P Yono ; Interpretasi EKG Bandung Juni 2011

C R E /0 6 2 /A u g 1 0 -A u g 1 1 /M F

Dr. Ika Prasetya Wijaya SpPD-KKV, FINASIM

Samarinda: 5 Januari 1968

Pendidikan :

S1 : FKUI 1992 Spesialis 1 : FKUI 2003 Spesialis 2 : KIPD 2011 Fellow INASIM : PAPDI 2009 Pekerjaan:

Staf Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSUPNCM 2003 Organisasi:

Kabid Humas, Publikasi dan Media PB PAPDI 2006-sekarang Sekretaris PAPDI Cabang Jakarta 2010- sekarang

Sekjen PB IKKI 2009-sekarang Peneliti:

Tim Karotis FKUI RSCUPNCM Tim Stem Cell FKUI RSUPNCM

INTERPRETASI EKG

Dr Ika Prasetya Wijaya, SpPD-KKV, FINASIM

Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta

- Frekuensi atau Kecepatan - Irama - Aksis QRS - Gelombang P - Interval PR - Gelombang Q - Kompleks QRS - Interval QT - Segmen ST

No ST Elevation

ST Elevation

Acute Coronary Syndrome

Unstable Angina NQMI Qw MI

NSTEMI

Myocardial Infarction Davies MJ Heart 83:361, 2000

Ischemic Discomfort

Presentation Working Dx ECG Biochem. Marker Final Dx Hamm Lancet 358:1533,2001 STEMI

KRITERIA DIAGNOSTIK (WHO) :

1. Klinis : keluhan terbanyak adalah nyeri dada

2. Perubahan gambaran EKG :

• Dengan elevasi segmen ST : STEMI

• Tanpa elevasi segmen ST : UAP, NSTEMI

3. Peningkatan kadar enzim jantung :

1. Kadar CK, CK-MB

Kasus 1

•

Laki-laki, usia 50 tahun

•

Nyeri dada semakin memberat sejak 7 jam

sebelum masuk rumah sakit

•

Riwayat nyeri sebelumnya (-)

•

FR : merokok, HT dan DM tidak diketahui

•

Riw Keluarga : PJK (+)

•

PF : CM, TD=140/90 mmHg

– Cor dan Pulmo : dalam batas normal – Abdomen : dalam batas normal

Interpretasi EKG ?

a. STEMI Anterior dan NSTEMI Inferior

b. STEMI Anteroseptal dan OMI

Inferior

c. STEMI Anteroseptal

d. NSTEMI Inferior

STEMI Anteroseptal



Terdapat perubahan pada segmen ST berupa

elevasi

yang merupakan terjadinya

acute

injury

di anteroseptal ( leads V1-V4)



Dengan atau tanpa perubahan resiprokal berupa

depresi segmen ST pada sandapan inferolateral



Gamb EKG :

◦ Acute Injury pada sandapan V1-V3 :

 Elevasi segmen ST upsloping

 Gel T yang tinggi

Kasus 2

•

Laki-laki, 36 tahun

•

Nyeri dada hebat sejak ± 40 menit sebelum

datang ke IGD rumah sakit

•

FR : tidak jelas. Kadar lipid belum diperiksa

•

PF : CM. TD = 130/90 mmHg

Interpretasi EKG ?

a. NSTEMI Anterior dan Inferior

b. STEMI Anterior Ekstensif/Luas

c. STEMI Anterior Ekstensif/Luas dengan

Ventricular ectopic beats

STEMI Anterior Ekstensif/Luas dengan

Ventricular Ectopic beats

•

Terdapat perubahan berupa elevasi segmen ST

yang menunjukkan terdapatnya

acute injury

pada hampir seluruh sandapan anterior (V1-V6)

dan I-aVL

•

Dengan atau tanpa perubahan resiprokal pada

berupa depresi segmen ST pada sandapan

inferior

•

Gamb EKG :

– Gambaran HIPERAKUT : jam-jam pertama infark

• Peningkatan tinggi gel R

• Elevasi ST upsloping

Kasus 3

•

Wanita, 67 tahun

•

Nyeri dada semakin memberat sejak ±3 jam

•

FR : riw DM (+)

•

PF : CM. TD = 140/90 mmHg

•

Lab :

– GDS = 250 mg/dL

Interpretasi EKG ?

a. OMI Anteroseptal

b. NSTEMI Inferior

c. STEMI Anteroseptal

d. STEMI Lateral

STEMI Lateral



Terdapat perubahan pada segmen ST berupa

elevasi

di sandapan lateral (V4-V6) dan I-aVL



Dengan atau tanpa perubahan resiprokal berupa

depresi

segmen ST pada sandapan inferior



Gamb EKG :

