BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Bed
Bedah ah katkataraarak k teltelah ah menmengalgalami ami perperubaubahan han dradramatmatis is selselama ama 30 30 tahtahun un terterakhiakhir r ini ini dengdenganan di
diperperkekenalnalkakannynnya a mimikrkrososkop kop opopererasasi i dadan n perperalalatatan an bedbedah ah mimikrkro, o, peperkrkemembabangngan an lelensnsaa intr
intraokulaaokular, r, dan dan perubaperubahan-perhan-perubahan tekhnik ubahan tekhnik anesteanestesi si lokallokal. . PerbaiPerbaikan kan lanjulanjutan tan terus berjalan,terus berjalan, den
dengan gan perperalaalatan tan otootomatmatis is dan dan berberbagbagai ai modmodifiifikaskasi i lenlensa sa intintraoraokulkular ar yang yang memmemungungkinkinkankan dilakukannya operasi melalui insisi kecil.
dilakukannya operasi melalui insisi kecil.11
Metode operasi yang umum dipakai untuk katarak dewasa atau anak-anak adalah meninggalkan Metode operasi yang umum dipakai untuk katarak dewasa atau anak-anak adalah meninggalkan bagian
bagian posterior posterior kapsul kapsul lensa lensa sehingga sehingga dikenal dikenal sebagai sebagai ektraksi ektraksi katarak katarak ekstrakapsular.ekstrakapsular. Penanaman lensa intraokular merupakan bagian dari prosedur ini. Insisi dibuat pada limbus atau Penanaman lensa intraokular merupakan bagian dari prosedur ini. Insisi dibuat pada limbus atau kornea perifer, bagian
kornea perifer, bagian supersuperior ior atau atau tempotemporal. Pada ral. Pada ekstrekstraksi katarak aksi katarak ekstrekstrakapsuakapsular lar bentuk bentuk ek
ekspspreresi si nunuklkleueus, s, nuknukleleus us lelensnsa a didikekeluluararkakan n dadalalam m keakeadadaan an ututuhuh, , tetetatapi pi prprososeduedur r ininii memerulukan insisi yang relatif besar. Dengan berkembangnya tekhnologi yang semakin cepat, memerulukan insisi yang relatif besar. Dengan berkembangnya tekhnologi yang semakin cepat, ditem
ditemukanlah ukanlah tekhnitekhnik k dengan dengan menggumenggunakan nakan fakoemfakoemulsifulsifikasi ikasi dan dan mengalmengalami ami perkemperkembanganbangan ya
yang ng cecepapat t dan dan tetelalah h memencncapapai ai tatararaf f bebedah dah rerefrfrakaktitif f ololeh eh kakarerena na memempmpunyunyai ai bebbebererapaapa kelebihan,yaitu rehabilitasi visus yang cepat, komplikasi post operasi yang ringan, dan astigmat kelebihan,yaitu rehabilitasi visus yang cepat, komplikasi post operasi yang ringan, dan astigmat aki
akibat bat operoperasi asi yanyang g riringanngan. . TehTehnik nik ini ini berbermanmanfaafaat t pada pada katkataraarak k konkongenigenitaltal, , tratraumaumatiktik, , dandan kebanyakan katarak senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan kebanyakan katarak senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan inc
incisi isi lilimbumbus s yanyang g keckecil il agaagak k kurkurang ang kalkalau au akan akan dimdimasuasukkan kkan lenlensa sa intintraoraokulkuler, er, mesmeskipkipunun sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil seperti itu.
