Ceklist-Dokumen-PAB-OK.docx

(1)

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

N

O

MATERI

DOKUMEN

NILAI

KETERANGAN

ElemenPenilaian PAB 1.

1.

1. Pelayanan

Pelayanan anestesi

anestesi termasuk

termasuk sedasi

sedasi

moderat dan dalam) memenuhis

tandart di rumah sakit, nasional,

undang-undang dan peraturan yang

berlaku.

UU/Pedoman/Standar Nasional UU/Pedoman/Standar Nasional Kebijakan Pelayanan Anesthesi Kebijakan Pelayanan Anesthesi Pedoman Pelayanan Anesthesi Pedoman Pelayanan Anesthesi Panduan Pelayanan Anesthesi Panduan Pelayanan Anesthesi

2.

2. Pelayanan

Pelayanan anestesi

anestesi yang

yang adekuat,

adekuat,

regular dan nyaman (termasuk sedasi

moderat dan dalam), tersedia untuk

memenuhi kebutuhan pasien.

Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan pelayanan anesthesi Daftar jenis pelayanan anesthesi Daftar jenis pelayanan anesthesi Daftar tenaga kesehatan

Daftar tenaga kesehatan

Daftar inventaris OK sesuai dengan Daftar inventaris OK sesuai dengan standar nasional

standar nasional

Jadwal maintenance inventaris OK Jadwal maintenance inventaris OK

3.

3. Pelayanan

Pelayanan anestesi

anestesi (termasuk

(termasuk sedasi

sedasi

moderat dan dalam) tersedia untuk

keadaan darurat diluar jam kerja.

Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi SPO Operasi di luar jam kerja SPO Operasi di luar jam kerja Daftar nakes

Daftar nakes Jadwal

Jadwal jaga Sp.An jaga Sp.An dan perawatdan perawat anesthesi

anesthesi

4.

4. Sumber dari

Sumber dari luar rumah sakit

luar rumah sakit

diseleksi berdasarkan rekomendasi

direktur, suatu rekor / catatan kerja

yang

aksetabel,

serta

dapat

yang

aksetabel,

serta

dapat

memenuhi

undang-undang

serta

memenuhi

undang-undang

serta

peraturan yang berlaku.

SK Direktur SK Direktur

Surat rekomendasi instalasi Surat rekomendasi instalasi Sertifikat kompetensi Sertifikat kompetensi

Catatan kerja/surat keterangan dari Catatan kerja/surat keterangan dari tempat kerja atau organisasi

tempat kerja atau organisasi Bukti seleksi/orientasi karyawan Bukti seleksi/orientasi karyawan

ElemenPenilaian PAB 2.

1.

1. Pelayanan

Pelayanan anestesi

anestesi (termasuk

(termasuk sedasi

sedasi

moderat dan dalam) harus seragam

pada

pada seluruh

seluruh pelayanan

pelayanan di

di rumah

rumah

sakit (lihat PP.1 EP 1)

Kebijakan/Pedoman Pelayanan Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi anesthesi

Panduan pelayanan (anesthesi) yang Panduan pelayanan (anesthesi) yang seragam

seragam

SPO Pelayanan anesthesi yang SPO Pelayanan anesthesi yang seragam

seragam

2.

2. Pelayanan

Pelayanan anestesi

anestesi (termasuk

(termasuk sedasi

sedasi

moderat dan dalam) berada dibawah

kepemimpinan satu orang atau lebih

yang kompeten (lihat juga TKP 5)

Kebijakan Pelayanan anesthesi Kebijakan Pelayanan anesthesi Pedoman Organisasi IBS Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS

UTW Kepala IBS Sertifikat kompetensi Sertifikat kompetensi

SK Pengangkatan Kepala IBS SK Pengangkatan Kepala IBS

3.

3. Tanggung jawab

Tanggung

jawab yang

yang meliputi

meliputi

pengembangan,

pengembangan, implementasi

implementasi dan

dan

memelihara / menegakkan kebijakan

serta prosedur yang ditetapkan dan

dilaksanakan.

Pedoman Organisasi IBS Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS

UTW Kepala IBS Program kerja IBS Program kerja IBS

Bukti implementasi (notulen dan Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/SPO)

kebijakan/SPO)

Bukti kegiatan monitoring Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO

pelaksanaan kebijakan/SPO

4.

4. Tanggung jawab

Tanggung

jawab untuk

untuk memelihara

memelihara //

mempertahankan

program

mempertahankan

program

pengendalian

pengendalian mutu

mutu yang

yang ditetapkan

ditetapkan

dan dilaksanakan.