◦ Gamb acute injury pada sandapan V4-V6 dan I-aVL :

 Elevasi ST upsloping

 Gel T yang tinggi

◦ Perubahan resiprokal pada sandapan inferior (leads III dan aVF)

◦ Kemungkinan terdapat infark lama di daerah anteroseptal : poor R wave progression

Kasus 4

•

Laki-laki, usia 60 tahun

•

Nyeri dada beberapa jam sebelum masuk RS

(onset tidak jelas)

•

FR : DM (+)

•

PF : CM. TD = 80/50 mmHg

– Cor dan Pulmo dalam batas normal

– Lain-lain tidak ditemukan kelainan

Interpretasi EKG

a. STEMI Inferior

b. STEMI Inferior dan Infark Ventrikel

Kanan

c. NSTEMI Inferior dan Infark Ventrikel

Kanan

STEMI Inferior

dengan Infark Ventrikel Kanan



Perubahan pada segmen ST di daerah inferior

(leads II, III dan aVF) berupa

elevasi

,

menunjukkan terjadinya

acute injury .



Infark inferior sering berhubungan dan Infark

pada Ventrikel Kanan. Ditandai dengan

elevasi

segmen ST > 1 mm pada sandapan V4R .



Gamb EKG :

◦ Incomplete RBBB

◦ Infark miokard inferior akut

◦ Infark ventrikel kanan akut

◦ Perubahan resiprokal pada berupa depresi ST pada sandapan anterior

◦ Junctional Premature Beat (JPB)

•

_{Interpretasi EKG :}

– Curiga iskemi/infark inferior, harus dilakukan pemeriksaan ventrikel kanan dan posterior

– Gejala klinis tidak khas pada pasien DM dan usia lanjut

– Komplikasi infark inferior dan infark ventrikel kanan :

• infark inferior : blok pada AV node • infark ventrikel kanan : gangguan

Anatomic Region Coronary Artery Descriptive Leads Anterior wall Anteroseptal Anteroseptal Lateral Septal wall Inferior wall Inferior and RV Inferoposterior Posterior wall Lateral wall Anterolateral Inferolateral posterolateral LAD LAD Proximal LAD LAD RCA; LCX Proximal RCA RCA; LCX RCA; LCX LAD LAD; LCX LAD; LCX LAD; LCX V3 and V4 V1 to V4 V1-V6, I and aVL V1 and V2

II, III and aVF

II, III, aVF, V1, V2 and V3R-V6R

II, III, aVF, V1, V2 and V7-V9 V1, V2 and V7-V9 V5, V6, I and aVL V3-V6, I and aVL II, III, aVF, I, aVL, V5 and V6

V1, V2, V7 to V9, V5, V6, I and aVL

Kasus 5

•

Laki-laki, usia 42 tahun

•

Nyeri dada yang memberat sejak 2 hari

sebelum datang ke IGD

•

RPD : infark miokard akut 1 tahun yang lalu,

belum dilakukan intervensi selain obat-obatan

•

FR : merokok

•

PF : CM. TD = 130/80 mmHg

Interpretasi EKG ?

a. Angina Pektoris Stabil

b. Angina Pektoris tidak Stabil (UAP)

c. Angina pasca infark



_{Deep and symmetrical T wave inversion}

pada sandapan anterior (V1-V5, I-aVL)



_{Inversi gelombang T seringkali}

merupakan perubahan yang non-spesifik

kecuali

inversi yang bentuknya

dalam

dan simetris

KLASIFIKASI:

1. Berdasarkan laju nadi:

a. Takiaritmia: >100 x/mnt b. Bradiaritmia: <100 x/mnt 2. Berdasarkan asal fokus:

a. Sinus Node aritmia b. Atrial aritmia

c. Junctional aritmia d. Ventrikel aritmia 3. Gangguan konduksi:

a. Henti sinus (sinus arrest) dan block b. Blok atrioventrikuler

TERMINOLOGI DASAR

•

Gelombang P yg berasal dari SA node (P

sinus) : positif di II dan negatif di aVR

•

Gelombang P atrial:bentuk gelombang P

berbeda dgn P sinus. Positif di II dan negatif

di aVR

•

Gelombang P nodal (junctional): Bisa di

depan, di dalam, dan di belakang QRS.