PEMBAHASAN
1. Definisi
Phacoemulsifikasi berasal dari 2 kata, yaitu phaco (lensa) dan emulsification (menghancurkan menjadi bentuk yang lebih lunak)
Phacoemulsifikasi adalah teknik operasi pembedahan katarak dengan menggunakan peralatan ultrasonic yang akan bergetar dan menghancurkan lensa mata yang mengeruh, kemudian lensa yang telah hancur berkeping-keping akan dikeluarkan dengan menggunakan alat fako, diikuti dengan insersi lensa buatan intraocular pada posisi yang sama dengan posisi lensa mata sebelumnya.2
2. Indikasi dan KontraIndikasi
Indikasi teknik fakoemulsifikasi :
a. Tidak mempunyai penyakit endotel b. Bilik mata dalam
c. Pupil dapat dilebarkan hingga 7mm. Kontraindikasi teknik Fakoemulsifikasi: a. Terdapat tanda-tanda infeksi
b. Luksasi atau subluksasi lensa
3. Keuntungan dari Tekhnik Operasi Phacoemulsifikasi
Phacoemulsification termodern memiliki kelebihan sebagai berikut :2
1. Kinder cut
Pemotongan yang lebih nyaman untuk pasien. 2. Smaller incision
Implikasinya:
a. Insisi tersebut terlalu kecil untuk dapat menyebabkan kornea melengkung dengan abnormal, dan menyebabkan astigmatisme (efek samping yang biasa terjadi pada operasi katarak).
b. Kecilnya insisi tersebut juga sangat menekan resiko terhadap infeksi 3. Easy to operate
Karena sedikit sekali cairan yang mungkin keluar dari insisi mikro tersebut maka tekanan pada mata cenderung stabil, sehingga memudahkan para dokter melakukan tindakan operasi.
4. Heals faster
Setelah 1-2 hari tindakan, pasien sudah bisa kembali beraktivitas. Rasa tidak nyaman setelah operasi, hilang dalam 3 hari.
Kerugian : Kerve pembelajaran lebih lama, biaya tinggi, dan komplikasi lebih serius
Fakoemulsifier menggunakan sebuah jarum titanium berongga untuk memecah-mecah nucleus lensa yang keras, sekaligus membilas dan menyedot debris pecahan tersebut ke dalam mesin. Karena ukuran ujungnya, ECCE dapat dilakukan melalui sebuah insisi 3mm dengan trauma minimal terhadap mata. Namun, karena menggunakan mesin maka harus dilakukan pemeriksaan keamanan praoperatif terhadap system irigasi dan aspirasi, dan ujung ultrasonic harus diatur fungsinya secara tepat. Gelombang suara ultra yang digunakan untuk mengemulsifikasi lensa adalah energy listrik yang diubah menjadi gerakan lancer (maju-mundur), yang mengenai bahan lensa 40.000 kali setiapdetiknya (40.000 Mhz). Ujung ultrasonic dikelilingi oleh sebuah selubung silicon sehingga cairan irigasi dapat terus mengalir agar kamera anterior tetap mengembang serta ujung tersebut dapat dipertahankan tetap dingin.2,3
2.Pemberian informed consent
3. Bulu mata dipotong dan dibersihkan dengan povidone-iodine 5% 4. Pemberian tetes antibiotik tiap 6 jam
5.Pemberian sedatif ringan (Diazepam 5 mg) pada malam harinya bila pasiencemas 6.Pada hari operasi, pasien dipuasakan.
7.Pupil dilebarkan dengan midriatika tetes sekitar 2 jam sebelum operasi.
5. Prosedur Tindakan Tekhnik Operasi Phacoemulsifikasi
Terdapat beberapa hal penting pada bedah katarak fakoemulifikasi dengan penanaman lensa intraokuler, yang sangat erat kaitanya dengan reaksi inflamasi pasca bedah. Adapun beberapa hal tersebut adalah :4
a. Pemberian asam mefenamat 500 mg atau indometasin 50 mg peroral 1 – 2 jam sebelum operasi.
b. Anastesi local pada mata yang ingin dioperasi dengan cara menyuntukkan langsung melalui palpebra bagian atas dan bawah
c. Operator kemudian menekan bola mata dengan tanggannya untuk melihat apakah ada kemungkinan perdarahan, dan juga dapat merendahkan tekanan intraokuler.
