PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES

(1)

PANDUAN LABORATORIUM SKILL

KEPERAWATAN DASAR

TA. 2015/2016

PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES dr. SOEPRAOEN

(2)

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 Persiapan alat

PENGUKURAN SUHU

-

Termometer kaca merkuri / termometer elektronik

-

Botol berisi larutan desinfektans

-

Botol berisi larutan air sabun

-

Botol berisi air bersih

-

Bengkok

-

Buku catatan

-

Alat tulis

-

Handuk/Waslap/Tisue

PENGHITUNGAN DENYUT NADI dan PERNAFASAN

-

Arloji yang ada jarum detiknya/Timer

-

Buku catatan

-

Alat tulis

PENGHITUNGAN TEKANAN DARAH

-

Tensi meter

-

Buku catatan

-

Alat tulis

-

Stetoskop

PENGUKURAN TANDA- TANDA VITAL

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis

klien

2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan

3. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

MENGUKUR SUHU

1. Mencuci tangan

2. Mengambil termometer dari botol isi larutan

desinfektans

3. Membersihkan termometer dengan tisue dari

pangkal sampai ke reservoir

4. Memeriksa termometer dan menurunkan air raksa

sampai batas reservoir

5. Memeriksa termometer dengan meletakkannya

sejajar dengan pandangan mata

6. Membuka pakaian atas klien, kalau perlu

(3)

7. Memasang termometer sehingga bagian reservoir

tepat ditengah ketiak

8. Tidak memasang termometer pada :



Ketiak yang baru di kompres



Ketiak yang luka

9. Menyilangkan tangan klien di atas perut

10. Mengangkat termometer setelah 10 menit

11. Membaca hasil pada thermometer

12. Mencatat hasil pada buku (courvelist)

13. Memberitahukan hasil pengukuran

14. Membersihkan termometer dari pangkal sampai

reservoir dengan tissue, selanjutnya termometer di

rendam dalam botol berisi cairan disenfektan

15. Membereskan alat

MENGHITUNG NADI

1. Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan

dilakukan

2. Meletakkan tiga jari tangan diatas arteri (Brachialis,

Radialis dll)

3. Menghitung jumlah denyut nadi selama 15 detik

kemudian dikalikan 4

4. Bila nadi tidak teratur dihitung selama 1 menit

5. Mengamati volume (keras/lemah denyutan)

6. Mengamati irama (teratur/tidak)

MENGHITUNG PERNAFASAN

1. Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan

dilakukan

2. Meletakkan tangan seperti menghitung denyut nadi

3. Menghitung jumlah pernafasan pada waktu inspirasi

pada dada atau perut selama 1 menit

4. Pasien tidak diajak berbicara

5. Mengamati kedalaman pernafasan

6. Mengamati irama (teratur/tidak)

7. Mengamati bunyi pernafasan

8. Mencatat jumlah pernafasan, kedalaman, irama dan

bunyi nafas

9. Membereskan alat-alat

MENGUKUR TEKANAN DARAH

1. Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan

dilakukan

2. Menyingsingkan lengan baju pasien

3. Memasang manset 2,5 cm diatas Tossa cubiti

4. Memasang manset tidak terlalu erat atau terlalu

longgar

5. Menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa

manset

6. Membuka kunci reservoir

7. Menutup sekrup balon karet

8. Mengamati bunyi pernafasan

9. Letak tensimeter harus datar

(4)

11. Meletakkan bagian diafragma stetoskop tepat

diatasnya (Bagian corong tertutup)

12. Memompa balon sehingga udara masuk ke dalam

manset sampai detak arteri tidak terdengar lagi atau

30 mmHg diatas nilai sistolik

13. Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan

kecepatan 2-3 mmHg perdetik dengan melihat skala

dan mendengarkan bunyi detak pertama (Sistole)

dan detak terakhir (Diastole) yang terdengar

14. Menurunkan air raksa sampai dengan nol dan

mengunci reservoir

15. Membuka pipa penghubung

16. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang

masih tertinggal di dalam manset

17. Menggulung manset dan memasukkan ke dalam

tensi meter

18. Merapihkan pasien

19. Mengembalikan alat pada tempatnya

D. Tahap Terminasi

1. Evaluasi perasaan klien

2. Simpulkan hasil kegiatan

3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.

4. Akhiri kegiatan

5. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan atau

pada kurve yang telah disediakan

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

Dosen Pendamping

(5)

MENGGANTI ALAT-ALAT TENUN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DIATASNYA

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 Persiapan alat

-

Menyediakan alat yang bersih (sprei besar, sprei

kecil, sarung bantal, sarung gulung, selimut)

-

Larutan desinfektan dalam temapatnya

MENGGANTI ALAT-ALAT TENUN TEMPAT TIDUR

DENGAN

PASIEN DIATASNYA

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien

2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan

3. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

-

Memiringkan pasien kekiri pasien memakai 1 bantal

-

Mengulung sprei kecil kotor ditengah tempat tidur

sejauh mungkin

-

Membersihkan perlak kotor dengan larutan

desinfektans, lalu digulung ke tengah tempat tidur

-

Menggulung sprei besar kotor sejauh mungkin

-

Memasang sprei besar bersih setengah bagian

-

Memasang perlak bersih dan membedaki tipis-tipis

-

Memasang sprei kecil bersih setengah bagian

-

Memiringkan pasien ke kanan

-

Mengangkat sprei kecil kotor dan dimasukkan

kedalam kantong cucian

-

Membersihkan perlak kotor dengan larutan

desinfektans, lalu diangkat

-

Mengangkat sprei besar kotor

-

Memasang sprei besar bersih

-

Memasang perlak bersih dan membedaki tipis-tipis

-

Memasang sprei kecil bersih

-

Mengangkat sarung bantal/guling yang kotor

-

Memasang sarung bantal/guling yang bersih

-

Menyusun bantal dan membaringkan pasien pada

posisi yang tepat

-

Merapikan selimut dan merapikan kelambu

-

Membereskan alat-alat

-

Mencuci tangan

D. Tahap Terminasi

1. Simpulkan hasil kegiatan

2. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

TOTAL NILAI

(6)

MEMBERIKAN POSISI LITHOTOMI

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 MEMBERIKAN POSISI LITHOTOMI

