmempertahankan teknik steril sesuai indikasi dengan auskultasi paru.
5. Secara teratur inspeksi dan bersihkan selang trakeostomi. 6. Pertahankan status hidrasi
optimal.
1. Posisi ini memudahkan pernafasan optimal dengan meningkatkan drainase sekresi. 2. Nafas dalam mengurangi
penumpukan sekresi, batuk membantu mengeluarkan sekresi.
3. Untuk membantu pasien mengeluarkan secret dengan batuk.
4. Suction membuang sekresi dan mencegah stasis. Suksion
berlebihan dapat
menimbulkan hipoksia dan atau iritasi pada mukosa trakeal
5. Sekresi kering dapat
menghambat jalan nafas atau menjadi sumber infeksi
6. Status hidrasi mempengaruhi jumlah dan karakter sekresi,
klien dehidrasi beresiko terhadap pembentukan sumbatan oleh lendir.
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1. Memposisikan Tn. J dengan
meninggikan kepala tempat
tidur 45 derajat.
2. Menganjurkan Tn. J untuk
bernafas dalam dan batuk
secara teratur
3. Melakukan suction selama 10
detik sesuai dengan bnyaknya
penumpukan secret
4. Membersihkan selang
trakeostomi
S:
-O: Tn. J terlihat nyaman dengan posisi tidurnya dan
dapat bernafas secara optimal
Tn. J tampak sudah tidak sesak
Tidak adanya penumpukan secret
Daerah sekitar tampak bersih
A: Masalah tertasi
Resiko masalah muncul kembali
P: intervensi tetap dilakukan
-DIAGNOS A TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL Resiko infeksi berhubun gan dengan penumpu kan sekresi berlebiha n di daerah insisi Klien bebas dari infeksi pada tempat trakeosto mi
1. Suksion selang trakeostomi sesuai kebutuhan atau yang telah dipesankan. 2. Pertahankan teknik steril.
3. Gunakan kateter yang telah diberi pelumas, ukuran yang tepat (kurang dari setengah diameter selang trakeostomi), lumasi selang kateter non-silikon dengan air, kateter silicon dengan pelumas larut air, nonpetroleum.
4. Kaji batas stoma terhadap edema yang tak biasanya, tanda kerusakan kulit, drainase, pendarahan, bau, eritema, lesi, dan krepitus udara.
5. Ganti balutan trakeostomi setiap shift atau sesuai kebutuhan.
6. Hindari iritasi jaringan di sekitarnya dengan mengendurkan ruang satu jari di antara pengikat dan leher.
1. Penghisapan teratur menghilangkan sekresi yang tertumpuk, yang memberikan media baik untuk pertumbuhan mikroorganisme.
2. Memberi perlindungan infeksi. 3. Kateter yang terlalu besar dapat
menghambat jalan nafas, kateter yang tidak dilumasi dapat mengetuk selang trakeostomi
4. Drainase abnormal dapat menunjukkan infeksi (purulen, bau) atau kebocoran duktus torakal (seperti susu).
5. Penggantian balutan teratur membantu mempertahankan batas stoma tetap kering dan bebas mukus.
6. Ikatan harus cukup aman untuk mencegah gerakan turun naik selang trakeostomi dalam trakea tetapi tidak terlalu kencang karen dapat menekan vena jugularis eksterna.
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1. Melakukan tindakan suction saat
secret Tn. J menumpuk dn membuat
kesulitan bernafas.
2. Melakukan suction dengan tehnik
steril
3. Menggunakan kateter sesuai ukuran
dan dibasahi dengan air sebelum
suctioning
4. Mengganti balutan trakeostomi
5. Mengendurkan tali pengikat di leher
S:
O: Tn. J tampak tidak sesak
Balutan trakeostomi sudah kering
A: Masalah teratasi
Resiko masalah muncul kembali
DIAGNOSA TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya trakeostomi Klien akan mengkomu nikasikan kebutuhan dasar dengan mengguna kan bentuk komunikasi pengganti.
1. Berdasarkan hasil pengkajian, lakukan konsultasi yang tepat (misal patologis wicara ,optalmologist, atau otorhi-nolaringologist).
2. Jelaskan fisiologi normal penghasilan bicara dan bagaimana trakeostomi mengganggu mekanisme ini 3. Setelah mengidentifikasi
metode komunikasi pengganti yang tepat, instruksikan klien untuk mempraktikkan
4. Anjurkan tenaga kesehatan dan para keluarga untuk mempraktikkan juga komunikasi pengganti.
1. Klien mungkin memerlukan intervensi intensif, khusus unutk memastikan komunikasi yang efektif.
2. Pengertian klien bahwa trakeostomi normalnya tidak mengganggu struktur anatomi yang bertanggung jawab terhadap penghasilan bunyi, dan bahwa kerusakan bunyi mungkin sementara
3. Dapat membantu klien mengatasi kerusakan bicara dan dapat
mendorong penggunaan metode komunikasi pengganti
4. Penggunaan bentuk komunikasi pengganti dapat membantu
menurunkan ansietas dan perasaan terisolasi dan meningkatkan control terhadap situasi.