d. Operator melihat melalui sebuah mikroskip dan membuat insisi sepanjang kira-kira 3mm pada sisi kornea yang teranestesi.
e. Kapsulotomi anterior dengan menggunakan jarum kapsulotomi melalui insisi kecil pada kornea.
f. Setelah insisi dilakukan, suatu cairan viscoelastik dimasukan untuk mengurangi getaran pada jaringan intraokuler.
g. Dilakukan hidrodiseksi dan hidrodilemenesi untuk memisahkan inti lensa dari korteks kemudian dilakukan fakoemulsifikasi dengan teknik horizontal choop menggunakan mesin fako unit.
i. Insersi lensa intraokuler foldauble pada bilik mata belakang dilakukan secara in the bag , setelah sebelumnya diberikan bahan viskoelastik untuk mengurangi komplikasi. j. Bahan viskoelastik dikeluarkan dengan cara irigasi aspirasi menggunakan mesin fako
unit.
k. Luka operasi ditutup tanpa jahitan.
l. Diberikan suntikan antibiotika (Gentamisin) 0,5 ml dan kortikostroid (Kortison Asetat) 0,5 ml, subkonjutiva.
m. Pasca bedah diberikan tetes mata antibiotika (Neomycin-Polymixin B) dan anti inflamasi (Deksametason) 0,1 ml., setiap 8 jam sekali.
Gambar1. Insisi kornea
Gambar3. Hidrodiseksi
Gambar4. Pembuatan alur pada Nukleus
Gambar6. Pecahan nukleus diaspirasi
Gambar 7. Aspirasi Korteks Lensa
Gambar 9. Insisi diperlebar
Gambar 10. Pemasukan Intraokular lensa
Gambar 12. IOL disesuaikan dengan posisi lensa sebelumnya
6. Inflamasi Pasca Bedah Phaecoemulsifikasi
Pada setiap tindakan bedah katarak fakoemulsifikasi, bahkan pada pembedahan yang sangat hati-hati sekalipun, akan selalu diikuti oleh b eberapa komplikasi sebagai berikut.
• Iritis atau iridosiklitis
Hal ini terjadi akibat adanya manipulasi iris, lisis dari zonula, adanya tindakan irigasi pada bilik mata depan, serta adanya kemungkinan sisa Materi lensa yang tertinggal. Biasanya iritis terjadi minimal dan dapat menghilang dengan sendirinya, tanpa meninggalkan bekas yang permanen. Tetapi pada beberapa kasus dapat terjadi dimana reaksi tersebut tidak cepat menghilang dan cendrung menjadi kronis atau bertambah berat, sehingga dapat menimbulkan berbagai penyulit yang lain seperti penurunan tajam penglihatan, pembentukan membrane pada pupil, terjadinya sinekia anterior atau posperior, glaucoma skunder dan
lain-lain.
Inflamasi pasca bedah katarak fakoemulsifikasi ditandai dengan rasa tidak nyaman (discomfort) pada mata hingga rasa nyeri, hiperemi konjungtiva dan prikornea, serta adanya flare dan sel pada bilik mata depan.3,4
• Ruptur Kapsula lensa Posterior2 Tanda :
• COA yang dangkal atau dalam secara mendadak, dan dilatasi pupil yang hanya sementara.
• Jatuhnya nukleus lensa dan tidak dapat didekati oleh ujung dari alat fako
• Vitreus yang ikut teraspirasi kedalam alat fako ditandai dengan bahan material lens yang ikut terasspirasi perlahan-lahan.
• Cairan vitreus yang dapat dilihat secara langsung
Management:tergangung dari besarnya, ukuran, dan tipe dari sisa material lensa, dan presentasi kemungkinan dari prolaps vitreus. Prinsipnya adakah sebagai berikut:
• Bahan vibroelastik (Viscoat) disuntikkan di bagian posterior dari nukleus dengan tujuan bahan tersebut masuk ke COA dan mencegah herniasi dari vitreus ke arah anterior. Jika inti nukleus masih dalam keadaan utuh perlu dipertmbangkan untuk melakukan EKEK penggunaan alat vitrektor juga diketahui dapat menghilangkan sisa dari cairan vitreus yang masih berada pada fragmen nukleus.