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien

2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan

3. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.\

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

-

Menutup pintu, jendela dan memasang tabir

-

Menganjurkan pasien tidur terlentang dengan kedua

paha diangkat dan ditekuk ke arah perut

-

Tungkai bawah membuat sudut 90 derajat terhadap

paha

-

Karena sikap ini sukar dipertahankan maka

dipergunakan alat penahan kaki

-

Perawat mencuci tangan

D. Tahap Terminasi

1. Simpulkan hasil kegiatan

2. Akhiri kegiatan

3. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

TOTAL NILAI

KETERANGAN:

3 = Tidak dilakukan sama sekali

4 = Dilakukan tetapi tidak sempurna

5 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

Dosen Pendamping

(7)

JENIS KETRAMPILAN

: MEMBERIKAN POSISI FOWLER

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 Persiapan alat

-

Bantal 2 – 5

-

Sandaran punggung (k/p)

MEMBERIKAN POSISI FOWLER

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien

2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan

3. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

-

Membantu pasien untuk duduk

-

Menyusun bantal dengan sudut 30-60 derajat

-

Menaikkan pasien :



Perawat berdiri di sebelah kanan menghadap

pasien



Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua

lutut



Menganjurkan pasien untuk menopang

badan dengan kedua lengan



Tangan kanan perawat membantu dibawah

ketiak dan tangan kiri di belakang punggung

pasien



Menganjurkan pasien untuk mendorong

badannya ke belakang

-

Bila pasien tidak dapat membantu :



Dua perawat berdiri di kedua sisi tempat tidur



Masing-masing perawat merentangkan 1

tangan dibawah bahu dan 1 tangan dibawah

pangkal paha, saling berpegangan

D. Tahap Terminasi

1. Simpulkan hasil kegiatan

2. Akhiri kegiatan

3. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

TOTAL NILAI

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

(8)

JENIS KETRAMPILAN

: MEMBERIKAN POSISI TENGKURAP

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 Persiapan alat

2 bantal tipis (untuk kepala dan perut), 1 bantal untuk

kaki

MEMBERIKAN POSISI TENGKURAP

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien

2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan

3. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

-

Menutup pintu, jendela & memasang tabir

-

Mengangkat bantal penderita

-

Menganjurkan pasien untuk :



Bergeser ke kanan



Memasang bantal tipis disamping perut

sebelah kiri



Memiringkan kepala ke sisi kiri



Meletakkan lengan kiri berhimpit pada sisi

tubuh



Menekukkan kaki kanan



Menyilangkan lengan kanan melalui dada ke

arah kiri



Menekan kaki kanan ke tempat tidur

-

Perawat membantu merubah posisi pasien ke posisi

tengkurap

-

Mengatur lengan dalam posisi yang menyenangkan

-

Memasang bantal tipis

-

Membuka pintu, jendela dan tabir

D. Tahap Terminasi

1. Simpulkan hasil kegiatan

2. Akhiri kegiatan

3. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

TOTAL NILAI

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1= Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

(9)

UJI KOMPETENSI

MEMBERIKAN POSISI DORSAL RECUMBENT

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 Persiapan alat

2 bantal tipis (untuk kepala dan perut), 1 bantal untuk kaki

MEMBERIKAN POSISI DORSAL RECUMBENT

A. Tahap Pre Interaksi

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

-

Perawat mencuci tangan

-

Menutup pintu, jendela & memasang tabir

-

Membantu pasien menekuk lutut dan melebarkan

kedua kaki

-

Pasien memakai bantal di kepala

-

Kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur

-

Kedua tangan pasien diletakkan ke arah kepala

D. Tahap Terminasi

1. Simpulkan hasil kegiatan

2. Akhiri kegiatan

3. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

TOTAL NILAI

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1= Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

Dosen Pendamping

(10)

MEMBERIKAN POSISI TRENDELENBERG

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 Persiapan alat

-

Menyediakan alat: 2 balok tempat tidur

MEMBERIKAN POSISI TRENDELENBERG

A. Tahap Pre Interaksi

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

-

Perawat mengangkat bagian kaki tempat tidur,

perawat lain memberi balok di bagian kaki tempat

tidur

-

Memberi posisi yang enak

D. Tahap Terminasi

1. Simpulkan hasil kegiatan

2. Akhiri kegiatan

3. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

TOTAL NILAI

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1= Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

Dosen Pendamping

(11)

MEMBERIKAN POSISI SIMS

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 MEMBERIKAN POSISI SIMS

A. Tahap Pre Interaksi

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja



Menutup pintu, jendela & memasang tabir



Menganjurkan pasien tidur setengah telungkup ke

arah sisi kiri, tumpuan badan terletak pada tubuh

bagian kiri



Meletakkan lengan kiri pasien sejajar dengan

punggung, tangan kanan ke depan



Perawat meneuk lutut kanan dan menarik ke arah

lutut

D. Tahap Terminasi

1. Simpulkan hasil kegiatan

2. Akhiri kegiatan

3. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

TOTAL NILAI

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1= Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

Dosen Pendamping

(12)

MEMBERSIHKAN MULUT

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 Persiapan Alat :

-

Handuk atas

-

Gentian violet (k/p)

-

Gelas kumur berisi air matang

-

Spatel dan kassa bersih

-

Bengkok

-

Kapas lidi

MEMBERSIHKAN MULUT

A. Tahap Pre Interaksi



Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien



Siapkan alat –alat dan privacy ruangan



Cuci tangan

B. Tahap Orientasi



Berikan salam, panggil klien dengan namanya.



Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga

C. Tahap Kerja

-

Meletakan handuk atas dibawah dagu pasien

-

Memiringkan kepala pasien diatas pinggiran bantal

-

Membuka mulut pasien dengan spatel yang

dibungkus dengan kassa bersih

-

Membersihkan bagian rahang dan gigi dengan

kassa basah yang dililitkan pada spatel

-

Sela-sela gigi dibersihkan dengan kapas lidi

-

Membereskan :



Gelas dan sikat gigi dicuci dibawah air mengalir,

dikeringkan dan dikembalikan pada tempatnya



Spatel logam direndam dalam bengkok dengan

cairan desinfektan

D. Tahap Terminasi



Simpulkan hasil kegiatan



Akhiri kegiatan



Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

TOTAL NILAI

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1= Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

Dosen Pendamping

(13)

MEMBANTU MENGGOSOK GIGI

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 Persiapan Alat :

-

Sikat gigi

-

Pasta gigi

-

Gelas kumur

-

Kom kumur

-

Handuk atas

-

Sedotan (k/p)

MEMBANTU MENGGOSOK GIGI

A. Tahap Pre Interaksi



Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien



Siapkan alat –alat dan privacy ruangan



Cuci tangan

A. Tahap Orientasi



Berikan salam, panggil klien dengan namanya.



Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga

B. Tahap Kerja

-

Menganjurkan pasien untuk memi-ringkan kepala

dipinggir tempat tidur

-

Jika memungkinkan pasien dianjur-kan duduk

-

Meletakkan handuk atas dibawah dagu

-

Membasahi sikat gigi dengan air dan memberi pasta

gigi

-

Menganjurkan pasien untuk sikat gigi

-

Menganjurkan pasien untuk berkumur dan air bekas

kumur ditampung dalam kom kumur

-

Mengeringkan bibir dan mulut pasien dengan

handuk atas

-

Memberikan sikap yg menyenangkan

-

Handuk dikembalikan pd tempatnya

-

Mencuci sikat gigi, gelas dan kom kumur dibawah air

mengalir, mengeringkan dan mengembalikan pada

tempatnya

D. Tahap Terminasi



Simpulkan hasil kegiatan



Akhiri kegiatan



Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

TOTAL NILAI

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1= Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

(14)

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

Nama

: ...

No. Mhs

: ...

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2 Persiapan Alat

- 2 buah waskom berisi air hangat

- 2 buah handuk

- 2 buah waslap

- sabun mandi dalam tempatnya

- kampher spiritus & bedak talk

- 1 stel pakaian bersih

- selimut mandi

- pispot (bila perlu)

- urinal (bila perlu)

- botol berisi air untuk cebok

- tissue WC

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien

2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan

3. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan

dilaksanakan

3. Memasang tabir sekeliling tempat tidur

C. Tahap Kerja

- Menanyakan apakah pasien ingin BAK atau BAB, bila

“ya” dibantu terlebih dahulu.

- Memasang selimut mandi

- Mencuci muka pasien :



Handuk dibentangkan dibawah kepala



Membersihkan mata dengan washlap lembut

tanpa menggunakan sabun



Mencuci muka dan telinga dg washlap

(menanyakan apakah perlu sabun)



Mengeringkan dengan handuk yang ada

dibawah kepala

- Mencuci lengan



Pakaian bagian atas dilepas



Handuk dibentangkan melin-tang hingga

menutup bagian dada dan kedua lengan

diletakkan diatas handuk yang berada disisi

badan



Mencuci lengan dan ketiak dimulai dari

lengan yg terjauh



Mengeringkan dengan handuk, diletakkan

(15)



Selimut diturunkan sampai dibawah perut



Merobah letak handuk, sehingga leher, dada,

perut dapat dicuci



Mencuci leher, dada dan perut kemudian

mengeringkannya dengan handuk



Memberi bedak tipis pada dada, perut

- Mencuci punggung dan bokong



Menutup bagian depan dengan handuk



Melepas celana dalam



Menganjurkan pasien miring ke kiri/kearah

perawat



Membentangkan handuk yang lain dibawah

punggang



Mencuci punggung dan bokong dengan

washlap



Mengeringkan dengan handuk



Menggosok punggung dengan kampher

spiritus sambil memijit dan memberi bedak

tipis-tipis

Mengenakan pakaian bagian atas

- Mencuci paha dan kaki



Membentangkan handuk diatas bagian

genetalia



Mencuci paha dan kaki dengan washlap

dimulai dari bagian yang terjauh



Mengeringkan dengan handuk

- Mencuci bagian genetalia



Berbaring pasien dalam posisi dorsal

recumbent



Selimut mandi ditutupkan hingga lutut



Mencuci bagian genetalia luar menggunakan

washlap lembab



Mengeringkan dengan handuk



Memberi bedak tipis-tipis terutama bagian

lipatan



Mengenakan pakaian bawah

- Menyisir rambut

- Membereskan alat-alat

Mencuci tangan

D. Tahap Terminasi

1. Evaluasi perasaan klien

2. Simpulkan hasil kegiatan

3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1= Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

(16)

PEMERIKSAAN FISIK

NO

STANDAR

OPERASIONAL

PROSEDUR

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

0

1

2

1. Pengertian

Cara cara mengumpulkan informasi (data

) klien melalui pengamatan, wawancara

dan pemeriksaan jasmani

2. Tujuan

Mengumpulkan data tentang kesehatan

klien

3. Kebijpasienakan

1. Pasien baru

2. Evaluasi perkembangan

4 Petugas

Perawat

5. Peralatan

1. Universal precaution ( hand scoen,

masker, skort)

2. Buku catatan + alat tulis

3. Timbangan BB

4. Pengukur TB

5. Stetoskop

6. Tensimeter

7. Arloji

8. Termometer + 3 botol desinfektan

9. Head lamp/ senter

10. Tounge spatel

11. Garpu talla

12. Penlight

13. Tissue

14. Refleks hammer

15. Kapasan pilinan

16. Snellen card

17. Kassa

18. Otoskop

19. Spekulum hidung

20. Cairan alkohol, minyak kayu putih,

bubuk kopi

21. Bengkok berisi larutan desinfektan

22. Bak instrumen

6. Tahap pra interaksi

1. Baca catatan medis klien

2. Lakukan validasi dan kontrak

dengan klien

“ selamat pagi/siang/sore....apa

benar saudara Tn/Nn./Ny. X,

sesuai catatan keperawatan hari ini

bpk/ibu akan dilakukan

pemeriksaan fisik”

3. Siapkan alat-alat ke dekat klien

4. Jaga privasi klien , tutup

korden/pintu

5. Cuci tangan

(17)

7. Tahap orientasi

1. Berikan salam ke pasien dengan

namanya

“Selamat pagi Pak. X, apakah bapak

bersedia sekarang dilakukan

pemeriksaan?...”

2. Menjelaskan prosedur yang akan

dilakukan

“ jadi begini pak ...tindakan ini

bertujuan untuk...nanti bapak

akan diperiksa mulai dari ujung

rambut sampai dengan ujung

kaki...mohon kerjasamanya ya

pak...