Negatif di II dan positif di aVR

TERMINOLOGI DASAR

•

Kompleks QRS dari supraventrikel:

a.Kompleks QRS sempit (durasi <0,12 detik)

b.Aksis sesuai saat sinus

•

Kompleks QRS dari ventrikel:

a. Bentuk bizarre, dan diikuti oleh segmen ST

yg abnormal, durasi >0,12 detik

Kasus 1

•

Pria 67 tahun, anggota DPR

•

Berdebar dan sesak nafas sejak 2 jam

•

Hipertensi dan PPOK

Apa diagnosis EKG ?

A. Atrial fibrillation

B. Atrial Tachycardia

C. Sinus arrhythmia

D. Atrial flutter

Aritmia Atrial

1. Atrial Premature Beat (Atrial Ekstrasistole)

2. Atrial Takikardia

3. Atrial Flutter

4. Atrial Fibrillasi

Atrial Pemature Beat (Atrial Extrasystole)

1. Rangsangan dari fokus ektopik di atrium kiri

atau kanan

2. Kriteria:

a. Gel P bukan P sinus

b. Bentuk gel P berbeda saat sinus

c. Ada

noncompensatory pause

Kepentingan Klinis:

• Konsekuensi klinis yang signifikan umumnya tdk ada

• Dapat mencetuskan AF paroksismal, terutama focus yg berasal dari vena pulmonalis

• Bila simptomatik dapat diberikan obat golongan 1C

• Bila menyebabkan AF kalau perlu dilakukan pacu jantung khusus atau ablasi kateter

Atrial Takikardia

1. Takikardia dgn laju atrium 150-200 x/mnt

2. Kriteria:

a. Kompleks QRS sempit

b. Bentuk gel P berbeda saat sinus

c. Letak gel P lebih dari setengah jarak RR

d. Bila laju atrium terlalu cepat dpt disertai

Wenckebach block.

Kepentingan Klinis

•

Diagnosis banding adalah SVT (AVNRT)

•

Untuk membedakan : carotid massage atau

adenosine

•

Terapi: obat golongan I atau III untuk

terminasi

•

Bila gagal : kontrol laju (rate control) dgn

digitalis, verapamil, atau penyekat beta

Atrial Flutter

1. Takikardia dgn laju atrium 250-350 x/mnt Biasanya konduksi AV 2:1atau 3 :1.

Mekanisme: suatu macroreentrant

Pada counterclockwise type (typical type) terlihat gambaran mata gergaji pada EKG permukaan

2. Kriteria:

a. Laju atrium 250-350 x/mnt

b. Terlihat gelombang flutter (tdk ada garis isoelektrik di antara2 gelombang P)

Atrial Flutter

TYPE COUNTER-CLOCKWISE

Kepentingan Klinis

•

Diagnosis banding dengan AF kasar (coarse

AF)

•

Bisa ditemukan pada jantung normal atau

dgn kelainan anatomi

•

Terapi obat kontrol irama (rhythm control):

golongan I atau III

•

Terapi obat kontrol laju (rate control):

verapamil, digoxin, dan penyekat beta

Atrial Fibrillasi:

1. Akibat fokus ektopik multipel atau sirkuit

reentri yg cepat di atrium

2. Kriteria:

a. Laju gelombang P 350-360 x/mnt

sangat tdk teratur

b. Laju ventrikel (kompleks QRS) tdk

teratur

Klassifikasi AF:

1. Berdasarkan respons ventrikel:

a. AF

rapid response

: laju ventrikel

>100 x/mnt

b. AF

normo response

: laju ventrikel

<100 x/mnt

c. AF

slow response

: laju ventrikel <60

x/mnt

Klasifikasi AF:

2. Berdasarkan bentuk gelombang

fibrilasi:

a. AF kasar (

coarse

)

b. AF halus (

fine

)

Klassifikasi AF:

3. Berdasarkan waktu dan perjalanannya:

a. AF Paroksismal: menjadi SR secara

spontan. Berlangsung < 48 jam

b. AF Persisten: hanya dpt dikonversi ke SR

dgn obat atau kardioversi. Berlangsung > 48

jam

c. AF Permanen: tidak dpt dikonversi dgn

cara apapun

Kepentingan Klinis

• Dapat menyebabkan tromboemboli: antikoagulan (sesuai CHADS score)

• Terapi rhythm control: golongan I atau III

• Terapi rate control: verapamil, digoxin, dan beta blocker

• Kardioversi eksterna: AF paroksismal dan persisten

• Ablasi kateter fokal: pada fokus di vena pulmonalis saja

Junctional (Atrioventrikuler) Aritmia

1. Premature Junctional Contraction (Junctional Extrasystole)

2. AV Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) 3. Atrio-ventricular Reciprocating Tachycardia

(AVRT):

a. Ortodromic Reciprocating Tachycardia b. Antidromic Reciprocating Tachycardia

Premature Junctional Contraction:

1. Berasal dari fokus ektopik di AV junction yg

timbul lebih awal

2. Kriteria:

a. Laju sesuai dgn irama dasar

b. Irama ireguler

c. Gel P junctional di depan, di dalam, atau

di blkg QRS

Junctional Escape Rhythm

1. Berasal dari escape rhythm di AV junction 2. Kriteria:

a. Laju 40-60 x/mnt

b. Irama ventrikel teratur dgn QRS normal

Accelerated Junctional tachycardia

1. Berasal dari fokus ektopik di AV junction 2. Kriteria:

a. Laju 60-150 x/mnt

b. Gelombang P junctional umumnya tdk terlihat c. Kompleks QRS normal dan teratur

Kasus 2

•

Pria, 32 thn

•

Berdebar sejak 2 jam lalu

•

Serangan sudah 3 kali dalam tahun ini

•

Saat ini masuk dgn TD=120/80 mmHg

Dignosis EKG?

•

A. Atrial fibrillation

•

B. SVT

•

C. Atrial flutter

Apa yg harus dilakukan segera?

•

A. Vagal manoever

•

B. Ice pack on the face

•

C. Carotid massage

AVNRT AVRT Tachycardia Atrial

REENTRY AT VARIOUS SITES

1. Takikardia dgn QRS sempit dgn laju 160-240 x/mnt

2. Kriteria:

a. Kompleks QRS sempit, sangat teratur b. Gel P tdk terlihat krn terkubur di dalam kompleks QRS

c. Bila gel P terlihat di akhir QRS seperti gambaran iskemia

AV Nodal Reentrant Tachycardia

(AVNRT)

1. Takikardia dgn QRS sempit dgn laju 160-240 x/mnt, disebabkan oleh accessory pathway

2. Kriteria:

a. Kompleks QRS sempit (pada tipe ortodromik) dan sangat teratur

b. Gel P berada setelah kompleks QRS pada awal gelombang T

c. Pada tipe antidromik QRS lebar

AV Reciprocating Tachycardia (AVRT)

Kepentingan Klinis

•

Penderita: usia muda, jantung normal

•

Diagnosis: EKG saat serangan

•

Saat akut di IGD: valsava manouevre

adenosine atau verapamil intravena

•

Bila frekuensi serangan jarang: obat oral

verapamil, beta blocker, atau digoxin

Kasus 3

•

Wanita muda dan sehat

•

Denyut jantung tidak teratur, terutama saat

aktivitas fisik. Berlangsung bbrp detik.

Kadang2 lima menit disertai lemas dan sesak

nafas

Diagnosis EKG?

A. Bigeminy PVC/VES

B. Trigeminy PVC/VES

C. R on T PVC/VES

Aritmia Ventrikel

1. Ventricular Extrasystole (VES) /Premature

Ventricular Contraction (PVC)

2. Ventricular Tachycardia

3. Ventricular Fibrillation

4. Asistole ventrikel

Ventricular Extrasystole (VES)

1. VES krn adanya fokus ektopik pd ventrikel yg muncul lbh awal dari irama dasar

2. Kriteria:

a. Laju nadi sesuai irama dasar

b. Irama tdk teratur dgn kompleks QRS lebar c. Gel P tdk ada. Bila terlihat biasanya tdk ada hubungan dgn kompleks QRS

d. Terdapat perubahan ST-T sekunder e. Tdpt fully compensatory pause

Ventricular Extrasystole (VES)

• Kompleks QRS lebar (>0,12 sec)

• Datang lebih awal dari seharusnya

Klassifikasi:

1. VES jarang: < 5x/mnt 2. VES sering: > 5x/mnt

3. VES bigemini: muncul pd tiap denyutan kedua 4. VES salvo : bila dua VES berkelompok

5. VES multifokal: bentuk berbeda dlm satu sandapan

6. Fenomena R on T: VES muncul pada down-slope

Kepentingan Klinis

• Asal fokus tergantung morfologi QRS kompleks

• Morfologi LBBB dari ventrikel kanan, RBBB dari ventrikel kiri

• Data tambahan: jantung normal atau tidak, Adakah sindroma long QT

• Tehnik diagnosis: EKG, Holter, treadmil (exercised induced VT)

• Tatalaksana:bila pd treadmill VES hilang, reassurance. Bila pd treadmill VES muncul maka biasanya VES dari RVOT: obat atau ablasi