• Sayatan dapat diperbesar tergantung dari ukuran lensa Glide yang diletakan dibelakang dari fragmen lensa untuk mencegah terjadinya defect pada kapsul..
• Sisa dari fragmen nukleus di bersihkan dengan menggunakan alat fako dengan ketinggian botol yang rendah dan tekanan aspirasi flow rate (AFR) yang rendah., atau jika sisa dari fragmennya berukuran besar bisa digunakan tekhnik viscoexpression.
• Setelah sisa dari nukleus dibersihkan, ruang COA diisi dengan bahan viscoelastik dan dilakukan manual aspirasi cannula dengan cara irigasi. Sisa dari korteks di bersihkan,
• Semua cairan vitreus harus dibersihkan dari COA dengan menggunakan alat vitrektor yang dimasukan melalui sayatan menuju robekan pada kapsular posterior. Dengan tekhnik bimanual dilakukan pemisahan dengan menggunakan infus dan alat pemotong khusus. Dalam beberapa kasus sering dibantu dengan visualisasi dari cairan vitreus dengan menggunakan trypan blue 0,06% (vision Blue) atau 0,1mg Triamsinolon.
• Jika robekan pada kapsular posterior kecil, perlu tindakan yang hati-hati dalam mengimplantasi IOL posterior karena dapat terjadinya capsulorhexis.
• Penggunaan asetilcolin (miochol) dapat membuat dilatasi pupil sehingga mempermudah implantasi IOL di COP atau menginsersi IOL pada COA. • Pada kasus kebocoran kapsular, dibutuhkan implantasi dari IOL di COA.
Dapat dilakukan iridektomi untuk mencegah terjadinya blok pupil.
Gambar 13. Ruptur Kapsula Posterior
• Fragmen Lensa terlepas ke Posterior2
• Dislokasi dari material lensa ke arah area vitreus akibat dari ruptunrya kapsula posterior sering terjadi. Tetapi untukasus yang serius sering diakibatkan oleh glaucoma, uveitis kronik, robeknya retina, atau udem cystoid makular kronik. • Sebelum pengobatan, perlu ditangani adanya uveitis atau peningkatan TIO
terlebih dahulu. jika fragmen kecil, cukup digunakan pengobatan konservatif, tetapi jika fragmen besar dapat digunakan pengambilan dengan tekhnik pars plana vitrektomi.
• Dislokasi Posterior dari IOL2
Dislokasi dari IOL kedalam daerah vitreus sebenarnya jarang terjadi tetapi dapat menimbulkan komplikasi yang serius jika disertai dengan lepasnya material dari lensa. Jika IOL terlepas ke arah posterior dapat menyebabkan pedarahan pada vitreus, robekan retina, uveitus, dan udemcystoid makular kronik. Penanganannya dengan cara dilakukan pars plana vitrectomi untuk mengambil, mereposisi atau mengganti dari IOL tersebut.
• Perdarahan Suprachoroidalis2
Disebabkan oleh karena ruptur dari arteri ciliaris posterior. Pada kasus yang berat mungkin disebabkan oleh karena tekanan dari intraokular. Insidens dari komplikasi ini sudah jarang terjadi (0,04%) dengan adanya phacoemulsifikasi. Faktor yang mendukung terjadinya komplikasi ini adalah dari usia, adanya glaucoma, penyakit cardiovaskular sistemik, robeknya vitreus, dan tindakan EKEK tanpa Phacoemulsifikasi.
Tanda:
• COA yang dangkal dan progresif, pem=ningkatan Tekanan Intraokuler, prolaps iris.