3. Mengatur posisi pasien senyaman

mungkin

8. Tahap Kerja

1. Keadaan umum:

Baik ( ) cukup( ) gelisah/jelek( )

a. Penampilan klien tampak:

Jaundice( ) pucat/anemia( ) oedema (

) cyanosis ( )

b. Kesadaran

Composmentis/sadar baik ( )

Apatis ( )

Somnolentia /mengantuk ( )

sopor ( )

koma ( )

c. Tanda-tanda vital:

Tekanan darah ( / mmHg)

Nadi ( x/mnt)

Suhu ( ºC)

Respirasi rate ( x/mnt)

d. Tinggi Badan:

e. Berat Badan:

2. Kepala dan leher

a. Kepala



Bentuk kepala



( simetris/tidak)



Massa/benjolan ( ada /tdk )



Lessi ( ada/tdk)



Warna rambut ( hitam / beruban)



Distribusi rambut ( merata / tidak

/tidak berambut)

b. Mata



Posisi mata:

simetris ( ) tidak simetris ( )



Konjungtiva: normal/merah muda (

)

pucat/anemia ( ) perdarahan( )



kelopak mata; normal ( ) ptosis ( )



sklera : putih/normal ( ) ikterik ( )



pergerakan bola mata;

normal ( ) abnormal ( )

(18)

keruh/ berkabut ( )

pupil ( reaksi terhadap cahaya)

( ) positif ( ) negatif



Diameter pupil

( ) isokor /normal sama

( ) miosis /mengecil

( ) midriasis/melebar



Fungsi penglihatan;

( ) baik ( ) kabur



Penggunaan alat bantu;



( ) Ya ( ) tidak



Jika menggunakan alat bantu;

( )kacamata ( ) lensa kontak

( ) minus ka/ki ( ) silinder ka/ki

( ) plus ka/ki



Pemeriksaan mata

terakhir...



Riwayat trauma pada

mata...



Riwayat operasi mata...

c. Hidung



Septum nasi

( ) ditengah simetris

( ) tdk ditengah/bengkok



Sekret hidung

( ) ada ( ) tidak



Polip hidung

( ) normal ( ) oedema



Peradangan mukosa hidung

( ) ya ( ) tidak

d. Mulut dan tenggorokan



Keadaan gigi

( ) karies ( ) lengkap/utuh ( ) tdk utuh



Kebersihan mulut dan gigi

( ) kotor ( ) cukup bersih ( ) bersih



Mukosa bibir

( ) lembab ( ) kering ( )

pecah-pecah



Lesi

( ) ada ( ) tidak ada



Warna bibir

( ) merah muda ( ) pucat ( ) biru



Warna lidah

( ) merah muda ( ) putih/kotor



Pembesaran tonsil

( ) ada ( ) tidak ada

e. Telinga



Kesimetrisan

( ) simetris ki&ka ( ) tdk simetris



Daun telinga

( ) bentuk normal ki&ka

( ) tidak normal

(19)

( ) nyeri daun telinga



Mukosa telinga

( ) normal

( ) tampak peradangan



Sekret

( ) ada ( ) tidak ada

Jika ada;

( ) serosa ( ) purulenta

( ) darah



Membran tympani

( ) utuh ( ) perforasi



Fungsi pendengaran, lakukan tes;

Rinne, swabach, weber

f. Leher



Nyeri tekan; ( ) ada ( ) tidak



Benjolan /massa ( ) ada ( ) tidak



Distensi vena jugularis

( ) ada ( ) tidak



Pembesaran kel. Tyroid

( ) ada ( ) tidak



Pembengkaan limfe

( ) ada ( ) tidak

3. Kulit dan kuku

a. Kulit



Warna kulit

( ) pucat ( ) kemerahan ( ) sawo

matang



Jaringan parut; ( ) ada ( ) tidak



Integritas kulit; ( ) utuh ( ) tidak utuh



Acral : ( ) dingin ( ) hangat



Turgor kulit

( ) < 1 detik ( ) > 1 detik



Kelainan kulit;

( ) kel. Pigmentasi, sebutkan...

( ) kel. Faktor imunologi

( ) kel. Faktor hematologi

b. Kuku



CRT/pengisian kapiler

( ) < 1 detik ( ) > 1 detik



Warna

( ) merah muda ( ) cyanosis



Bentuk

( ) normal ( ) clubbing finger

4. Sistem Pernafasan



Inspeksi

-

Bentuk dada;

( ) normal ( ) barrel chest

( ) pigeon chest ( ) funnel chest

-

Pergerakan rongga dada

(20)

-

Penggunaan otot bantu

( ) ya ( ) tidak



Palpasi

-

Fremitus vocal

( ) simetris bilateral ( ) tidak

-

Nyeri tekan

( ) ada ( )tidak

-

Ekspansi paru

( ) simetris bilateral ( ) tidak



Perkusi

-

Suara

( ) sonor

( ) dulness,lobus ...



Auskultasi

-

Normal ( ) vesiculer

-

Tambahan ( ) ronchi

( ) wheezing ( ) friction rub

5. Sistem Kardiovasculer



Inspeksi

-

Pulsasi ( ) tampak ( ) tidak



Palpasi

-

Ictus cordis ( ) teraba ( ) tidak

Letak teraba...



Perkusi

-

Batas- batas jantung

-

Bunyi ; ( ) pekak/dullnes



Auskultasi

-

Bunyi lub dub

( ) tunggal

( ) tambahan(murmur/ gallop)

-

Letak

S 1 ...

S 2...

6. Payudara dan ketiak



Benjolan /massa ( )ada,di... ( )

tidak



Nyeri tekan ( ) ada ( ) tidak



Bengkak ( ) ada ( ) tidak



Kesimetrisan ( ) ada ( ) tidak

7. Sistem pencernaan



Inspeksi

-

Bentuk abdomen;

( ) flat ( ) cekung ( ) buncit

-

Benjolan/massa;

( ) ada ( ) tidak

-

Bayangan vena abdomen;

( ) ada ( ) tidak



Palpasi

(21)

( ) membesar, berapa jari bwh

arcus costae

-

Limpa

( ) teraba ( ) tidak teraba

-

Empedu / tanda murphy

( ) ada ( ) tidak

-

Nyeri tekan Titik Mc. Burney

( ) ada ( ) tidak ada

-

Acites

( ) ada ( ) tdak ada



Perkusi

-

Bunyi

( ) tympani ( ) hipertympani

-

Tanda Shifting dullness

( ) ada, lingkar perut...cm

( ) tidak ada



Auskultasi

bising usus...x/mnt

8. Sistem urogenetalia

-

Anus; ( ) hemoroid ( ) lesi

-

Penyebaran rambut pubis

( ) merata ( ) tidak

-

Sekret yang keluar

( ) ada, warna..., bau ( )