Pedoman Organisasi IBS Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS

UTW Kepala IBS

Program kerja (Mutu) IBS Program kerja (Mutu) IBS Laporan mutu IBS

(2)

5. Tanggung

jawab

dalam

merekomendasikan

sumber

luar

untuk pelayanan anestesi (termasuk

sedasi moderat dan dalam) yang

ditetapkan

dan

dilaksanakan

(lihatjuga TKP 3.3 EP 1)

Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS

Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat terkait penyusunan rekomendasi sumber luar)

Surat rekomendasi sumber luar

6. Tanggung jawab untuk memantau

dan menelaah seluruh pelayanan

anestesi (termasuk sedasi moderat

dan dalam) yang ditetapkan dan

dilaksanakan.

Program kerja IBS

Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat telaah, rapat rutin instalasi)

Laporan rutin IBS

Laporan audit medis dan penilaian kinerja (Komdis)

Elemenpenilaian PAB 3.

1. Kebijakan dan prosedur yang tepat,

menyebutkan sedikitnya elemen a)

sampai dengan f) tersebut diatas,

mengarahkan

pelayanan

pasien

untuk menjalani sedasi moderat dan

dalam (lihat juga AP.2 EP 3; PP1 EP

3; dan MPO 4 EP 1)

Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f)

SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f) SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f)

2. Petugas

yang

kompeten

yang

diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi

dalam pengembangan kebijakan dan

prosedur.

Program kerja IBS

Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/SPO)

Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO

3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan

rumah

sakit,

untuk

mengevaluasi risiko dan ketepatan

sedasi bagi pasien (lihatjuga AP 1.1

EP 1)

Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan asesmen pasien Pedoman asesmen pasien

Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi

Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)

4. Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi,

harus

memenuhi

kualifikasi

sekurang-kurangnya untuk elemen g)

sampai dengan k) tersebut dimaksud

dan tujuan.

Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi)

SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis

5. Seorang petugas yang kompeten

memonitor pasien selama sedasi dan

mencatat semua pemantauan.

Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi)

SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis

Panduan monitoring sedasi

SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas)

Bukti rekam medis (form monitoring sedasi)

(3)

6. Dibuat

dan

didokumentasikan

criteria

untuk

pemulihan

dan

discharge dari sedasi.

Panduan pulih sadar SPO kriteria pulih sadar Bukti rekam medis

7. Sedasi moderat moderat dan dalam

diberikan sesuai kebijakan rumah

sakit.

Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f)

SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f) SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f) Bukti rekam medis

Elemenpenilaian PAB 4.

1. Asesmen pra anestesi dikerjakan

pada setiap pasien (lihat juga AP 1.1

EP 1)

Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan asesmen pasien Pedoman pelayanan anesthesi

Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi (dewasa) SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan khusus)

Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)

2. Asesmen pra induksi dilaksanakan

untuk re-evaluasi pasien segera

sebelum induksi anestesi, sesaat

sebelum diberikan induksi anestesi.

Panduan asesmen pasien (pra-induksi)

SPO asesmen pra-induksi

Bukti rekam medis (form asesmen pra-induksi)

3. Kedua asesmen dikerjakan oleh

petugas

yang

kompeten

untuk

melakukannya.

Panduan pelayanan anesthesi (asesmen-persyaratan petugas)

Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis

4. Kedua asesmen di dokumentasikan

dalam rekam medis.

Bukti rekam medis (form asesmen sedasi dan form asesmen

pra-induksi)

Elemenpenilaian PAB 5

1. Pelayanan anestesi setiap pasien

direncanakan

Kebijakan pelayanan anesthesi Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi (terkait rencana pelayanan anesthesi)

Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi, disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)

2. Rencana tersebut didokumentasikan

Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi, disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)

Elemenpenilaian PAB 5.1

1. Pasien, keluarga dan pengambil

keputusan diberi pendidikan tentang

risiko, manfaat dan alternative

anestesi (lihat juga HPK 6.4 EP 2)

Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien dan keluarga Pedoman pemberian edukasi-informasi

Pedoman persetujuan tindakan kedokteran

Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi)

Panduan pemberian inform consent (anesthesi)

(4)

(anesthesi)

SPO pemberian inform consent (anesthesi)

Materi edukasi

Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan anesthesi)

2. Anestesiolog atau petugas lain yang

kompeten

memberikan

edukasi

tersebut.