• Tekanan vitreus yang meninggi, pada funduskopi terlihat partikel bebas dan tampak titik hitam dibelakang dari pupil.
• Dalam kasus yang berat, segmen posterior tertekan kearah COA melalui robekan yang terjadi.
Penanganan segera:
• COA diisi dengan bahan viscoelastik jenis cohesive lalu tempat insisi dijahit kembali.
• Bahan viscoelastic harus ditempatkan dalam bola mata untuk menjaga Tekanan Intraokular dan menyumbat perdarahan.
• Menurunkan Tekanan Intraokular dengan obat asetazolamide .
• Pengobatan postoperatif dengan menggunakan topikal dan sistemik steroid dapat mengurangi peradangan intraokular.
Penanganan lanjut:
• Jika tidak dapat terjadi absorpsi spontan, perlu dilakukan tindakan oengkentian perdarahan pada 7-14 hari kemudian dimana harus menunggu dari pencairan bekuan darah. Prognosis dari penglihatan tergantung dari besarnya perdarahan yang terjadi. Mungkin dibutuhkan pars plana vitrectomi untuk menghentikan perdarahan akibat dari robeknya retina. Jika penanganan tepat, dapat dilakukan operasi katarak setelah 1-2 minggu kemudian.
PENUTUP
Metode operasi yang umum dipakai untuk katarak dewasa atau anak-anak adalah meninggalkan bagian posterior kapsul lensa sehingga dikenal sebagai ektraksi katarak ekstrakapsular. Penanaman lensa intraokular merupakan bagian dari prosedur ini. Insisi dibuat pada limbus atau kornea perifer, bagian superior atau temporal. Dibuat sebuah saluran pada kapsul anterior, dan nukleus serta korteks lensanya diangkat. Kemudian lensa intraokular ditempatkan pada :kantung kapsular” yang sudah kosong, disangga oleh kapsul posterior yang utuh. Pada ekstraksi katarak ekstrakapsular bentuk ekspresi nukleus, nukleus lensa dikeluarkan dalam keadaan utuh, tetapi prosedur ini memerulukan insisi yang relatif besar. Korteks lensa disingkirkan dengan penghisapan manual atau otomatis. Saat ini, Phacoemulsifikasi adalah tekhnik ekstraksi katarak
ekstrakapsular yang paling sering digunakan. Tekhnik ini menggukanan vibrator ultrasonic genggam untuk menghancurkan nukleus yang keras hingga substansi nukleus dan korteks dapat diaspirasi melalui suatu insisi berukuran sekitar 3mm. Ukuran insisi tersebut cukup untuk memasukkan lensa intraokular yang dapat dilipat (foldable intraocular lens). Jika digunakan lensa intraokular yang kaku, insisi perlu dilebarkan hingga kira-kira 5mm. Keuntungan-keuntungan yaang didapat dari tindakan bedah insisi kecil adalah kondisi intraoperasi lebih terkendali, menghindari penjahitan, perbaikan luka yang lebih cepat dengan derajat distorsi kornea yang lebih rendah, dan mengurangi peradangan intraokular pasca operasi- yang semua berakibat pada rehabilitasi penglihatan yang lebih singkat. Walaupun demikian, tekhnik
fakoemulsifikasi menimbulkan resiko yang lebih tinggi terjadinya pergeseran materi nukleus ke posterior melalui suatu robekan kapsul posterior, kejadian ini membtuhkan tindakan bedah
1. Riordan-Eva P, Whitcher J P. Vaughan & Asbury – Oftalmologi umum; alih bahasa: Brahm U Pendit. Edisi 17. Jakarta: EGC; 2009.
2. Kanski JJ. Bowling B. Clinical Ophtalmology a systemic approach. 7th edition. Elsevier Saunders. P.281-9.
3. Phacoemulsification With Intraocular Lens Implantation diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1844198-overview. 7 Juli 2013.
4. Phacoemulsification for cataracts. Diunduh dari