( ) tidak

9. Sistem muskuloskeletal

-

Kekuatan otot

5 5

-

Kontraktur ( ) ada ( ) tidak

-

Pergerakan ( ) ada ( ) tidak

-

Deformitas ( ) ada ( ) tidak

-

Pembengkakan ( ) ada ( ) tidak

-

Nyeri tekan ( ) ada ( ) tidak

10. Sistem persyarafan



Sensasi

( ) panas ( ) dingin ( ) tajam



Penciuman ( ) ada ( )tidak



Reflek-reflek fisiologis

( / ) bisep tangan ka/ki

( / ) trisep tangan ka/ki

( / ) pattela kaki ka/ki

( / ) kornea ki/ka

Tahap terminasi

1. Rapikan peralatan

2. Rapikan klien

3. Simpulkan kegiatan

4. Evaluasi perasaan klien

5. Kontrak waktu untuk kegiatan yang

akan datang

(22)

6. Akhiri kegiatan

7. Cuci tangan

8. Dokumentasi hasil kegiatan

Catatan:

0=tidak dilakukan

1=dilakukan tetapi tidak sempurna

2=dilakukan dengan sempurna

Batas lulus 75

MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN BASAH

Nama : ... No. Mhs : ...

ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

Persiapan alat

- Kain pengalas - Baskom berisi air - Es batu

- 2 Wash lap

MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN BASAH A. Tahap Pre Interaksi

o Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien

o Siapkan alat –alat dan privacy ruangan

o Cuci tangan

B. Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

- Siapkan alat masukkan es batu ke dalam baskom berisi air, masukkan washlap

- Bawa ke dekat klien - Ukur suhu tubuh klien - Jelaskan prosedur pada klien

- Letakkan kain pengalas dibawah tubuh klien

- Peras waslap, letakkan pd bagian tubuh yang dituju - Ganti/celupkan kembali washlap kedalam baskom jika

telah hangat

- Lakukan sampai waktu yang cukup - Ukur suhu tubuh klien, amati responnya - Catat semua prosedur, bereskan alat

D.

Tahap Terminasi

 Evaluasi perasaan klien

 Simpulkan hasil kegiatan

 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.

 Akhiri kegiatan

 Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI

KETERANGAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna

(23)

Dosen Pendamping,

(...)

MEMBERIKAN KANTONG ES / KERAH ES

Nama : ... No. Mhs : ...

0 1 2

Persiapan alat

- Kantong es / kerah es

- Baskom berisi es potongan kecil-kecil dan sedikit air - Handuk

- Sarung pembungkus dari kain flannel MEMBERIKAN KANTONG ES / KERAH ES

A. Tahap Pre Interaksi

o Cuci tangan

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

- Masukkan potongan es tadi kedlm kantong es/kerah es sampai 1/3 penuh

- Keluarkan sisa udara dalam kantung es / kerah es - Tutup kantung es/kerah es dengan rapat lalu lap dengan

handuk

- Masukkan kedalam sarung pem-bungkus - Bawa alat kedekat klien

- Jelaskan prosedur pelaksanaan pada daerah yang dituju (kerah es biasanya pada daerah leher untuk klien dengan bedah tenggorokan) sampai batas waktu sesuai indikasi

- Catat respon klien, suhu tubuh dan prosedur yang dilaksanakan

D.

Tahap Terminasi

 Akhiri kegiatan

 Cuci tangan

E. Dokumentasi

KETERANGAN:

(24)

Dosen Pendamping,

(...)

PEMBERIAN TERAPI PANAS MENGGUNAKAN KANTONG AIR PANAS

Nama : ... No. Mhs : ...

0 1 2

Persiapan alat

- Kantong Air panas - Air panas ( 80 ˚c ) - Handuk

- Sarung pembungkus dari kain flannel

PEMBERIAN TERAPI PANAS DENGAN MENGGUNAKAN KANTONG AIR PANAS

o Cuci tangan

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

 Kaji kondisi klien

 Persiapkan alat :

 Periksa keadaan kantong air panas ( utuh, bocor ? )

 Isi kantong dengan air panas sam-pai 1/3 penuh

 Letakkan kantong air panas men-datar untuk mengeluarkan udara dalam kantong

 Tutup kantong dengan sekrupnya

 Keringkan bagian luar kantong dan lehernya dengan handuk

 Periksa apakah kantong tersebut tidak bocor dengan cara :

 memegang kantong dengan mulutnya kearah bawah, kemudian diguncangkan dengan kuat

 Pasangkan sarung pembungkus pada kantong tersebut

 Bawa peralatan kedekat klien

 Jelaskan prosedur pemakaian pa-da klien

 Mencuci tangan

 Letakkan pada area yang telah di tentukan

 Amati reaksi klien, keadaan kulit, laporkan bila terdapat : - Keluhan nyeri makin bertambah

- Kulit sangat merah pada saat pemana

san

D.Tahap Terminasi

(25)

 Akhiri kegiatan

 Cuci tangan

E. Dokumentasi

KETERANGAN:

Nilai Batas Lulus = 75%

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

NAMA : ... NO. MHS : ...

0 1 2

A. Persiapan alat

- hand scoen

- head lamp atau senter - tounge spatel

- spekulum hidung - bengkok

- tissue - kassa steril

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan

3. Cuci tangan

C. Tahap Orientasi

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja 1. KEPALA

INSPEKSI

1. Atur posisi klien dalam posisi duduk kalau bisa 2. lakukan inspeksi untuk kesimetrisan wajah, tengkorak

kepala, warna kulit, distribusi rambut, warna rambut, adanya luka, tumor/tonjolan yang abnormal pada wajah dan kepala, tanda-tanda peradangan kulit kepala dan kebersihan rambut.

PALPASI

palpasi kepala untuk mengetahui keadaan rambut, adanya massa dibawah kulit, pembengkakan, nyeri tekan pada tulang dan kulit kepala

2. HIDUNG DAN SINUS Inspeksi Dan Palpasi Bagian Luar Dan Dalam

 amati kesimetrisan bentuk hidung, warna dan adanya pembengkakan pada hidung

 amati kesimetrisan lubang hidung

 lanjutkan palpasi hidung luar dan catat adanya ketidaknormalan seperti adany tonjolan abnormal pad hidung atau tulang hidung

 kaji mobilitas sedptum nasi

 palpasi sinus maksilaris, frontalis danethmoidhalis, perhatikan adanya nyeri tekan

(26)

 amati bentuk dan posisi septum, kartilago, dinding rongga hidung serta selaput lendir pada rongga hidung, amati warna sekresi dan pembengkakan

 bila sudah selesai lepas spekulum secara pelahan-lahan

3.MULUT DAN FARING

INSPEKSI

1. amati bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital ( bibir sumbing), warna bibir, ulkus, lesi dan massa

2. amati posisi, jarak gigi rahang atas dan bawah, ukuran gigi, kebersihan gigi dan bau mulut, warna gigi dan gusi, adanya lesi, kondisi gigi, dan adanya tumor.kondisi tonsil, warna, tanda-tanda peradangan, pembengkakan tonsil dan adanya tumor/ tonjolan abnormal

4. LEHER

Lakukan inspeksi leher untuk mengetahui bentuk leher, warna, massa, pembengkakan, jaringan parut

5.KETIAK DAN PAYUDARA

INSPEKSI

3. lakukan inspeksi untuk kesimetrisan payudara, ukuran, bentuk, warna, lesi, vaskularisasi, dan pembengkakan 4. inspeksi warna areola, retraksi areola/puting susu,

penonjolan , skar atau lesi

5. inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui tanda peradangan.