Takikardia Ventrikel

1. Tdpt tiga atau lebih VES

2. Fokus dpt brasal dari ventrikel kiri atau kanan 3. Kriteria:

a. Laju nadi 120-300 x/mnt

b. Kompleks QRS lebar, bizarre, dan tdk teratur c. Tdp gel P soliter (AV disosiasi)

Kriteria VT:

•

Takikardia QRS lebar, reguler

•

AV disosiasi

P P

Klassifikasi Klinis:

1. VT idiopatik: struktur jantung normal

a. RVOT (right ventricular outflow tract)

b. ILVT (Idiopathic left ventricular

tachycardia)

2. VT pd Kardiomiopati Idiopatik

3. VT iskemik: krn CAD dan IMA

Right Ventricular Outflow Tract (RVOT) VT

• Takikardi QRS lebar, morfologi LBBB, aksis inferior/Normal

Kepentingan Klinis

•

Biasanya tercetus dgn latihan fisik

•

Prognosis baik (benigna) dan hampir tdk

pernah menyebabkan sudden death

•

Dapat diberikan beta-blocker: metoprolol 2 x

50 mg atau 2 x 100 mg per hari

Ventrikel Fibrillasi

1. Berasal dari sejumlah fokus ektopik di

ventrikel dgn gelombang fibrilasi yg cepat

2. Kriteria:

a. Irama sangat tdk teratur

KASUS 4

•

Seorang laki-laki, 45 dengan keluhan nyeri di

sering merasa pusing.

•

Pernah merasakan nyeri di sekitar ulu hati

yang terjadi lebih kurang seminggu yg lalu.

INTERPRETASI EKG

1. STEMI INFERIOR

2. BLOK AV TIPE 2

3. BLOK AV TOTAL

MASALAH

AV Block 1

st

degree.

•

Letak kelainan di AV node

•

Penyebab klinis:

- Efek digitalis, PJK, usia tua

Gambaran EKG:

- P-R interval > 0.21 sek

- Semua impuls dari atrium dihantarkan ke

ventrikel.

• PR>

AV Block 2

nd

degree

Wenckebach (Mobitz type I)

Letak kelainan sebagian besar di AV node.

Penyebab klinis: IMA, Digitalis, demam rema,

degeneratif

Gambaran EKG:

P-R interval makin lama makin memanjang,

kemudian diikuti oleh block dari gel.P, shg.

terlihat 1 gel.P yang tak diikuti oleh kompleks

QRS.

AV Block 2

nd

degree Wenckebach

AV Block 2

nd

degree

Mobitz type II.

• Letak kelainan: terutama didaerah His Purkinye

• Penyebab klinis: IMA inf., miokarditis, demam rema, vagal, kongenital, obat.

• Gambaran EKG:

P – R interval konstant, tiba-tiba 1 impuls tidak dihantarkan ke ventrikel, shg. ada

1 gel. P yg. tak diikuti oleh kompleks QRS.

AV Block 2

nd

degree Mobitz II

AV Block 2

nd

degree

High grade (2:1; 3:1)

•

Letak kelainan bisa di AV node atau sistem His

Purkinye

•

Penyebab klinis: IMA inf., miokarditis, demam

rema, vagal, kongenital, obat.

•

Gambaran EKG:

- 2:1= Didapatkan 2 gel.P dan 1 QRS. Artinya

dari setiap 2 impuls atrium, hanya 1 impuls

yang diteruskan ke ventrikel.

AV Block high grade 2:1 dan 3 : 1

AV Block 3

rd

degree

AV block total

• Letak kelainan terutama di sistem His Purkinye.

• Penyebab klinis: lebih sering pada PJK akut atau kronik. Sebab lain spt. pd. AV Block 2nd _degree.

• Gambaran EKG:

Impuls dari atrium tak ada yg diteruskan ke ventrikel, shg. Pacemaker yg lebih rendah mengeluarkan rangsang (membentuk QRS sendiri).

Akibatnya P dan QRS tak ada hubungan.

Bila block diatas bifurcatio: QRS kompleks langsing, QRS rate 40-50/men.

Bila block dibawah bifurcatio: QRS melebar (M form), QRS rate< 40/men.

Complete AV Block

Kepentingan Klinis:

• Blok AV derajat 1 biasanya tdk perlu terapi. Hati-hati dgn obat digitalis dan penyekat beta

• Blok AV derajat 2 tipe 1: biasanya akibat infark miokard akut

• Blok AV derajat 2 tipe 2: lebih berbahaya dan cendrung menjadi total AV blok

• Blok AV derajat 3: sering tdk stabil dan memerlukan pacu jantung sementara emergensi