SK penetapan petugas Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SPO... (petugas)

Elemenpenilaian PAB 5.2

1. Anestesi yang digunakan dituliskan

dalam rekam medis pasien (lihat

juga PP 2.1 EP 7, dan MKI 19.1 EP

4)

Kebijakan pelayanan anesthesi

Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat)

SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam rekam medis)

2. Teknik anestesi yang digunakan

dituliskan

dalam

rekam

medis

anestesi pasien.

Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik anesthesi)

SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam rekam medis)

3. Dokter spesialis anestesi dan atau

perawatan estesi dan asisten anestesi

dicatat direkam medis anestesi

pasien.

Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim anesthesi)

SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam rekam medis)

Elemenpenilaian PAB 5.3

1. Kebijakan dan prosedur mengatur

frekuensi

minimum

dan

tipe

monitoring selama tindakan anestesi

dan polanya seragam untuk pasien

yang serupa yang menerima tindakan

anestesi yang sama waktu pemberi

ananestesi (lihatjuga AP 2 EP 1-3)

Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring dengan pola yang seragam pada tindakan yang sama) SPO monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring) (ditulis dalam rekam medis)

Bukti rekam medis

2. Status fisiologis dimonitor secara

terus menerus selama pemberi

ananestesi, sesuai kebijakan dan

prosedur (lihat juga AP 2 EP 1 dan

2)

Panduan monitoring sedasi (status fisiologis)

SPO monitoring status fisiologis selama sedasi (ditulis dalam rekam medis)

Bukti rekam medis

3. Hasil monitor dituliskan kedalam

rekam medis anestesi pasien (lihat

juga MKI 19.1 EP 4)

Bukti rekam medis

Elemenpenilaian PAB 6.

1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan

selama periode pemulihan pasca

anestesi (lihat juga AP.2 EP 3)

Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan pulih sadar Panduan pulih sadar pasien

Panduan monitoring di ruang pulih sadar

SPO monitoring di ruang pulih sadar Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih sadar)

(5)

dimasukkan kedalam rekam medis

pasien, baik dicatat atau secara

elektronik (lihat juga MKI 19.1 EP

4)

(ditulis di rekam medis) Bukti rekam medis Lihat MKI 19.1

3. Pasien dipindahkan dari unit pasca

anestesi (atau monitoring pemulihan

dihentikan) sesuai dengan alternative

yang diuraikan dalam a) sampai

dengan c) maksud dan tujuan.

Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar)

Kriteria pulih sadar ( Aldrette score) SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar

SPO Aldrette score

Bukti rekam medis (form timbang terima, SBAR)

4. Waktu dimulai dan diakhirinya

pemulihan dicatat dalam rekam

medis pasien.

SPO monitoring (pencatatan waktu) Bukti rekam medis (penulisan waktu)

Elemenpenilaian PAB 7

1. Sebelum

pelaksanaan

tindakan,

dokter

yang

bertanggungjawab

mendokumentasikan

informasi

asesmen yang digunakan untuk

mengembangkan dan mendukung

tindakan invasive yang direncanakan

(lihat juga AP 1.5.1 EP 1; AP 5.3 EP

3 dan AP 6.4 EP 3)

Kebijakan pelayanan bedah Kebijakan asesmen pasien Pedoman pelayanan bedah Pedoman asesmen pasien

Panduan asesmen pra-bedah (asesmen informasi)

SPO asesmen pra-bedah

SPO asesmen informasi (pra-bedah) Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah)

2. Setiap

asuhan

bedah

pasien

direncanakan berdasarkan informasi

asesmen.

Panduan Asuhan Bedah

Panduan Asesmen pra-bedah (rencana tindakan)

SPO asesmen pra-bedah (rencana tindakan)

SPO Asuhan bedah (Medis dan Keperawatan)

Bukti rekam medis (Asesmen Pra- bedah, Laporan operasi, Asuhan

Keperawatan bedah, CPPT)

3. Sebelum

tindakan,

diagnosis

praoperatif dan rencana tindakan

didokumentasikan

dalam

rekam

medis pasien oleh dokter yang

bertanggungjawab (lihat juga AP

1.5.1 EP 1 dan MKI 19.1 EP 3)

Bukti rekam medis (form asessmen pra-bedah, CPPT, berisikan diagnosis pra operatif dan rencana tindakan)

Elemenpenilaian PAB 7.1

1. Pasien,

keluarga

dan

pembuat

keputusan diedukasi tentang risiko,

manfaat, komplikasi yang berpotensi

serta alternative yang berhubungan

dengan

prosedur

bedah

yang

direncanakan (lihat HPK 6.4 EP 1)

Manual KKI

Panduan pemberian edukasi-informasi (tindakan invasif)

Panduan pemberian inform consent (tindakan invasif)

(6)

(tindakan invasif)

SPO pemberian inform consent (tindakan invasif)

Materi edukasi

Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan tindakan

invasif)

2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk,

risiko dan manfaat dari, maupun

alternative

terhadap

darah

dan

produk darah yang digunakan.

Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi)

Panduan pemberian inform consent (produk darah)

SPO pemberian edukasi-informasi (produk darah)

SPO pemberian inform consent (produk darah)

SPO pemberian produk darah (masing2 produk darah)

Materi edukasi

Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan transfusi)

3. Dokter bedah atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi(lihat

HPK 6.1 EP 2)

Kebijakan/panduan edukasi-informasi (petugas yang berwenang) SPO pemberian edukasi-informasi (petugas yang berwenang)

SPO pemberian inform consent (petugas yang berwenang)

Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi (?)

Bukti rekam medis (kolom tanda tangan berisi DPJP)

Elemenpenilaian PAB 7.2

1. Laporan

tertulis

operasi

atau

ringkasan catatan operasi termasuk

sekurang-kurangnya ada a) sampai

dengan f) tersebut dari maksud dan

tujuan.

Kebijakan pelayanan bedah

Pedoman/Panduan (penulisan) rekam medis

Panduan laporan operasi SPO laporan operasi, SC

Bukti rekam medis (form laporan operasi, sesuai kriteria)

2. Laporan

tertulis

operasi,

atau

ringkasan catatan operasi dalam

rekam

medis

pasien,

tersedia

sebelum pasien meninggalkan lokasi

pemulihan pasca anestesi (lihat uga

PP 2.3 maksud dan tujuan)

SPO laporan operasi (pencatatan waktu, disertai kapan ditulis)

Bukti rekam medis (form laporan operasi, disertai catatan waktu)

Elemenpenilaian PAB 7.3

1. Status fisiologis pasien dimonitor

secara

terus

menerus

selama

pembedahan (lihat juga AP 2 EP 1)

Panduan monitoring selama pembedahan (status fisiologis)

(7)

rekam medis) Bukti rekam medis

2. Temuan dimasukkan dalam status

pasien (lihat juga AP 2 EP 1 dan

MKI 19.1 EP 4)

Bukti rekam medis (form monitoring pembedahan)

Elemenpenilaian PAB 7.4

1. Setiap asuhan pasca bedah yang

segera pada pasien direncanakan dan

termasuk

asuhan

medis,

keperawatan, dan yang lain yang

sesuai kebutuhan pasien.

Kebijakan pelayanan bedah

Panduan asuhan pasca bedah (medis) Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan)

SPO asuhan pasca bedah (medis) SPO asuhan pasca bedah (keperawatan)

SPO asuhan pasca bedah (gizi) SPO asuhan pasca bedah (farmasi) SPO asuhan pasca bedah (rehab medik)

Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, asuhan keperawatan pasca bedah, CPPT)

2. Rencana

pasca

bedah

didokumentasikan didalam rekam

medis pasien oleh ahli bedah yang

bertanggung

jawab

DPJP

atauverifikasi

oleh

DPJP

yang

bersangkutan

dengan

ikut

menandatangani

(co-

signature)

padarencana yang didokumentasikan

oleh seorang yang mewakili DPJP.

Panduan asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila diwakilkan)

SPO asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila diwakilkan)

Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, CPPT)

3. Rencana asuhan keperawatan pasa

bedah didokumentasikan pada rekam

medis pasien.

Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan)

SPO asuhan keperawatan pasca bedah (terkait penulisan di rekam

medis)

Bukti rekam medis (form asuhan keperawatan bedah)

4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan paca bedah oleh

pihak lain didokumentasikan dalam

rekam medis pasien.

Panduan asuhan pasca bedah (unit lain)

SPO asuhan pasca bedah, terkait penulisan di rekam medis (unit lain)

Bukti rekam medis (CPPT)

5. Rencana

pelayanan

didokumentasikan pada rekam medis

paien dalam 24 jam tindakan bedah.

Kebijakan pelayanan bedah Panduan asuhan pasca bedah

SPO-SPO di atas (disertakan kapan penulisan di rekam medis, <24 jam pasca tindakan bedah)

6. Rencana pelayanan dilaksanakan.

Contoh pada rekam medis pasien (yang telah lengkap)