PALPASI

Palpasi adanya pembesaran payudara

6.PEMERIKSAAN DADA dan KARDIOVASKULAR

1. Inspeksi

Frekwensi pernapasan,irama,kedalaman pernapasan,bentuk dada,retraksi otot dada,deformitas,adanya pulsasi pada apeks jantung.

2. Palpasi

a) area nyeri tekan b) ekspansi pernafasan c) fremitus vocal/fremitus taktil

- Anjurkan klien untuk duduk tegak kalau mampu

- Tempelkan kedua permukaan tangan anda ke dada klien kiri kanan mulai dari lobus atas sampai dengan bawah berurutan

- Minta klien untuk mengatakan angka ”77” atau ”ii” - Rasakan getaran pada rongga dada dan bandingkan

suara getaran kiri dan kanan

d) Adanya krepitasi ; menunjukan fraktur tulang iga e) Palpasi ictus cordis

3. Perkusi

- identifikasikan tingkat kepekaan disetiap sisi - suara pekak/ resonan/hiperesonan/tympani - indentifikasikan pembesaran jantung 4. Auskultasi

a) identifikasikan bunyi nafas dengan stetoskop - vesikuler/bronkovesikuler/bronkial/trakeal b) identifikasikan bunyi nafas tambahan

- suara ronchi/ krakles/ wheezing / stridor/gesekan pleural (friction rub)

(27)

7.PEMERIKSAAN ABDOMEN 1. Inspeksi

- Identifikasi kondisi kulit dari jaringan parut,ada tidaknya strie, lesi, jejas, massa yang menonjol dan kondisi vasculer

- Identifikasi bentuk abdomen, kesimetrisan, pembeasaran organ abdomen

2. Palpasi

Mengetahui adanya massa dalam abdomen

3. Perkusi

Mengetahui bunyi tympani serta ada tidaknya bunyi pekak

4. Auskultasi

Mengetahui bising usus

8.PEMERIKSAAN GENETALIA

Adanya lesi,kemerahan,pembengkakan,tumor,penyakit kelamin.

9.PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL

INSPEKSI

Gaya berjalan,jejas,penggunaan alat bantu jalan, kaji kekuatan otot pasien

PALPASI

Catat adanya panas, nyeri tekan, edema, fluktuasi cairan (berhubungan dengan efusi)

Normalnya tidak terdapat ketidaknyamanan saat palpasi tulang atau sendi, tekanan otot kenyal, sendi tidak keras atau edema, tidak terdapat krepitasi.

D.

Tahap Terminasi

 Akhiri kegiatan

 Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan TOTAL NILAI

KETERANGAN:

Dosen Pendamping,

(28)

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR

Nama : ... No. Mhs : ...

0 1 2

Persiapan Alat

- Tempat tidur, kasur, dan bantal - Sprei besar

- Sprei kecil - Sarung bantal - Perlak - Selimut

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR A. Tahap Pre Interaksi

C. Tahap Kerja

- Kasur diratakan

- Sprei besar dipasang dengan ketentuan:

 Garis tengah lipatannya harus tepat di tengah kasur  Bagian atas sprei dimasukkan rata di bawah kasur

sekurang – kurangnya 30 cm, demikian juga sprei pada bagian kaki, setelah ditarik setegang mungkin

 Pada ujung tiap sisi kasur dibuat sudut setinggi 90◦, lalu seluruh tepi sprei besar dimasukkan ke bawah kasur dengan rapi dan tegang

- Perlak dipasang sekurang – kurangnya 30 cm dari sisi tempat tidur bagian kepala

- Sprei kecil dipasang rata diatas perlak dengan tiap sisinya dimasukkan bersama perlak ke bawah kasur setegang mungkin

- Selimut dilipat empat secara terbalik dan dipasang pada kasur bagian kaki, sedangkan bagian atas yang terbalik dimasukkan ke bawah kasur sekurang – kurangnya 10 cm. Ujung sisi – sisi selimut dimasukkan ke bawah kasur

- Bantal dipasang sarungnya dengan sudut bantal dimasukkan benar – benar ke dalam sudut – sudut sarungnya. Bagian sarung bantal yang terbuka tidak menghadap ke arah pintu

D. Tahap Terminasi

1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan

(29)

TOTAL NILAI KETERANGAN:

Dosen Pendamping,

(...)

JENIS KETRAMPILAN: MELATIH BATUK EFEKTIF

0 1 2

PERSIAPAN ALAT

1. Sputum pot 2. Lysol 2% 3. Handuk /tissue 4. Peniti 5. Bengkok 6. Tisue 7. Bantal k/p PROSEDUR PELAKSANAAN

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien

2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

1. Kaji dan pastikan klien sudah menggunakan obat bronkodilator

2. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam lewat hidung dan tahan nafas untuk beberapa detik

3. Batukan 2 kali , batuk pertama untuk melepaskan sekret dan batuk kedua untuk mengeluarkan sekret, jika klien merasa nyeri dada anjurkan klien menekan dada dengan bantal

4. Tampunglah sekret di sputum pot 5. Istirahatkan klien

6. Hindari batuk terlalu lama karena dapat menyebabkan hipoksia

7. Membereskan alat 8. Perawat mencuci tangan

D.

Tahap Terminasi

3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan

(30)

F. Dokumentasi

KETERANGAN:

Pembimbing

(_________________________)

JENIS KETRAMPILAN : MEMBERIKAN POSISI FOWLER

0 1 2

Persiapan alat - Bantal 2 – 5

- Sandaran punggung (k/p) MEMBERIKAN POSISI FOWLER

A.

Tahap Pre Interaksi

3. Cuci tangan

klien/keluarga.

D. Tahap Kerja

- Membantu pasien untuk duduk

- Menyusun bantal dengan sudut 30-60 derajat - Menaikkan pasien :

 Perawat berdiri di sebelah kanan menghadap pasien

 Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua lutut

 Menganjurkan pasien untuk menopang badan dengan kedua lengan

 Tangan kanan perawat membantu dibawah ketiak dan tangan kiri di belakang punggung pasien

 Menganjurkan pasien untuk mendorong badannya ke belakang

- Bila pasien tidak dapat membantu :

 Dua perawat berdiri di kedua sisi tempat tidur

 Masing-masing perawat merentangkan 1 tangan dibawah bahu dan 1 tangan dibawah pangkal paha, saling berpegangan

D.

Tahap Terminasi

1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan

3. Cuci tangan

F. Dokumentasi

KETERANGAN:

(31)

Pembimbing

(_________________________)

JENIS KETRAMPILAN : MEMBERIKAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL

0 1 2

KAJI KEADAAN KLIEN : - Keadaan umum

- Keadaan lubang hidung bersih atau kotor - Kedalaman pernafasan

- Posisi yang nyaman - Nyeri waktu bernafas Persiapan alat

- Tabung oksigen lengkap dg manometer kereta tabung, sarung tabung oksigen dan kunci Inggris.

- Flowmeter (pengukur aliran)

- Humudifier (botol pelembab yang sudah diisi air

aquadest sampai batas garis untuk melembabkan udara - Slang oksigen

- Canule hidung atau binual canule

- Alat resusitasi lengkap bila memungkinkan disediakan. - Slang Oksigen

- Canule hidung atau binual canule

- Alat resusitasi lengkap bila memungkinkan disediakan. - Kassa vaselin pelumas bila perlu

- Rantai tala

MEMBERIKAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANULE A. Tahap Pre Interaksi

3. Atur posisi sesuai kenyamanan klien : Fowler/duduk/terlentang

4. Cuci tangan

klien/keluarga.

C. Tahap Kerja

- Mencuci tangan

- Sambung canule ke slang oksigen dari humidifier ,lumasi canule dengan pelumas vaselin bila perlu

- Tutup flowmeter lalu buka tabung dg putaran penuh. - Buka flowmeter dan mencobanya pd kulit muka melalui

ujung slang

- Masukkan cabang canule ke dlm lubang hidung kurang lebih 1-2,5 cm dan kaitkan tali dibelakang telinga klien lalu rapatkan pengatur slang oksigen.

- Atur aliran oksigen sesuai dengan kebutuhan. - Minta klien bernafas melalui hidung.

(32)

- Tanyakan kepada klien apakah sesaknya berkurang tidak.

- Observasi dan hitung pernafasan klien serta catat hasilnya.

- Rapikan pasien

- Beritahu klien bahwa tindakan keperawatan sudah selesai.

- Berikan HE (Health Education) pada klien dan keluarga:

 tidak boleh merokok di lingkungan klien

 dilarang mengubah flow meter dinaikkan/menurunkan

 segera lapor jika terjadi reaksi sesak bertambah/gelisah

- Bereskan alat-alat.

D.

Tahap Terminasi

5. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. KETERANGAN:

0= Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2= Dilakukan dengan sempurna

Pembimbing

(33)

PANDUAN KETRAMPILAN

JENIS KETRAMPILAN : MERAWAT LUKA DAN MEMASANG BALUTAN

0 1 2

Persiapan alat

- Set rawat luka dan ganti balut steril - Kassa steril dalam tromol

- Korentang steril

- Sarung tangan non steril 1 pasang - Sarung tangan steril (satu pasang) - Obat/larutan desinfektan

- Bensin dan kapas - Plester dan gunting

- Bengkok dan kantong plastik

MERAWAT LUKA DAN MEMASANG BALUTAN A. Tahap Pre Interaksi

3. Cuci tangan

klien/keluarga.

3. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan

4. Menyiapkan lingkungan pasien

5. Mengatur posisi pasien (sesuai letak luka)

C. Tahap Kerja

- Perawat mencuci tangan

- Meletakkan set ganti balut didekat lokasi luka pasien - Memakai sarung tangan non steril

- Membuka set ganti balut luka

- Membuka balutan kotor dgn kapas bensin & memasukkan kedalam bengkok/kantong plastik

- Membersihkan luka kemudian daerah sekitar luka dgn obat/larutan desinfektan

- Menutup luka dengan rapat - Merapikan pasien

- Membereskan alat & membuang kotoran - Mencuci tangan

- Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan.

(34)

5. Cuci tangan

E. Dokumentasi

KETERANGAN:

Pembimbing

(35)

JENIS KETRAMPILAN : PEMBERIAN MAKAN MELALUI SONDE/NGT

Nama : ... No. Mhs : ...

0 1 2 Persiapan alat Baki berisi - Spuit 20 cc / corong - Klem - Bengkok

- Makanan cair/bubur aring dalam tempatnya - Air putih dalam tempatnya

- Bila ada obat dihaluskan - Kassa secukupnya

PEMBERIAN MAKAN MELALUI SONDE/NGT A. Tahap Pre Interaksi

3. Cuci tangan

klien/keluarga.

3. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan

6. Memasang tabir sekeliling tempat tidur

7. Membantu pasien dalam posisi sesuai letak luka jahitan

C. Tahap Kerja

- Alat-alat dibawa ke dekat pasien - Perawat mencuci tangan

- Letakkan bengkok disamping klien - Memasang sarung tangan

- Tutup sonde dibuka dan pangkal sonde diklem

- Hisap air minum dengan spuit atau tuangkan melalui corong, pasangkan spuit/corong pada pangkal sonde - Klem dibuka pelan-pelan kemudian tekan pendorong spuit

pelan-pelan/biarkan air dalam corong mengalir, segera klem kembali sebelum habis

- Lanjutkan dengan memasukkan makanan cair terus menerus sampai makanan habis (hindari masuknya udara kedalam slang)

(36)

- Setelah makanan habis pipa sonde dibilas dengan air putih, bila tak lancar pangkal sonde/corong ditinggikan - Bila telah selesai sonde diklem/tutup dengan kassa - Klien dirapikan dan alat-alat dibereskan

- Perawat mencuci tangan

3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

E. Dokumentasi

KETERANGAN:

Pembimbing

(37)

JENIS KETRAMPILAN : PERAWATAN JENAZAH

0 1 2

Persiapan Alat A. Sarana Medis

· Kasa/Verban secukupnya · Sarung tangan bersih · Pads

· Kapas secukupnya

· Plastik jenasah/pembungkus jenasah

· Plester penahan untuk menutup luka (bila ada luka) · Bengkok 1 buah

· Troli

B. Sarana Non Medis · Pengganjal dagu · Label identifikasi

· Tas plastic untuk tempat barang-barang klien · Air dalam baskom

· Sabun · Handuk · Selimut mandi . Kain kafan

· Daftar barang berharga · Peniti

· Sisir · Baju bersih

· Peralatan ganti balut (jika diperlukan) PEMBERIAN OBAT SECARA TOPIKAL A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan medis klien dan daftar makanan/diet pasien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan

3. Cuci tangan

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

2. Memberitahu pasien tentang hal yang akan dilakukan 3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dengan

posisi kepala lebih tinggi

C. Tahap Kerja

- Siapkan alat yang diperlukan dan bawa kedalam ruangan - Atur lingkungan sekitar tempat tidur. Bila kematian terjadi pada unit multi bed, jaga privasi pasien yang lain, tutup koridor, cuci tangan.

(38)

- Tinggikan tempat tidur untuk memudahkan kerja dan atur dalam posisi datar.

- Tempatkan tubuh dalam posisi supinasi

- Tutup mata, dapat menggunakan kapas yang secara perlahan ditutupkan pada kelopak mata dan plester jika mata tidak tertutup

- Luruskan badan, dengan lengan menyilang tubuh pada pergelangan tangan dan menyilang abdomen. Atau telapak tangan menghadap kebawah.

- Ambil gigi palsu jika diperlukan dan tutup mulut. Jika mulut tetap tidak mau tertutup, tempatkan gulungan handukdi bawah dagu agar mulut tertutup. Tempatkan bantal di bawah kepala.

- Lepaskan perhiasan dan barang berharga dihadapan keluarga. Pada umumnya, semua cincin, gelang, kalung dll di lepas dan ditempatkan pada tas plastic tempat barang berharga. Termasuk kaca mata, kartu, surat, kunci, barang religi. Beri label identitas.

- Jaga keamanan barang berharga klien. Ikuti peraturan RS untuk disposisi (penyerahan) barang barharga. Jangan meninggalkan barang berharga. Tempatkan dikantor perawat sampai dapat disimpan ditempat yang lebih aman atau diserahka pada keluarga. Jika memungkinkan, keluarga dianjurkan untuk membawa pulang semua barang milik milik klien sebelum klien meninggal.

- Bersihkan badan. Dengan menggunakan air bersih, bersihkan area tubuh yang terdapat kotoran seperti darah, feces, atau muntahan. Jika kotoran terjadi pada area rectum, uretra atau vagina, letakan kassa untuk menutup tiap lubang dan rekatkan dengan plester untuk mencegah pengeluaran lebih lanjut.

- Setelah kematian, spingter otot relaks, menyebabkan incontinensia feces dan urin.

- Rapikan rambut dengan sisir rambut.

- Rawat drainage dan tube yang lain. Jika akan dilakukan autopsy, tube pada umumnya dibiarkan pada badan, ambil botol drainage atau bag dari tube dan tekuk tube, ketika dilakukan autopsy, tube diambil. Pastikan balon sudah dikempiskan sehingga tidak melukai jaringan tubuh selama pengambilan.

- Ganti balutan bila ada balutan. Balutan yang koyor harus diganti dengan yang bersih. Bekas plester dihilangkan dengan bensin atau loarutan yang lain yang sesuai dengan peraturan RS.

- Pakaikan pakaian yang bersih untuk diperlihatkan pada keluarga. Jika keluarga meminta untuk melihat jenasah, tempatkan pada posisi tidur, supinasi, mata tertutup, lengan menyilang di abdomen. Rapikan tempat tidur kembali.

- Beri label identifikasi pada jenasah. Label identitas dengan nama, umur, dan jenis kelamin, tanggal, no RS, nomor kamar dan nama dokter. Sesuai dengan peraturan RS, ikatan label identitas pada pergelangan tangan atau pergelangan kaki atau plester label pada dada depan pasien.

- Letakan jenasah pada kain kafan sesuai dengan peraturan RS. Ikatkan kasa/verbanatau pengikat yang lain dibawah dagu dan sekitar kepala untuk menjaga agar dagu tetap tertutup. Kemudian, ikat pergelangan tangan bersama menyilangkan diatas abdomen untuk menjaga lengan dari

(39)

jatuh dari brankar ketika jenasah diangkut kekamar jenasah. Letakan jenasah pada kain kafan. Lipat bagian 1 sudut kebawah menutup kepala, diikuti bagian sudut ke 2 keatas menutup kaki. Lipat bagian sudut 3 dan 4. Peniti atau plester diperlukan untuk menjaga kain kafan pada tempatnya.

- Beri label pada bagian luar. Tandai identifikasi di penitikan pada bagian luar kain kafan.

- Pindahkan jenasah ke kamar jenasah. Pindahkan jenasah secara perlahan ke brankar. Tutup jenasah dengan kain. Kemudian ikat dengan pengikat brankar pada bagian dada dan lutut. Pengikat untuk mencegah jenasah jatuh, tapi tidak boleh terlalu kuat sehingga dapat menyebabkan lecet.

- Bereskan dan bersihkan kamar pasien.

- Dokumentasikan prosedur. Pada catatan perawatan, catat waktu dan tanggal jenasah diantar kekamar jenasah. Lakukan pencatatan apakah barang berharga disimpan atau diserahkan pada keluarga.

Hal hal yang harus diperhatikan

- Berikan barang-barang milik klien pada keluarga klien atau bawa barang tersebut kekamar jenasah. Jika perhiasan atau uang diberikan pada keluarga, pastikan ada petugas/ perawat lain yang menemani. Minta tanda tangan dari anggota keluarga yang sudah dewasa untuk verifikasi penerimaan barang-barang berharga atau status dimana perhiasan masih ada pasien.

- Berikan support emosional kepada keluarga yang ditinggalkan dan teman dan kepada klien lain yang sekamar.

- Mengangkat jenasah dilakukan secara perlahan untuk mencegah lecet dan kerusakan kulit.

- Evaluasi perasaan klien - Simpulkan hasil kegiatan

- Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

E. Dokumentasi

Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan KETERANGAN:

0= Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2= Dilakukan dengan sempurna

Pembimbing